徐曉鳳

（廣東省心血管病研究所 廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣東 廣州510080）

0 引言

澳大利亞利物浦醫(yī)院是新南威爾士州最大的醫(yī)院和三級(jí)轉(zhuǎn)診中心。這家醫(yī)院位于澳大利亞經(jīng)濟(jì)增長最快的地區(qū)之一，預(yù)計(jì)到2030 年，將有128 多萬人居住在悉尼西南部。利物浦醫(yī)院是集科研、教學(xué)和臨床為一體的大型綜合性公立醫(yī)院，擁有877 張床位，23 個(gè)手術(shù)間和60 張重癥監(jiān)護(hù)床位，僅2013 - 2014 年，急診科就有76,811 人入院，非住院病人有1,033,584人。隨著心臟病患者歷年的增多，利物浦醫(yī)院成為悉尼西南部心臟病治療的主要收治點(diǎn)。

利物浦醫(yī)院的心臟中心分別有心臟(ClincPre-admission)、冠狀動(dòng)脈護(hù)理科(3C)、心導(dǎo)管實(shí)驗(yàn)室(3F)、心臟診斷科(3F)、心臟病學(xué)/ 心胸病房(3D/3E)。2020 年1 月至2020 年4 月我有幸前往澳大利亞西南醫(yī)療局利物浦醫(yī)院心臟中心觀摩學(xué)習(xí)，先后參觀學(xué)習(xí)了心臟中心的全部科室。訪問了各科室的護(hù)理管理者、臨床護(hù)理專家、物理、作業(yè)治療師和社會(huì)工作者，從中學(xué)到了很多先進(jìn)的護(hù)理管理理念和術(shù)后康復(fù)理念，也全方位地感受到了澳大利亞醫(yī)務(wù)人員分工細(xì)致的魅力所在，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)給我留下了深刻的印象?，F(xiàn)將護(hù)理見聞及學(xué)習(xí)體會(huì)總結(jié)如下。

1 優(yōu)化的術(shù)前管理流程

病人術(shù)前會(huì)先來到預(yù)住院門診（ClincPre-admission），這里的心臟臨床護(hù)理顧問（Clinical NursingConsultant）會(huì)為病人做詳細(xì)的術(shù)前宣教，并發(fā)放相關(guān)手術(shù)的宣教手冊(cè)，內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)過程、術(shù)后流程與相關(guān)并發(fā)癥等，讓病人對(duì)即將做的手術(shù)有一個(gè)詳細(xì)的理解，并介紹手術(shù)當(dāng)天的過程與解答患者與家屬的疑問，緩解病人的緊張情緒。與此同時(shí)對(duì)其進(jìn)行快速康復(fù)計(jì)劃的宣教，讓病人與家屬清楚的知道術(shù)后每天的進(jìn)程；物理治療師也會(huì)在術(shù)前門診給予患者相關(guān)的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，如深呼吸訓(xùn)練、有效咳嗽等，并教會(huì)病人術(shù)后如何站起和行走，讓病人對(duì)術(shù)后康復(fù)有一定的了解。病人術(shù)前等待時(shí)期是在家里等待，不需要在病房等待，如果在家里出現(xiàn)病情變化，就及時(shí)撥打急救電話。

2 術(shù)后臨床路徑詳細(xì)可行，同質(zhì)醫(yī)療模式與跨學(xué)科的團(tuán)隊(duì)合作

2.1 在心臟科，每種手術(shù)術(shù)后都有它專屬的臨床路徑

臨床護(hù)理路徑用工作流程圖的方式, 明確規(guī)定什么時(shí)間做什么, 減少了護(hù)理工作中的隨意性和盲目性[1]。每日的路徑由11 部分組成，分別為：評(píng)估與觀察（Assessment/Observations）、日 常 活 動(dòng)（Activities of Daily Living）、營 養(yǎng) 補(bǔ) 液（Nutrition/Hydration）、出 量（Elimination）、傷 口 與 管 道 護(hù) 理（Wound Care/Drains）、藥 物 治 療（Medications）、疼 痛 管 理（Pain Management）、患者宣教（Patient Education）、特殊治療（Special Requirements）、會(huì)診與轉(zhuǎn)診（Consultations/Referrals）與出院計(jì)劃（Discharge Planning）。內(nèi)容非常詳細(xì)，安排緊湊，大大縮短了病人的住院時(shí)間，也能讓病人受益于全方面的護(hù)理服務(wù)。

