熊佳麗，諶莉媚，涂昌

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué),江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江西 南昌 330006）

0 引言

痤瘡是皮膚科臨床常見疾病之一，該病主要表現(xiàn)為毛囊皮脂腺的炎癥反應(yīng)，皮損包括粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫、膿腫等，形態(tài)不一常合并存在。月經(jīng)前痤瘡是一種與女性月經(jīng)相關(guān)的痤瘡類型，定義是經(jīng)期前1 周左右，患者粉刺、丘疹增多或原有皮損癥狀加重，月經(jīng)過后皮膚癥狀緩解，如此反復(fù)，隨月經(jīng)呈周期循環(huán)出現(xiàn)，一般常伴有月經(jīng)不調(diào)現(xiàn)象，多發(fā)于育齡期女性[1]，該病也逐漸成為臨床上的一個關(guān)注熱點(diǎn)。諶莉媚主任中醫(yī)師從事中醫(yī)臨床、教學(xué)和科研工作30 余載，擅長治療痤瘡、濕疹、銀屑病、蕁麻疹等復(fù)發(fā)性皮膚疾病，尤其針對月經(jīng)前痤瘡，在先輩的理論基礎(chǔ)上配合臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行用藥，療效顯著，筆者跟隨諶莉媚導(dǎo)師學(xué)習(xí)期間，受益頗多?，F(xiàn)將諶教授運(yùn)用丹梔逍遙散治療月經(jīng)前痤瘡的臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)歸納，以供臨床參考。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

經(jīng)前痤瘡，中醫(yī)病名歸屬“粉刺”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“郁乃痤?！鄙甓吩锻饪茊⑿ぞ碇摺吩唬骸皨D女面生窠瘺作癢，名曰粉花瘡，乃肺受風(fēng)熱，或絞面感風(fēng)，致生粉刺，蓋受濕熱也?！标悓?shí)功的《外科正宗》中記載:“肺風(fēng)、粉刺、酒渣鼻三名同種……總皆血熱瘀滯不散?！苯?jīng)前痤瘡的發(fā)病規(guī)律與月經(jīng)密切相關(guān)，此外，其病因古代醫(yī)家認(rèn)為不外乎風(fēng)、熱、寒、痰、濕、瘀[2]。

1.1 肝腎不足，沖任失調(diào)

患者素體肝腎不足，陰液虧損，虛火循經(jīng)上炎，發(fā)為痤瘡。肝主藏血，腎主藏精，肝腎同源，另一方面，沖脈本于腎，源于肝，腎屬任脈之本, 肝腎精血虛耗，陰液不足，致使沖任失于滋養(yǎng)，不能正常發(fā)揮作用，月經(jīng)前陰血下聚沖任、胞宮，肝腎陰血不足更甚，陰陽不調(diào)使痤瘡發(fā)作或原有皮損加重[3]。

1.2 肝經(jīng)郁熱，化火傷陰

女子以肝為先天，經(jīng)前痤瘡在育齡期女性中多見，由于現(xiàn)代生活壓力加劇，女性情志易憂思，肝性喜條達(dá)而惡抑郁，月經(jīng)前人體陽熱之氣最盛[4]，更助肝郁化火，氣火旺盛，肝血失養(yǎng)，郁火熏蒸頭面而致經(jīng)前痤瘡的發(fā)生[5]。

1.3 氣滯血瘀，痰濕內(nèi)蘊(yùn)

肝主疏泄，肝郁致肝陽有余，肝失疏泄而致血瘀，氣機(jī)失暢而致氣滯，肝木亢乘脾土，脾運(yùn)化失調(diào)，痰濁內(nèi)生，影響臟腑功能，氣血津液不能正常輸布，女性月經(jīng)前期，情緒波動明顯，易煩躁焦慮，從而導(dǎo)致痤瘡癥狀在月經(jīng)前加重[6]。

對于經(jīng)前痤瘡的病因病機(jī)，諶莉媚主任認(rèn)為：本病多因月經(jīng)前期陰血下注，肝失濡養(yǎng)，肝經(jīng)郁火，阻礙脾胃運(yùn)化，中焦不能正常行升清降濁之功能，則郁火循肝經(jīng)上行至頭面，發(fā)為痤瘡，以經(jīng)前為甚。

