毛玉璇 蔡青城 常 甜 王艷君 楊家祥

(河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院針灸科，河北 石家莊 050011)

竇材，南宋真定人(今河北正定)，生于四世業(yè)醫(yī)之家，曾習(xí)張仲景、王叔和、孫思邈、孫兆、初虞世、朱肱六子之書，自認(rèn)為窮盡醫(yī)理，但臨證時“調(diào)治小疾百發(fā)百中，臨大病百無一二”，后遇關(guān)中老醫(yī)，從師3年，精究《內(nèi)經(jīng)》，習(xí)得岐黃之術(shù)，積數(shù)十年臨床經(jīng)驗編著《扁鵲心書》[1]。竇材受《內(nèi)經(jīng)》和道家重視陽氣思想的影響，注重保扶人體陽氣，反對妄用寒涼攻下法，于《扁鵲心書》卷上中專述《禁戒寒涼》和《忌用轉(zhuǎn)下》2篇，從另一方面論證了保扶陽氣的重要性。竇材雖主張“禁戒寒涼，忌用轉(zhuǎn)下”，但臨證又強調(diào)辨證施治，診治疾病時藥證相符方可效若桴鼓?，F(xiàn)根據(jù)《扁鵲心書》及相關(guān)文獻(xiàn)，將竇材保扶陽氣、“禁戒寒涼，忌用轉(zhuǎn)下”的學(xué)術(shù)思想梳理分析，以期理清其重視陽氣學(xué)術(shù)思想與臨床診治疾病的關(guān)系及規(guī)律，為后世深入理解其內(nèi)涵提供借鑒。

1 尊崇《內(nèi)經(jīng)》，推崇扶陽

竇材學(xué)術(shù)思想傳承于《內(nèi)經(jīng)》，其認(rèn)為《素問》《靈樞》乃醫(yī)家正道，正如《扁鵲心書·進(jìn)醫(yī)書表》中所載：“臣聞醫(yī)家正道，《內(nèi)經(jīng)》為真，《內(nèi)經(jīng)》言病最詳，而無治病之法，故黃帝又與岐伯撰出《靈樞》，實為醫(yī)門所最急者也。”《素問·生氣通天論》曰：“生之本，本于陰陽?！碧岢錾母驹谟陉庩?，又言及：“凡陰陽之要，陽密乃固……故陽強不能密，陰氣乃絕，陰平陽秘，精神乃治?！敝赋鲫枤馔饪傻钟庑?，內(nèi)可固守陰精，在維持機體陰陽平衡中起到關(guān)鍵作用。竇材深受《內(nèi)經(jīng)》陽氣為人身之主宰思想的影響，于《扁鵲心書·住世之法》中提出“年四十，陽氣衰而起居乏；五十體重，耳目不聰明矣；六十陽氣大衰，陰痿，九竅不利，上實下虛，涕泣皆出矣”，認(rèn)為隨著年齡的增長而出現(xiàn)的各種衰老現(xiàn)象與人體陽氣盛衰變化密切相關(guān)，強調(diào)陽氣為一身之根本[2]。竇材受道家純陽為仙即“以消盡陰翳，煉就純陽，方得轉(zhuǎn)凡成圣，霞舉飛升”思想的影響，于《扁鵲心書·須識扶陽》中提到“陽精若壯千年壽，陰氣如強必毖傷”“陰氣未消終是死，陽精若在必長生”，與《內(nèi)經(jīng)》“陽密乃固”的思想相同，認(rèn)為“為醫(yī)者，要知保扶陽氣為本，人至晚年，陽氣衰，故手足不暖，下元虛憊，動作艱難”，即隨著人生長壯老已的過程，陽氣逐漸消耗，待到晚年，元陽虧損，精神繼而衰敗[3]。《扁鵲心書·住世之法》云：“夫人之真元乃一身之主宰，真氣壯則人強，真氣虛則人病，真氣脫則人死?！贝颂帯罢鏆狻奔粗戈枤猓J(rèn)為人體陽氣為一身之主宰，陽氣充足則人身強，陽氣虛弱則人身病，陽氣離絕則人身亡[4]?？梢姼]材始終強調(diào)陽氣的盛衰是人體生長壯老已的根本。竇材推崇扶陽，針對陰平陽秘者，常灸關(guān)元、氣海、命關(guān)等腧穴以維護人身之陽；針對陽氣虧虛者，崇尚溫補療法，強調(diào)“保命之法，灼艾第一，丹藥第二，附子第三”以溫護人身之陽；針對陰陽失調(diào)者，為了避免寒涼藥損傷陽氣，反對妄用寒涼之劑或攻下法，以顧護人身之陽。由此可見，保扶陽氣貫穿竇材治療疾病的始終。

