朱文科，周中,2*，羅板鑫，王晨

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇 南京 210028)

0 引言

膝骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis）又稱為退行性膝關(guān)節(jié)炎、變形性膝關(guān)節(jié)炎，是骨科、疼痛科最常見的一種膝痛癥。近年來，隨著社會科學(xué)的進步，人口老齡化急劇加重，膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也逐漸上升。目前對于膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療成金字塔式階梯治療，在藥物保守基礎(chǔ)上、外科手術(shù)的介入甚至最后行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA），都是目前主流的一些治療手段。但是，對于疾病初期、或者不愿意接受手術(shù)的患者，中醫(yī)藥治療也有其一定優(yōu)勢，故醫(yī)者在辨證施治過程中，著重于風(fēng)藥的運用，往往能夠收益良多。

1 風(fēng)藥的概念與運用

風(fēng)藥原指一類具有祛風(fēng)邪的中藥，如荊芥、防風(fēng)、麻黃、羌活、獨活、白芷、柴胡等都具有祛風(fēng)解表之功效。風(fēng)藥在歷代醫(yī)籍中均有記載，《馮氏錦囊密錄》曰：“治風(fēng)通用，散濕亦易，消去身半以上風(fēng)邪，消去身半已下風(fēng)疾，收滯氣面頰...四體攣急，開腠理，托癰疽。”但目前臨床風(fēng)藥運用廣泛，對于復(fù)雜的風(fēng)寒風(fēng)熱、氣滯血瘀及肝腎氣血虧虛型的膝痹癥都有相對應(yīng)的散寒、清熱、活血化瘀、滋補肝腎、補氣養(yǎng)血等作用，故現(xiàn)代“風(fēng)藥”是廣義范圍內(nèi)的風(fēng)藥。隨著人們對疾病的認知不斷加深，風(fēng)藥已廣泛運用于消化系統(tǒng)（腸易激綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎）、血液系統(tǒng)（腎性水腫、血癥）、心血管系統(tǒng)（胸痹心痛、高血壓）、生殖系統(tǒng)（陽痿）等多個系統(tǒng)中，且療效顯著，故運用風(fēng)藥治療膝骨性關(guān)節(jié)炎之理論值得探析。

2 膝骨性關(guān)節(jié)炎（OA）簡述

中醫(yī)古籍中尚未記載OA 之病名，但根據(jù)其發(fā)病癥狀、體征，當屬中醫(yī)“痹癥”、“骨痹”等范疇。馬培之于《外科傳薪集》中記載：“肢節(jié)痛，《素問》謂之痹，《金匱》謂之歷節(jié)。因風(fēng)寒濕三氣集合而成。是歷節(jié)風(fēng)痛，四肢骨節(jié)腫脹，治宜疏散?！惫蕦τ诒园Y的治療離不開風(fēng)藥的佐助。古籍中“痹癥”范疇較廣，但究其病因，無非外感內(nèi)傷。感受外邪是其發(fā)病的外在條件，正虛不固則是其內(nèi)在基礎(chǔ)，邪氣痹阻于筋脈，致其氣血不通為其基本病機。根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會刊出的《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·膝痹?。ㄏス顷P(guān)節(jié)炎）》對其病癥分型，目前可分為五型：寒濕痹阻證、濕熱痹阻證、氣滯血瘀證、肝腎虧虛證、氣虛血弱證[1]。本文就風(fēng)藥治療OA 的機制作一探析，以求其對臨床相似病癥提供一定的參考。