2.2 各級(jí)醫(yī)務(wù)人員職責(zé)分明，分工合作

除了醫(yī)生、護(hù)士以外，還有其他相互協(xié)作的跨學(xué)科的衛(wèi)生專業(yè)人員為病人服務(wù)。①臨床護(hù)理顧問/ 專家（Clinical nurse consultants CNC/ Clinical Nurse Specialists CNS）負(fù) 責(zé)五大方面內(nèi)容，包括：臨床服務(wù)與咨詢、臨床領(lǐng)導(dǎo)能力、臨床研究、教學(xué)、臨床服務(wù)計(jì)劃與管理。擔(dān)任臨床護(hù)理顧問/專家者通常擁有研究生證書級(jí)別的專業(yè)資格，代表心臟護(hù)理專業(yè)的各個(gè)部門/地區(qū)，為地區(qū)和地方心臟護(hù)理問題提供咨詢服務(wù)。同時(shí)在臨床上出診術(shù)前門診，為病人和家屬解答相關(guān)專業(yè)知識(shí)；②物理治療師（physiotherapist PT）負(fù)責(zé)呼吸功能評(píng)估、肌肉骨骼評(píng)估、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練，對(duì)病人講解助行儀器使用的方法和對(duì)其訓(xùn)練以及如何上下樓梯，術(shù)前術(shù)后都會(huì)對(duì)病人進(jìn)行呼吸、行走鍛煉的干預(yù)，確保病人能及時(shí)恢復(fù)自主功能；③作業(yè)治療師（occupational therapist OT）負(fù)責(zé)日常生活能力再培訓(xùn)、認(rèn)知/知覺功能培訓(xùn)、創(chuàng)傷后評(píng)估等，幫助其恢復(fù)自理能力，早日回歸社會(huì)；④言語治療師（speech therapist ST）為各種原因引起的吞咽、語言、構(gòu)音功能障礙病人進(jìn)行言語康復(fù)訓(xùn)練，能讓病人盡快恢復(fù)自我進(jìn)食；⑤社會(huì)工作者（Socialworker）負(fù)責(zé)病人的心理工作，專業(yè)為心理學(xué)，主要幫助聯(lián)系病人家屬或者療養(yǎng)院，協(xié)助解決出院后的各種困難，保證其順利出院；⑥營養(yǎng)師（nutritionist）術(shù)前術(shù)后對(duì)病人進(jìn)行營養(yǎng)狀況和飲食評(píng)估，監(jiān)測熱量和液體攝入以及提供營養(yǎng)支持的健康教育；⑦重建治療師（Diversional Therapist）負(fù)責(zé)提供、協(xié)助及協(xié)調(diào)康樂活動(dòng)。這些活動(dòng)旨在支持、挑戰(zhàn)和改善個(gè)人的心理、精神、社會(huì)、情感和身體健康，并提高他們的生活質(zhì)量；⑧藥劑師（pharmacist）為病人提供藥物信息咨詢、分發(fā)及配置靜脈與口服藥品、監(jiān)測藥物不良反應(yīng)、督查藥物使用、保證病人用藥安全等。

跨學(xué)科的團(tuán)隊(duì)合作能使術(shù)后康復(fù)工作細(xì)致化、專業(yè)化、科學(xué)化，也為心臟術(shù)后患者提供全方面的術(shù)后康復(fù)服務(wù)。