2 禁戒寒涼，忌用轉(zhuǎn)下

竇材為南宋人，兩宋時期氣候較為寒冷，此時六淫邪氣中寒邪傷人較為多見，且寒邪最易損傷人體陽氣，致病情危篤，又適逢宋代時期《太平惠民和劑局方》盛行，醫(yī)者多受其影響，喜用溫?zé)崴幬镆詼刈o陽氣[5]。竇材或許受氣候及社會環(huán)境的影響，注重扶陽為根本，認(rèn)為濫用、錯用或過用寒涼攻下會傷及人體陽氣，故而針對陰陽失調(diào)者，提出“禁戒寒涼，忌用轉(zhuǎn)下”的診療原則。

2.1 陽主溫煦，禁戒寒涼 《素問·生氣通天論》載：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當(dāng)以日光明，是故陽因而上，衛(wèi)外者也?！睂⑷梭w陽氣類比為自然界的太陽，寓溫?zé)帷⑸l(fā)之意，陽氣之于人體就如同太陽之于自然界，陽氣消耗殆盡，人體壽命就會短折而無法延續(xù)[6]?？梢婈枤獾臏仂阕饔脤θ梭w生命活動的正常運行具有重要意義，發(fā)揮著溫養(yǎng)人體、消散寒冷、維持氣血津液正常運行的作用，如溫煦營養(yǎng)五臟六腑、十二經(jīng)脈、形體官竅等，以助其發(fā)揮正常的生理功能。故而竇材指出“熱之養(yǎng)人，時刻不可缺也”，人體時刻都依賴陽氣的溫養(yǎng)。

竇材根據(jù)“天人相應(yīng)”觀認(rèn)為，機體陽氣充盛當(dāng)為常理，故云：“況人身之火多亦是當(dāng)然，天之六氣，火居其二?！备]材于《扁鵲心書·禁戒寒涼》中載：“夫四百八病，大約熱者居多，寒者最少。無怪乎河間論火，丹溪之補陰也。但泥二子之書而不考究《內(nèi)經(jīng)》，墮于偏頗，害人特甚?！碧岢霰姸嗉膊≈?，熱病居多，肯定了劉完素、朱丹溪二人瀉火、補陰之論，但他也指出仍應(yīng)根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》之旨，以保扶陽氣為要，反對濫用涼藥冰損元陽，助邪傷正。竇材兼收并蓄，認(rèn)為習(xí)醫(yī)者當(dāng)求全面，不可只偏習(xí)一科而夭之性命[7]，并根據(jù)臨床實踐經(jīng)驗認(rèn)為：“蓋熱病屬陽，陽邪易散易治，不死。冷病屬陰，陰邪易伏，故令人不覺，久則變?yōu)樘摵?，侵蝕臟腑而死?！奔措m臨證熱病居多，但危害較輕，容易治愈，而寒冷性疾病屬于陰邪，多易藏匿人體深處，初起臨床癥狀較為隱匿，使人很難發(fā)覺從而忽視，遷延時日損人陽氣，最終導(dǎo)致虛寒證的發(fā)生，傷及五臟六腑而貽害無窮[8]。