3 風(fēng)藥在膝骨性關(guān)節(jié)炎中的運用

3.1 散寒止痛 蠲痹除濕

寒濕痹阻證患者多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的冷痛重著，多因感受風(fēng)寒濕邪，痹阻筋脈，病情甚者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)攣急不能屈伸。風(fēng)性“善行數(shù)變”，遇冷刺激或冷環(huán)境后，膝關(guān)節(jié)往往疼痛加重，且伴有不同程度的活動受限?！秲?nèi)經(jīng)》分寒氣勝者為寒痹，濕氣勝者為濕痹，兼寒濕者，一身盡痛，關(guān)節(jié)尤疼，凜凜惡寒，甚則足冷，頭痛脹痛，如裹如蒙，身重肢懈，胸膈痞滿，口淡不渴，小便不利，大便反快。風(fēng)藥善解表，運用蘇羌達表湯或荊防達表湯，使其微汗以解表，續(xù)之苓術(shù)二陳煎溫中化濕以利溺，終與香砂二陳湯溫運中陽以開胃。故運用風(fēng)藥早期能透表達邪，對于風(fēng)寒束表初期患者療效甚佳。左瑞庭[2]運用加味散膝湯治療寒濕痹阻型膝關(guān)節(jié)滑膜炎，方中重用黃芪補氣升陽，輔以防風(fēng)祛風(fēng)解表、散寒止痛，清風(fēng)藤祛風(fēng)除濕、解毒止痛，諸藥共用，共湊除濕利痹，利水消腫，舒經(jīng)活絡(luò)之效。故風(fēng)藥在此型膝痹中有祛風(fēng)勝濕、散寒止痛的作用，兼有升發(fā)陽氣、調(diào)理氣機之功，輔以祛風(fēng)寒藥物能夠有效加強其通陽散寒之功[3]，故治療寒濕痹阻證膝骨關(guān)節(jié)炎佐之風(fēng)藥獲益良多。

3.2 勝濕退熱 通絡(luò)止痛

濕熱為病，肢節(jié)煩痛，肩背沉重，胸膈不利，便身疼，下注于脛，腫痛不可忍。濕熱所致膝痹病一般起病急，發(fā)病快，且疼痛劇烈，常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛、屈伸不利。風(fēng)藥治療此類病證能夠有效祛風(fēng)勝濕、清熱解毒。其代表方劑“當歸拈痛湯”，被清代醫(yī)家張璐稱贊為“濕熱疼腫之圣方”，方中4 味風(fēng)藥：羌活、防風(fēng)、升麻和葛根，其對于濕熱證主要作用為除濕。風(fēng)藥性輕，開泄善行，淺則能達表皮，深則能入經(jīng)脈，確為祛濕之要藥[4]。風(fēng)藥多味辛，能夠辛燥暖脾，鼓舞脾陽，運化水濕，同時鼓舞腎氣，助腎化濕，使水濕得以蒸騰溫化，勝濕利水，祛除在表里之濕，即“諸風(fēng)藥，皆是風(fēng)能勝濕也”[3]。濕邪日久，化熱下注，升麻、葛根等藥歸經(jīng)于心經(jīng)、小腸經(jīng)，運用風(fēng)藥，引熱邪外出，奏其退熱之效，另外升麻、葛根等諸味藥皆兼具清熱解毒之效，對于熱毒引起的紅腫疼痛兼退熱之效。故臨床風(fēng)藥不僅局限于濕熱證膝痹，對于諸病濕熱證均可佐之風(fēng)藥。

3.3 活血化瘀 行氣止痛

肝氣郁結(jié)，氣機失調(diào)，則筋脈攣急，發(fā)為膝痹；或血淤日久，不痛則痛，膝關(guān)節(jié)往往表現(xiàn)為脹痛、刺痛且痛處固定。風(fēng)藥性輕，多具輕揚之性，或具芳香化濕之效。風(fēng)藥屬木，肝亦屬木；木曰曲直，木具有能屈能伸、生長、升發(fā)、 條達、舒暢的特性，加入風(fēng)藥可順氣解郁，調(diào)暢氣血，疏肝緩急，使筋脈通暢[5]，達到緩解止痛之效。王艷[6]通過對氣滯血瘀大鼠模型行治風(fēng)法、活血法及治風(fēng)活血法，得出結(jié)論：治風(fēng)法與活血法有協(xié)同作用，運用治風(fēng)法可明顯加強活血化瘀作用, 表明治風(fēng)活血法有其科學(xué)內(nèi)涵，值得臨床探析。胡志鵬等[7]基于中醫(yī)整體觀與恒動觀，探討風(fēng)藥治療血瘀證基本機理：外感六淫致瘀者,風(fēng)藥散邪化瘀;肝脾致瘀者,風(fēng)藥調(diào)和肝脾，消瘀止痛；另外，風(fēng)藥既可直接活血，亦可輔助活血，對于血瘀日久，淤邪入絡(luò)者，風(fēng)藥亦可通絡(luò)祛瘀止痛。運用風(fēng)藥活血化瘀，使人體氣血周流不滯，對于氣滯血瘀型膝骨關(guān)節(jié)炎療效甚佳，故值得臨床運用。

