周小靜，申劍，武權(quán)生

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000）

0 引言

黃芪桂枝五物湯源自于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，原文為:“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”[1]。其藥物組成為：黃芪、芍藥、桂枝、生姜、大棗。功效為：振奮陽氣，溫通經(jīng)脈，調(diào)暢營衛(wèi)。該方走陽分通陽益氣，走營分和營行痹，補(bǔ)正氣又驅(qū)風(fēng)邪，作用五臟同時(shí)走經(jīng)脈、肌肉、肢節(jié)，通陽氣又養(yǎng)陰血。現(xiàn)代臨床以本方為主方進(jìn)行加減變化應(yīng)用于治療痹癥、產(chǎn)后身痛、胸痹、絕經(jīng)前后諸證等多種疾病，臨床療效顯著?，F(xiàn)舉4 例病例，如下。

1 病案

1.1 痹證

患者羅某，男，65 歲，工人。于2018 年10 月11 日初診。自訴頸肩部麻木疼痛，僵硬，時(shí)輕時(shí)重，并伴有活動(dòng)受限3 月余。勞累及氣候變化后上述癥狀進(jìn)一步加重。患者形體消瘦，平素易疲勞，飲食欠佳，面色少華，大便溏薄，小便正常，舌淡苔白，脈沉弱無力。

診斷:痹癥。證型：氣血虛弱，復(fù)感風(fēng)濕寒邪，筋脈肌肉失于濡養(yǎng)，氣血不通，不通則痛。治以益氣養(yǎng)血，通痹止痛。給予黃芪桂枝五物湯加減使用。處方：黃芪30g，桂枝9g，葛根15g，羌活12g，白芍15g，生姜9 片，大棗6 枚，當(dāng)歸20g，焦神曲15g，焦山楂15g，熟地黃30g。9 劑，一日一劑。藥盡9 劑，疼痛癥狀明顯緩解，納食可。患者仍訴有頸項(xiàng)部僵硬、活動(dòng)受限。上方去焦山楂、焦神曲加川芎9g，蘇木10g，路路通6g，繼服9 劑，癥狀消失，囑其適當(dāng)休息，避風(fēng)寒，調(diào)飲食,以善其后。隨訪2 月，未出現(xiàn)不適癥狀。

按語：本案屬于祖國醫(yī)學(xué)痹證的范疇之內(nèi)。痹證一詞最早可追溯至我國最早的中醫(yī)古籍《皇帝內(nèi)經(jīng)》，在《素問·痹證》中有“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”[2]。此病例因患者脾胃受納功能減弱，氣血生化乏源，筋脈失養(yǎng)所致。方中黃芪甘溫益氣，桂枝溫通筋脈，白芍養(yǎng)血通痹，生姜與大棗合用調(diào)補(bǔ)脾胃，益氣和營。葛根疏通經(jīng)絡(luò)，當(dāng)歸養(yǎng)血益氣，熟地黃養(yǎng)血滋陰，焦山楂、焦神曲二者合用消食和胃，以健氣血生化之源。諸藥合用，脾胃健運(yùn)，氣血充足，筋脈得以濡養(yǎng)。全方共奏益氣和血通絡(luò)之效，此即“氣血流暢，痛痹自已“之意。標(biāo)本兼治,恰中病機(jī),故療效顯著。

1.2 產(chǎn)后身痛

患者張某，女，32 歲，2018 年10 月剖宮產(chǎn)1 男嬰。于2018 年10 月16 日初診。因產(chǎn)后失于調(diào)攝，于產(chǎn)后2 周始，不慎感受風(fēng)寒之邪后出現(xiàn)畏寒，汗出、肢疲乏力，身痛，右上肢及雙膝關(guān)節(jié)脹困不適，麻木，足跟刺痛，勞累及受涼后上述癥狀加重，休息后稍有緩解。睡眠欠佳，大小便正常，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。

診斷：產(chǎn)后身痛，證型：血虛無以濡養(yǎng)筋脈，不榮則痛。治以養(yǎng)血益氣，通絡(luò)止痛兼以去邪，方用黃芪桂枝五物湯加減。黃芪30g，白芍15g，生姜9 片，炒白術(shù)20g，大棗6 枚，丹參15g，秦艽9g，熟地黃20g，煅牡蠣（先煎）30g，赤芍15g，炙甘草9g，雞血藤20g，當(dāng)歸15g，桂枝12g。12 劑，一日一劑。12劑完，患者右上肢及膝關(guān)節(jié)脹困不適，麻木癥狀較前明顯緩解，精神可，仍訴有足跟痛、出汗、睡眠欠佳。在原方基礎(chǔ)上去秦艽，加浮小麥12g，酸棗仁、牛膝各15g。繼服9 劑，患者上述癥狀消失。囑其避風(fēng)寒，暢情志，清淡飲食，以善其后。隨訪3 月，未出現(xiàn)不適癥狀。