竇材從日常飲食及臨證用藥兩方面論述寒涼之品對人體的傷害。竇材強調(diào)飲食冷物的危害，《扁鵲心書·禁戒寒涼》曰“如人飲熱湯及炙爆之物，從齠至髦，斷無損人之理?！秲?nèi)經(jīng)》言膏粱之變，止發(fā)癰疽，況膏粱發(fā)疽者，百無一二”“若以冷水飲人，不須三日，即為腹疼泄瀉，脾虛胃敗矣”，指出溫?zé)崾澄餅槿梭w所需，即使發(fā)病也不會損傷人體根本，而貪涼飲冷之人，不過三日就會出現(xiàn)腹痛、泄瀉等脾胃衰敗的癥狀。竇材居世之時庸醫(yī)不曉“陽邪易散易治”之理，溺于“滋陰苦寒之劑”，不知陽氣充盛才可抵御外邪，反濫用涼藥冰損元陽，助邪傷正。竇材于《扁鵲心書·禁戒寒涼》中多次論述苦寒藥物傷人陽氣的危害性，如“夫涼藥不知害了多少人。若元氣稍虛者，無不被涼藥冰敗而死，脾胃有傷，焉望其生”，指出針對元氣虧損之人，濫用苦寒清涼之劑，可損害脾胃，使氣血生化乏源而損性命。又言“俗醫(yī)大用涼劑，譬于飲人冷水，陰害黎民”，強調(diào)庸醫(yī)濫用苦寒之品就如人貪涼飲冷，可使脾胃衰敗，傷及世人性命。

針對時醫(yī)濫用寒涼之劑[9]，竇材在《扁鵲心書·時醫(yī)三錯》中專列陰疽、鬼邪著人、眼生內(nèi)障三則誤治醫(yī)案，記載時醫(yī)妄投寒涼之劑致人損腎敗胃，眾醫(yī)本欲救人，卻偏執(zhí)一端以致妄送患者性命。鑒于此，針對時弊，竇材倡導(dǎo)醫(yī)家應(yīng)時刻保扶患者陽氣，指出若患者陰盛陽虛，則應(yīng)以溫養(yǎng)元陽為本，施以溫補之劑以大補元氣；若患者脾腎兩虛，陽氣不振，則需溫補脾腎，益火之源以消陰翳。竇材推崇扶陽，不僅于陽虛之證崇尚溫補療法，且于陰虛之人強調(diào)少火生氣，即“善補陰者，必于陽中求陰”，如《扁鵲心書·竇材灸法》載：“中年以上之人，口干舌燥，乃腎水不生津液也，灸關(guān)元三百壯。若誤服涼藥，必傷脾胃而死。”指出即使熱證，若陽氣衰憊以致不能氣化生津者，仍需注重溫補，灸關(guān)元以溫養(yǎng)腎陽，生津潤燥，切勿單純以寒治熱，以防冰伏氣機[5]。又《扁鵲心書·傷寒》載：“傷寒六脈浮緊……忌服涼藥，恐變?yōu)殛?，害人性命?！备]材于卷中首論傷寒，指出傷寒之證若服寒涼藥，恐會冰損元陽，使病邪深入，傷人臟腑經(jīng)絡(luò)，變生陰證冷病，致人性命不保。

2.2 陽主升發(fā)，忌用轉(zhuǎn)下 《素問·陰陽應(yīng)象大論》言“積陽為天，積陰為地”“清陽為天，濁陰為地”，即清陽之氣輕升而在上，濁陰之氣重降而在下?！端貑枴ち⒅即笳摗肥觥吧讯担嫡咧^天;降已而升，升者謂地……故高下相召，升降相因，而變作矣”，揭示了陰陽的本質(zhì)，即陽主升發(fā)而在上，陰主沉降而在下。陽主升發(fā)可分為陽主上升及陽主外發(fā)。陽主上升，即陽氣以向上升發(fā)為順，陽升則陰降，從而使人體氣機條達(dá)；陽主外發(fā)是指陽氣外散以充養(yǎng)肌膚腠理，抵御外邪。因天人相應(yīng)，人與自然界相似，人體清陽之氣上升才是常理，臨床診治疾病時亦應(yīng)重視氣血陰陽的升降，從而辨證施以升清降濁之法[10]。