3.4 滋補肝腎 搜風(fēng)通絡(luò)

肝主筋，腎主骨，肝腎既虛，則筋骨俱弱，發(fā)為膝痹。對于肝腎虧虛型膝痹證，歷代醫(yī)家對其發(fā)病機理說法不一，《諸病源候論》中記載：“肝主筋而藏血，腎主骨而生髓，虛勞耗損，故傷筋骨”。《張氏醫(yī)通》曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂俯，筋將憊矣。故膝痛無有不因肝腎虛者，虛者風(fēng)寒濕氣襲之”[8]。故肝腎虧虛、邪氣乘虛而入也為該病的主要病機，對于此證運用風(fēng)藥以達搜風(fēng)外出，通經(jīng)活絡(luò)之效。風(fēng)藥亦可分為祛風(fēng)藥、搜風(fēng)藥。病癥輕者可選用細辛、獨活、川芎等藥，對于病癥較重者可選用制附子、烏頭，甚者可加用一些蟲類藥：地龍、蜈蚣、全蝎、蘄蛇、白花蛇等。蟲類藥在入里搜風(fēng)時亦有通經(jīng)絡(luò)之功，能夠入筋骨之間而將風(fēng)邪向外祛除[9]。肝腎虧虛，易引動內(nèi)風(fēng)，內(nèi)風(fēng)的病理屬性當分虛、實兩端，屬虛者為陰虛血少，筋脈失養(yǎng)，或水不涵木，以致虛風(fēng)內(nèi)動；屬實者多為肝陽化風(fēng)、熱極生風(fēng)。但虛實多夾雜，因陽亢與陰虛可以互為因果，引動內(nèi)風(fēng)。膝痛日久，病程遷延，反復(fù)發(fā)作，久病入絡(luò)，引致“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”，故運用風(fēng)藥治療肝腎虧虛證膝痹證多有桴鼓之效。

3.5 補氣養(yǎng)血 健脾益腎

痹病日久，痹邪深伏，筋脈失于濡養(yǎng)，臟腑不榮，致氣血虧虛。臨床除膝關(guān)節(jié)癥狀以外，兼見頭暈?zāi)垦＃募職舛?，面色少華等。有研究表明，風(fēng)藥可通過調(diào)理肺氣之宣發(fā)肅降和肝氣之疏泄而暢達全身氣機流通, 發(fā)揮氣行則血行之效[10]，即“氣行則血行，血行風(fēng)自滅”。氣為血之帥，血為氣之母。氣能行生血、行血、攝血，血能載氣，脾胃為氣血津液生化之源。脾喜燥惡濕，風(fēng)藥性輕，能夠辛散宣通，行津布液。故對于早期氣血虛弱引起的乏力能夠活血行氣，后期引起的陰虛諸癥能滋陰潤燥。另外，對于氣血虛弱證膝痹患者運用補血藥的同時，稍合走竄通行之風(fēng)藥，導(dǎo)引氣血流通，免除呆補之弊，往往能有效加強其補血作用[11]。楊思進[12]教授利用風(fēng)藥之輕揚之性及芳香之氣，宣暢氣機，氣血同治。即謂之“善治血者，不治有形之血，而求之無形之氣?！?/p>

4 總結(jié)與展望

風(fēng)藥在臨床運用廣泛，目前治療膝痹癥風(fēng)藥主要有“散寒止痛、勝濕退熱、活血化瘀、滋補肝腎、養(yǎng)氣活血”等作用，主要代表方藥為：防風(fēng)、黃芪、升麻、葛根、細辛、地龍、蘄蛇、川芎等。對于不同證型的膝痹患者選用合適的風(fēng)藥，臨床往往獲益良多。另外，多數(shù)風(fēng)藥藥理學(xué)研究[13]也被證實具有抗炎鎮(zhèn)痛、抗過敏、解痙、增強免疫、抗氧化、保肝、抗腫瘤、降壓降脂等作用。因此，臨床上靈活運用風(fēng)藥可為中醫(yī)藥治療膝骨性關(guān)節(jié)炎提供新思路與新方法。