按語：本病屬于產(chǎn)后身痛，《金匱要略》論其病因?yàn)椤靶庐a(chǎn)血虛，多汗出，喜中風(fēng)”。其主要病機(jī)為產(chǎn)后百脈空虛，氣血不足，即產(chǎn)后病“亡血傷津，瘀血內(nèi)阻，多虛多瘀”的前提，治療亦本著“勿拘于產(chǎn)后，亦勿忘于產(chǎn)后”的原則，結(jié)合病情的辯證論治，“產(chǎn)后多虛多瘀”，治以大補(bǔ)氣血為主并佐以活血化瘀，適當(dāng)給予少量祛風(fēng)止痛的藥物[3]。此案因患者新產(chǎn)后，氣血空虛，感受外邪所致。方中黃芪益氣固表，桂枝、白芍二者合用溫通經(jīng)脈，調(diào)和營衛(wèi)，赤芍活血化瘀，熟地黃養(yǎng)血滋陰，雞血藤活血養(yǎng)血，當(dāng)歸養(yǎng)血益氣，丹參活血調(diào)經(jīng)，秦艽祛風(fēng)濕通經(jīng)絡(luò)，煅牡蠣重鎮(zhèn)安神，生姜、大棗、炙干草和營衛(wèi)，調(diào)和諸藥，緩解諸藥毒性。全方共奏補(bǔ)益氣血，通絡(luò)止痛。此及《沈氏女科輯要箋正》中所說治療當(dāng)以：“養(yǎng)血為主，稍參宣絡(luò)，不可峻投風(fēng)藥”[4]。

1.3 胸痹

患者席某，女，45 歲，2018 年11 月22 日初診?；颊哂? 月前因與家屬爭吵后突然出現(xiàn)心前區(qū)憋悶疼痛，疼痛劇烈，其疼痛向左手小指部位放射。遂于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診。心電圖檢查提示：心肌缺血，經(jīng)相關(guān)檢查診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。住院治療半月余后，上述癥狀緩解后遂于出院。近3 天前患者又覺心前區(qū)憋悶疼痛，勞累后癥狀進(jìn)一步加重，自服相關(guān)藥物后上述癥狀未見明顯緩解，遂就診于我院。入院癥見：患者胸部憋悶疼痛，面色蒼白，全身乏力，精神疲倦，畏寒肢冷，舌質(zhì)紫暗有瘀斑，大便正常，小便清長，苔薄白，脈弦細(xì)澀。

診斷：胸痹。證型：陽氣虛衰，心陽不振，血行不利，心脈痹阻所致。治法：溫補(bǔ)陽氣，振奮心陽。處方：黃芪桂枝五物湯加減變化。黃芪30g，桂枝15g，白芍15g，生姜9g，甘草6g，大棗6 枚，熟附子（先煎，久煎）15g，肉桂6g，熟地黃20g，川芎6g。9 劑，1 日1 劑水煎服。并囑其避風(fēng)寒、調(diào)情志、適勞逸。9 日后復(fù)診，患者心前區(qū)憋悶疼痛及畏寒肢冷癥狀較前明顯緩解，仍自覺疲乏無力。在原方基礎(chǔ)上去熟附子，肉桂，加黃芪30g，茯苓15g，炒白術(shù)20g。繼服9 劑。并囑其避風(fēng)寒、調(diào)情志、適勞逸。隨訪2 月，患者未出現(xiàn)上述不適癥狀。

按語：本病為祖國醫(yī)學(xué)之胸痹，其臨床表現(xiàn)最早見于《內(nèi)經(jīng)》，漢代張仲景《金匱要略》正式提出胸痹的病名，并把病因病機(jī)歸納為”陽微陰弦“即胸陽不振，陰寒凝結(jié)，認(rèn)為乃本虛標(biāo)實(shí)之證[5]。本案患者屬于中年女性，因其陽氣虛衰，胸陽不振，氣機(jī)痹阻，血行瘀滯所致。方中黃芪、桂枝合用養(yǎng)血益氣和營，生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)，四藥合用共奏通陽行痹之功。熟附子溫陽通痹，川芎活血行氣止痛，肉桂補(bǔ)火助陽，溫通經(jīng)脈，熟地黃養(yǎng)血滋陰。全方共奏溫補(bǔ)心陽，振奮陽氣之效。