竇材精研經(jīng)典，認(rèn)為“《內(nèi)經(jīng)》并無轉(zhuǎn)下之說”，強調(diào)妄用攻下之劑為損陽耗正之誤?！侗怡o心書·忌用轉(zhuǎn)下》言：“非若寒苦之藥，動人臟腑，泄人元氣也。夫巴豆、硝黃之類能直穿臟腑，非大積大聚，元氣壯實者，不敢輕用?！敝赋霭投埂⒚⑾?、大黃等寒苦攻下之品易損傷臟腑陽氣，致使陽氣下泄，氣機逆亂，并強調(diào)因人制宜，非體質(zhì)壯實且體內(nèi)有燥屎、癥瘕積聚者不可濫用。而當(dāng)時庸醫(yī)臨證不細(xì)致診察病機，須臾便行轉(zhuǎn)下之劑，通泄六腑之氣以致變生他證，嚴(yán)重者脾陽衰敗，胃氣損傷，使氣血生化乏源，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，逐漸消瘦而亡[11]?！侗怡o心書·忌用轉(zhuǎn)下》載“夫熱在內(nèi)，自然從五臟六腑及大小便中泄出。若以涼藥泄熱，吾恐熱氣未去一分，而元氣已衰九分。嘗觀服轉(zhuǎn)藥一劑，則有五七日飲食脾胃不能復(fù)舊”。竇材認(rèn)為若臟腑有熱，自可用下法使熱從大小便去，但其臨證時觀察到服攻下藥后，脾胃則有五七日不能運化水谷，可見若用涼藥泄熱，未等熱氣降泄，而脾胃之氣已傷。脾胃為后天之本，氣血生化之源，而攻下之品極易耗傷脾陽，致氣血生化乏源而四肢百骸失于濡養(yǎng)，故竇材臨證強調(diào)“忌用轉(zhuǎn)下”。

《扁鵲心書·忌用轉(zhuǎn)下》云“春行夏補，至秋時須服通行藥數(shù)劑，以泄夏月積熱，此語甚訛”，可見竇材反對當(dāng)時之人秋季服瀉藥以除夏月積熱的做法，指出應(yīng)當(dāng)法效《內(nèi)經(jīng)》之“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”，不可濫用攻下之品，以免敗傷脾胃。竇材認(rèn)為“《內(nèi)經(jīng)》止有沉寒痼冷之論，未有積熱純陽之說”，指出積熱之病一服轉(zhuǎn)下藥即可向愈，而陰寒之邪為病，易使四肢厥逆，臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)，致使病情纏綿，不易向愈。正如《扁鵲心書》所言：“若狂言妄語，逾垣上屋諸大熱證，亦要論其大便如何。數(shù)日不出者，有燥屎也，方下之，若大便如常，即不可下?！贬槍﹃枤鈮褜嵵裨曜C，應(yīng)首辨大便之有無，即辨別疾病之虛實，而非濫用攻下之劑。竇材于《扁鵲心書·要知緩急》中載驗案一則，一醫(yī)工治療神昏譫語、六脈洪大之傷寒證，認(rèn)為此為胃中有實熱，予苦寒轉(zhuǎn)下之承氣湯，致使患者“四更即死矣”。竇材辨證論治，四診合參，注意到脈大而昏睡定非實熱，認(rèn)為此時脈為假象，洪大之脈乃陽氣將脫，當(dāng)先灸臍下三百壯以顧護陽氣，才可救患者于危難，慎不可錯用轉(zhuǎn)下之劑。