3 先進(jìn)的工作方法，保障患者的安全

3.1 使用eMDES 系統(tǒng)，保證用藥安全

在西南醫(yī)療局利物浦醫(yī)院心臟科，發(fā)藥系統(tǒng)引入eMDES系統(tǒng)，eMEDS 對(duì)于患者的最大好處是通過減少住院期間的用藥錯(cuò)誤和不良藥物事件來提高患者安全性。從新南威爾士州eMEDS 實(shí)施中獲得的澳大利亞研究表明，通過引入有助于管理藥物處方，配藥和管理的電子系統(tǒng)，可以將錯(cuò)誤減少55%以上[2]。對(duì)于護(hù)士而言，由于使用可操作性強(qiáng)，因此可以更安全地管理藥物。病人所用藥物都由藥劑師送至病房，與護(hù)士核對(duì)后放置到需要輸入密碼才能打開且會(huì)自動(dòng)上鎖的移動(dòng)護(hù)理車中，護(hù)士每次取藥時(shí)要輸入密碼才能取藥，每輛移動(dòng)護(hù)理車后面均配有水杯和藥杯，護(hù)士親視病人服藥到口，等病人服下所有藥物后方能離開，對(duì)于不能配合服藥的病人，服藥后囑其張口檢查。

3.2 防跌倒護(hù)理措施

心臟病患者常會(huì)出現(xiàn)下肢水腫情況和對(duì)于有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的病人術(shù)后都發(fā)放帶有防滑紋、高防滑系數(shù)的防滑襪，有利于患者防跌倒的同時(shí)也有利于患者早日下床活動(dòng)，促進(jìn)康復(fù)；跌倒高?；颊叽采吓鋫潆x床報(bào)警器（bed alarm）來進(jìn)行實(shí)時(shí)離床預(yù)警，當(dāng)心臟術(shù)后病人離開床時(shí)，放置在責(zé)任護(hù)士身上的警報(bào)器會(huì)一直發(fā)出報(bào)警，直至責(zé)任護(hù)士去到病房，及時(shí)制止病人單獨(dú)活動(dòng)的行為才能解除警報(bào)；病人如果要去洗手間或離開床活動(dòng)的話，責(zé)任護(hù)士是必須陪同的；當(dāng)?shù)垢呶Ｐ呐K術(shù)后病人在做康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，同時(shí)會(huì)有兩位康復(fù)師，一位康復(fù)師會(huì)推著帶有輪子凳子緊跟病人，一旦病人在行走的過程中出現(xiàn)身體不適或有跌倒危險(xiǎn)的話，可以及時(shí)坐到凳子上。當(dāng)患者一出現(xiàn)跌倒時(shí)，護(hù)士會(huì)對(duì)照A 氣道(Airway)、B 呼吸(Breathing)、C 循環(huán)(Circulation)、D 活動(dòng)能力(Disability)、E 皮膚外露(Exposure)、F 液體(Fluids)、G 血糖(Glucose) 護(hù)理流程對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估與護(hù)理，并立即填寫跌倒報(bào)告表上報(bào)護(hù)理管理部門，每個(gè)月護(hù)理管理部門會(huì)進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，由各個(gè)病房各自打印出本科室出現(xiàn)跌倒的例數(shù)，并召開討論分析會(huì)，找出原因并制定措施。同時(shí)會(huì)將每個(gè)月的跌倒例數(shù)和未完成跌倒評(píng)估的例數(shù)統(tǒng)計(jì)張貼在公告欄上，目的在于能讓管理者發(fā)現(xiàn)管理上的缺陷和漏洞，并想辦法解決問題，同時(shí)也能讓護(hù)士積極參與科室管理與醫(yī)療安全，從而保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。