2 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

2.1 雄激素水平升高或相對偏高

在月經(jīng)后期，體內(nèi)的黃體酮、雌激素（主要是雌二醇）分泌水平下降，機(jī)體抗炎作用減弱，于此相對，雄激素的水平則相對增高，行經(jīng)前精神易緊張焦躁，會促進(jìn)腎上腺分泌雄激素增多，皮脂腺功能亢進(jìn)，使過多的皮脂阻塞毛囊口，引發(fā)痤瘡[7]。

2.2 黃體酮自身免疫反應(yīng)

月經(jīng)后期是皮膚敏感性增強(qiáng)的階段，黃體酮及代謝產(chǎn)物會和人體發(fā)生自身免疫反應(yīng)，發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，使原有痤瘡加重或新發(fā)[8]。

2.3 月經(jīng)周期引起皮膚變化

月經(jīng)來潮前，患者基礎(chǔ)代謝率較前升高，皮膚的屏障保護(hù)作用下降，毛囊皮脂腺導(dǎo)管口變小，從而月經(jīng)前痤瘡出現(xiàn)反復(fù)或加重[9]。

3 治療主方

對于經(jīng)前痤瘡患者，諶莉媚主任中醫(yī)師以丹梔逍遙散為主方進(jìn)行辨證論治。丹梔逍遙散首載于明·薛己所著《內(nèi)科摘要》一書，該方在原方逍遙散的基礎(chǔ)上加入牡丹皮、梔子兩味中藥，組成包含柴胡、當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)、甘草、薄荷、生姜、牡丹皮、梔子[10]。具有疏肝解郁清熱，健脾養(yǎng)血和營之效用，主治肝郁化火，脾失健運(yùn)，營血虧虛之證。方中柴胡疏肝解郁，用以調(diào)暢肝氣。白芍歸肝脾經(jīng)，有養(yǎng)血柔肝的作用，不僅與肝體陰用陽的特性相通，還能舒暢全身氣機(jī)。當(dāng)歸補(bǔ)血行血，是血中氣藥，使補(bǔ)而不滯。茯苓、白術(shù)健脾燥濕，則脾運(yùn)化功能正常，痰濁不能積聚，氣血津液來源充足。甘草健脾補(bǔ)氣兼調(diào)和諸藥，薄荷清肝散熱，生姜溫中和胃。牡丹皮清熱涼血活血，去厥陰伏火，梔子為清三焦火熱要藥，清泄肝經(jīng)郁熱。全方合用，可達(dá)疏肝清熱、健脾養(yǎng)血之功，使肝脾功能協(xié)調(diào)正常，氣機(jī)升降有序。丹梔逍遙散治療主證是肝郁化火脾虛，諶莉媚主任認(rèn)為月經(jīng)前痤瘡患者多因肝郁導(dǎo)致脾胃虛弱，久之肝經(jīng)郁而化火，導(dǎo)致肝火亢而脾胃虛，痤瘡反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，治本之要在于疏肝健脾，則郁火得消，中焦運(yùn)化功能恢復(fù)，投以丹梔逍遙散靈活加減，效果彰著。

4 臨床病案

劉某，女，28 歲，教師。2019 年8 月20 日首診，患者因顏面部紅疹反復(fù)發(fā)作3 年余就診，自訴臉上紅疹微感灼熱癢痛，每于月經(jīng)前紅疹開始增多，月經(jīng)過后癥狀改善，伴有月經(jīng)量少、痛經(jīng)現(xiàn)象，平時易焦慮易激惹、煩躁易怒，偶失眠，納可，二便調(diào)，曾多次診治，療效不顯。診見：顏面部丘疹色紅，觸之有硬結(jié)，舌紅，苔黃厚膩，舌邊甚，脈弦滑。末次月經(jīng)為2019 年8 月3 日。西醫(yī)診斷：痤瘡。中醫(yī)診斷：粉刺，證型：肝郁化火、淤熱互結(jié)。治則：疏肝解郁瀉火、清熱活血散瘀。擬方用丹梔逍遙散加減：柴胡12g，牡丹皮10g，梔子10g，赤芍10g，野菊花10g，蟬蛻3g，茯苓10g，白術(shù)10g，當(dāng)歸10g，生地黃20g，丹參10g，夏枯草10g，甘草6g。共7 劑，每日1 劑，每劑水煎兩次，每煎取汁150mL，分早晚兩次飯后半小時溫服。囑咐患者醫(yī)治期間應(yīng)保持情志舒暢，不搔抓、擠壓患處，多食蔬菜水果，避免食辛辣刺激之物，不上彩妝。