《扁鵲心書·忌用轉(zhuǎn)下》載“若一刻無火則肌膚冰冷，陽氣脫盡而死矣”，可見竇材認(rèn)為人身一刻也不可離開陽氣，陽氣衰敗會導(dǎo)致人體發(fā)生輕重緩急不同程度的陰證冷病，陽氣耗盡可使人身無火，冰敗而亡，這一觀點與《素問·生氣通天論》“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”一致。竇材強調(diào)“今人于并無以上熱證，而亦概用寒涼轉(zhuǎn)下，必欲盡去其熱，吾不知將以何為生氣。夫人身無熱則陽氣盡矣”，指出當(dāng)時之醫(yī)者喜用寒涼攻伐之品，即使偶見熱證，也過用苦寒攻下之承氣湯，使人陽氣盡脫，如其言“仲景立許多承氣湯，使后人錯用，致寒涼殺人于頃刻也。三承氣湯惡能害人，后學(xué)不明陰陽承制之道，而妄用承氣者害之耳，于仲景何尤？”張仲景所設(shè)三承氣湯本為瀉實良方，然醫(yī)者不辨陰陽氣化之道，錯用三承氣湯攻伐陽氣，貽害無窮[12]。

3 辨證施治，理法圓通

研讀《扁鵲心書》可以看出，竇材雖推崇扶陽，但同時主張辨證施治，并不全面否定熱病用藥寒涼及攻下之法。針對“胃中積熱未除，或服丹附”以致便中有膿血者，竇材并未輕易使用溫補之法，而是通過辨證論治以寒涼藥物祛濕除熱，藥到病除。竇材還根據(jù)“燧人立法，食必用火，萬代蒼生得以活命”的觀點，明確提出了陽氣損傷的5種病理狀態(tài)，臨床辨證依據(jù)個人體質(zhì)、病機和疾病的不同轉(zhuǎn)歸，提出了從溫平法到灸千壯的個性化治療方案，以病情為要，辨證施治以求藥證相對、緩急得當(dāng)[13]。同時，竇材強調(diào)在運用寒涼轉(zhuǎn)下藥物時，應(yīng)時刻顧護陽氣，以防損傷陽氣。如在診治實熱證時，竇材認(rèn)為仍要以寒涼清熱藥物為主，但不可過用涼藥損人陽氣，并告誡醫(yī)家應(yīng)選用知母等既能清熱又不損傷元陽之藥，慎用石膏、黃連、大黃等峻猛苦寒藥物，正如《扁鵲心書·斑疹》記載“余每遇熱證，以知母五錢煎服，熱即退，元氣無損，此乃秘法”。又如其認(rèn)為小便尿血證為火熱內(nèi)迫血行所致之實證，服一劑對證寒涼藥就可減輕，體現(xiàn)了竇材臨證慎于過用寒涼轉(zhuǎn)下并時刻顧護陽氣的學(xué)術(shù)觀點[14]。

在研習(xí)《扁鵲心書》時，應(yīng)辨證看待竇材扶陽的學(xué)術(shù)思想，臨床診治疾病時仍應(yīng)強調(diào)藥證相符，若確為寒濕之病，自當(dāng)采用灸法溫化寒濕，而對陰虛血竭證應(yīng)慎用灸法等溫補之法。后世醫(yī)者若能熟讀經(jīng)典，師古而不泥古，臨證以病情為要，堅持整體觀念和辨證論治，方可更好地治療患者[9]。

4 小結(jié)

竇材尊崇《內(nèi)經(jīng)》，同時受道家重視陽氣思想的影響，認(rèn)為陽氣是生命活動的原動力，貫穿生命始終。對陰平陽秘之人，竇材強調(diào)以艾灸維護一身陽氣以防陽氣耗散；對陽氣虧虛者，崇尚以灼艾及服食丹藥、附子等方法溫護陽氣；臨證運用寒涼轉(zhuǎn)下藥時，倡導(dǎo)時刻顧護人體陽氣，告誡醫(yī)家用藥避免犯濫用或過用、錯用之誤。竇材所著《扁鵲心書》的扶陽學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗對后世學(xué)習(xí)扶陽理論、傳承扶陽學(xué)說均有重要的影響。