4 系統(tǒng)的心臟動(dòng)態(tài)服務(wù)，使整體服務(wù)更寬更廣

心臟動(dòng)態(tài)服務(wù)（Cardiac Ambulatory Services）此項(xiàng)目主要包括兩大方面：①心臟康復(fù)（Cardiac Rehabilitation）；②心衰項(xiàng)目（Heart Failure）。主要為那些因心臟病接受藥物治療或手術(shù)治療而出院的患者設(shè)計(jì)的，會(huì)為病人提供適合個(gè)人的綜合評(píng)估，設(shè)定體育活動(dòng)和家庭鍛煉計(jì)劃，為患者提供健康生活方式的知識(shí)，降低患者患心臟病的風(fēng)險(xiǎn)。全院術(shù)后出院患者信息可以由信息中心（messagecentre）自動(dòng)篩選出心臟術(shù)后的病人，負(fù)責(zé)心臟動(dòng)態(tài)服務(wù)的護(hù)士就會(huì)在這些病人中進(jìn)行評(píng)估與篩選，告知需要這項(xiàng)服務(wù)的患者并取得他們的同意，然后會(huì)進(jìn)行面對(duì)面評(píng)估，并告知患者來參加課程的日期與時(shí)間。此課程分為兩大部分：①運(yùn)動(dòng)課程（exercise）；②教育課程（Education）。運(yùn)動(dòng)課程每周兩次，主要由物理治療師、?？谱o(hù)士和社會(huì)工作者共同組織 ，通過評(píng)估從而為每位病人設(shè)定當(dāng)日的目標(biāo)，并通過當(dāng)日的表現(xiàn)而設(shè)定下次課的目標(biāo)，每位病人必須在出院后回來參加7 次運(yùn)動(dòng)課程；教育課程每月會(huì)組織兩次，課程內(nèi)容主要包括：心臟的相關(guān)知識(shí)和患病風(fēng)險(xiǎn)因素、營養(yǎng)宣教、藥物宣教、返回工作生活相關(guān)活動(dòng)指導(dǎo)、出院后康復(fù)宣教和壓力管理。課程分別由心臟科?？谱o(hù)士、營養(yǎng)師、藥劑師、社會(huì)作業(yè)師、物理治療師、社會(huì)工作者授課。每位出院病人只需參加一次即可，對(duì)于病情復(fù)雜或活動(dòng)不方便的病人，會(huì)由?？谱o(hù)士進(jìn)行家訪，為患者提供此項(xiàng)服務(wù)。

5 對(duì)我國心臟術(shù)后康復(fù)的啟示

澳大利亞利西南醫(yī)療局利物浦醫(yī)院心臟科的術(shù)前、術(shù)后和出院后的康復(fù)流程充分的顯示了術(shù)前術(shù)后康復(fù)分工的細(xì)致。術(shù)前的預(yù)住院系統(tǒng)，能有效的縮短病人的住院時(shí)間，使病人能在良好的環(huán)境下等待手術(shù)，同時(shí)也可使病區(qū)的床位使用率提高；術(shù)后的康復(fù)臨床路徑內(nèi)容全面，融入同制醫(yī)療模式[3]與跨學(xué)科的團(tuán)隊(duì)的合作，能有效的提高患者的滿意度；先進(jìn)的用藥系統(tǒng)與防跌倒措施，保障了患者的安全；出院后的心臟動(dòng)態(tài)服務(wù)，使醫(yī)患關(guān)系不單止于醫(yī)院，而延申到社區(qū)乃至家庭，使整體服務(wù)的范圍更寬廣。因此我們可以借鑒澳大利亞醫(yī)院細(xì)致的術(shù)后康復(fù)管理，建立適合我國的心臟術(shù)后護(hù)理康復(fù)護(hù)理體系，在縮短患者住院時(shí)間的同時(shí)提高患者的滿意度，為我國心臟護(hù)理開辟更廣闊的領(lǐng)域，更好地促進(jìn)心臟術(shù)后患者的康復(fù)。