2019 年8 月27 日二診，患者訴皮疹較前減少，未見新發(fā)，情志也舒緩不少，仍觸及硬結(jié)，納眠可，二便正常。舌淡紅，苔薄黃膩，脈弦滑。患者癥狀改善明顯，方藥對證，在上方基礎(chǔ)上減野菊花，加皂角刺20g 消腫散結(jié)，益母草20g 活血調(diào)經(jīng)，共14 劑，方藥服法如前。

2019 年9 月10 日三診，患者訴顏面部痤瘡大部分已消退，皮膚無硬結(jié)，無癢痛感，月經(jīng)量增多，痛經(jīng)癥狀也有所緩解，患處遺留少量色素沉著，納可，寐安，二便平。舌淡紅，苔薄黃，脈弦滑。上方丹參改為20g 活血消斑，余方藥同上，服用10劑以鞏固療效。電話隨訪未訴復(fù)發(fā)。

按語：肝為女子之本，患者為育齡期女性，職業(yè)為教師，精神壓力較大，平素急躁易怒，“氣有余便是火”，肝氣郁滯日久，便化火化熱上炎熏蒸顏面，形成痤瘡。女子屬陰，陰性主靜，氣血容易瘀滯，阻礙脾胃運(yùn)化，痰熱淤互結(jié)交織，見舌質(zhì)紅、苔黃厚膩，出現(xiàn)痤瘡顏色紅并伴硬結(jié)，月經(jīng)不調(diào)等癥狀，因月經(jīng)前期陰血相對不足，肝失濡養(yǎng)，郁滯加重，隨月經(jīng)周期痤瘡則反復(fù)發(fā)作、難以痊愈。諶莉媚主任從肝經(jīng)入手，認(rèn)為肝郁化火是病情關(guān)鍵，擬疏肝解郁瀉火為治療大法，主方用丹梔逍遙散。初診因火熱過重，白芍改為赤芍加強(qiáng)清熱散結(jié)作用；金銀花清熱解毒功效顯著，為療疔瘡之要藥，故加；去溫燥之品生姜；薄荷改為蟬蛻以強(qiáng)透疹之意；恐苦寒太過，加入生地黃以顧護(hù)陰液；對于患者硬結(jié)，加夏枯草散結(jié)消腫解毒，丹參活血化瘀。二診患者皮疹明顯減少，故減野菊花，訴硬結(jié)消退不顯，故加用皂角刺軟堅散結(jié)，同時顧及月經(jīng)將至，平時痛經(jīng)不適，加用益母草活血調(diào)經(jīng)。三診痤瘡消退后遺留些許色沉，丹參用量宜加重至20g 活血消斑，由于本病易復(fù)發(fā)，仍繼服10 劑以鞏固療效。

5 結(jié)語

經(jīng)前痤瘡是一種跟月經(jīng)有關(guān)的痤瘡，二者可相互影響，在臨床工作中，應(yīng)透過表象看疾病的本質(zhì)，隨癥加減，方能藥到病除。隨著現(xiàn)代競爭工作壓力的增加，女性普遍會出現(xiàn)肝郁化火這一病機(jī)，五臟六腑為一個整體，痤瘡、月經(jīng)失調(diào)只是一些方面，還會影響其他臟腑，形成別的疾病，但異病同治，病機(jī)相同，則可迎刃而解。丹梔逍遙散肝脾同調(diào)、標(biāo)本兼顧，對于月經(jīng)前痤瘡有非常好的療效，日常生活中也要注意情志的條達(dá)舒暢，未病先防，可避免經(jīng)前痤瘡反復(fù)發(fā)作。