1.4 絕經(jīng)前后諸證

患者席某，女，50 歲，2019 年5 月15 日初診，患者腰腹部冷痛2 年余?；颊咴陆?jīng)周期紊亂1 年余，1 年前無明顯誘因患者出現(xiàn)腹部冷痛伴有腰骶及會(huì)陰部的墜脹疼痛，時(shí)發(fā)面部烘熱，煩躁，頭暈耳鳴，夜間睡眠差，入睡困難，睡后易醒，多夢。入院癥見:患者腹部冷痛伴有腰骶及會(huì)陰部的墜脹疼痛，頭暈耳鳴，疲乏無力，煩躁易怒，夜間睡眠差，大小便正常。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉細(xì)而弦。

診斷：絕經(jīng)前后諸證，證屬絕經(jīng)前后，肝腎虧虛伴有腎陽不足，營衛(wèi)失調(diào)所致。治以：滋補(bǔ)肝腎，佐以補(bǔ)益腎陽。方藥用黃芪桂枝五物湯與二仙湯、二至丸加減。具體處方：黃芪30g，白芍12g，桂枝9g，當(dāng)歸20g，炙甘草10g，淫羊藿15g，大棗9 枚，黃柏15g，知母15g，茯神20g，煅龍骨(久煎)30g，煅牡蠣（久煎）30g，酸棗仁15g，仙茅15g。9 劑，一日一劑，水煎服。9 日后患者復(fù)診?；颊吒共坷渫窗Y狀較前明顯緩解，疲乏癥狀明顯減輕?；颊呷愿衅剿匾谉┰辏噘|(zhì)暗淡，苔薄黃，脈沉細(xì)而弦。原方基礎(chǔ)上加浮小麥20g，柴胡12g。9 劑，一日一劑，水煎服。并囑其適勞逸、暢情志。隨訪1 月，患者自訴未出現(xiàn)上述不適癥狀。

按語：古代醫(yī)籍對(duì)本病癥狀描述可散見于“臟燥”，“百合病”，“老年血崩”等[5]。正如《金匱要略·婦人雜病脈證并治》指出：“婦人臟燥，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠身”[4]。本例患者50 歲，屬于中老年女性，已處于更年期階段，肝腎虧虛，伴有腎陽不足，營衛(wèi)失和使然。治以補(bǔ)益肝腎，調(diào)和營衛(wèi)。方中黃芪益氣溫陽，桂枝溫經(jīng)通絡(luò)，助陽行氣，龍骨、牡蠣攝陰補(bǔ)陽、安神固澀，白芍養(yǎng)血柔肝止痛，仙茅、淫羊藿合用補(bǔ)益腎陽，黃柏與知母滋補(bǔ)腎陰兼以清熱，茯神與酸棗仁合用養(yǎng)血安神，炙甘草與大棗合用調(diào)和營衛(wèi)。全方共奏滋補(bǔ)肝腎，佐以補(bǔ)益腎陽。

2 討論

黃芪桂枝五物湯，由5 味藥組成。該方方藥精簡，但隨其病癥加減后可治療臨床上多種常見病，其效果顯著。本文所論述治療的痹癥、產(chǎn)后身痛、胸痹、絕經(jīng)前后諸癥四病時(shí)，均以黃芪桂枝五物湯為原方進(jìn)行加減治療，臨床療效可觀。綜上所述，臨床上若經(jīng)過中醫(yī)四診辨證分析后，主因患者的營衛(wèi)不合，臟腑經(jīng)絡(luò)失調(diào)，氣痹血痹所致的一系列病理變化所致疾病，均可使用該方進(jìn)行加減治療。只要臨床上辨證準(zhǔn)確，利用黃芪桂枝五物湯進(jìn)行適當(dāng)?shù)募訙p，便可獲得較好的臨床療效[6]。這足以體現(xiàn)了中醫(yī)“異病同治”的思想。由此可見，在臨床工作中不僅要審病求因，辨證分析，更要善于總結(jié)，結(jié)合患者的特異性，以求辨證準(zhǔn)確，而且在用藥配伍方面更要心細(xì)膽大，靈活掌握，有利于提高臨床療效。

黃芪桂枝五物湯加減應(yīng)用在臨床上療效雖然可觀，但其劑型及制作方法較繁瑣，臨床應(yīng)用較為少見。我們應(yīng)該結(jié)合現(xiàn)代科技的發(fā)展，通過改善藥物的劑型、貯存方法等，研制出便于制作、攜帶以及服用的劑型，以使這個(gè)古代經(jīng)典方劑在臨床上發(fā)揮更大的作用[6]。