頭針結(jié)合體針治療氣虛血瘀型缺血性卒中后偏癱痙攣狀態(tài)的臨床療效及對(duì)日常生活能力的影響

陳 泉 江義琴

(重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院腦病科，重慶 400700)

缺血性卒中是一種臨床常見(jiàn)的腦血管疾病，多為腦動(dòng)脈狹窄、閉塞所致，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率、高死亡率和高致殘率等特點(diǎn)，大多數(shù)患者會(huì)遺留后遺癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，并加重其心理負(fù)擔(dān)[1]。偏癱痙攣狀態(tài)是缺血性卒中后的一種常見(jiàn)表現(xiàn)，多在卒中后3周出現(xiàn)，發(fā)病機(jī)制為脊髓反射通路失去脊髓抑制性調(diào)控，導(dǎo)致調(diào)節(jié)脊髓牽張反射的興奮性和抑制性下行通路不平衡[2]。臨床表現(xiàn)為上肢屈肌群和下肢伸肌群為主的肌張力增高，并伴有腱反射亢進(jìn)、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮等。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療多選用口服藥物、手術(shù)、康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法及物理因子治療等，但口服西藥存在嗜睡、肝腎功能異常等副作用，其他療法也存在如費(fèi)用高、療程長(zhǎng)、痛苦大等不足[3]。隨著中醫(yī)發(fā)展，中藥、針灸、推拿等中醫(yī)療法在卒中后偏癱痙攣狀態(tài)的康復(fù)上體現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，在臨床得到廣泛應(yīng)用[4-5]。2018年1月—2020年12月，我們?cè)谖麽t(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用頭針結(jié)合體針治療氣虛血瘀型缺血性卒中后偏癱痙攣狀態(tài)50例，并與西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用常規(guī)針刺治療50例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[6]中缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南：中醫(yī)病證部分》[7]中中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，①主癥：半身不遂，神識(shí)昏蒙，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身感覺(jué)異常，口舌斜；②次癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)；③起病方式：急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀；④發(fā)病年齡：多在40歲以上。具備2個(gè)主癥以上，或1個(gè)主癥+2個(gè)次癥，結(jié)合起病方式、發(fā)病年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證型：半身不遂，肢體軟弱，偏身麻木，舌歪語(yǔ)謇，手足腫脹，面色淡白，氣短乏力，心悸自汗。舌質(zhì)黯淡，苔薄白或白膩，脈細(xì)緩或細(xì)澀。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡34～72歲；性別不限；發(fā)病時(shí)間2周～6個(gè)月；改良Ashworth 痙攣評(píng)定量表(MAS)標(biāo)準(zhǔn)[8]：癱瘓肢體肌張力0～4級(jí)；病情基本穩(wěn)定，意識(shí)清楚，近期未服用鎮(zhèn)靜藥及肌松藥；有良好依從性，能配合研究人員完成治療及評(píng)定的患者；患者及家屬完全知情并自愿簽署知情同意書(shū)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 較嚴(yán)重的心、肝、腎臟器功能障礙；昏迷或失語(yǔ)者；精神系統(tǒng)疾病患者；過(guò)敏或?qū)λ幬锍霈F(xiàn)排斥患者。

1.1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 入組后不遵醫(yī)囑服藥，未按療程進(jìn)行治療的患者；治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥，難以繼續(xù)治療者；資料不全或中途參與其他試驗(yàn)，影響研究結(jié)果者。

1.2 一般資料 全部100例均為我院腦病科住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組50例，男23例，女27例；年齡35～70歲，平均(52.34±5.15)歲；左側(cè)偏癱24例，右側(cè)偏癱26例；癱瘓肢體肌張力：0級(jí)2例，Ⅰ級(jí)8例，Ⅰ+級(jí)20例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)4例；發(fā)病部位：腦葉13例，小腦7例，腦干6例，丘腦9例，基底節(jié)15例；合并原發(fā)性高血壓37例，2型糖尿病38例。對(duì)照組50例，男24例，女26例；年齡35～70歲，平均(52.73±5.74)歲；左側(cè)偏癱26例，右側(cè)偏癱24例；癱瘓肢體肌張力：0級(jí)1例，Ⅰ級(jí)6例，Ⅰ+級(jí)16例，Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)3例；發(fā)病部位：腦葉12例，小腦8例，腦干5例，丘腦7例，基底節(jié)18例；合并原發(fā)性高血壓33例，2型糖尿病37例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組均予西醫(yī)常規(guī)治療。拜阿司匹靈(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078)0.1 g，晨起口服1次；尼莫地平片(山東健康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022779)40 mg，每日3次口服；茴拉西坦膠囊[太陽(yáng)石(唐山)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033008]0.2 g，每日3次口服。合并原發(fā)性高血壓患者予降壓治療，合并2型糖尿病患者予降糖治療，使血壓、血糖控制在正常范圍。如既往一直服用降壓藥物和(或)降糖藥物能達(dá)到用藥目標(biāo)，則不再調(diào)整，相關(guān)藥物可繼續(xù)服用。

1.3.1 對(duì)照組 予常規(guī)針刺治療。主穴：患側(cè)上肢肩髃、手三里、曲池、外關(guān)、合谷；患側(cè)下肢環(huán)跳、足三里、陽(yáng)陵泉、三陰交、解溪。配穴：口角斜加地倉(cāng)、頰車；語(yǔ)言不利加廉泉、啞門、通里；手指、腳趾水腫或麻木加患側(cè)八邪、八風(fēng)。操作方法：使用0.30～0.38 mm×40～75 mm華佗牌一次性毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)常規(guī)針刺，行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，得氣后留針30 min,每日針刺1次，每周6次。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合頭針治療。體針同對(duì)照組。頭針選取偏癱肢體對(duì)側(cè)的頂顳前斜線[在頭部側(cè)面，從督脈前頂穴(DU21)至膽經(jīng)懸厘穴(GB6)的連線]、頂顳后斜線上1/5、中2/5[在頭部側(cè)面，從百會(huì)穴(DU20)至曲鬢穴(GB7)的連線，全線5等分，在上1/5、中2/5處取穴][9]。操作方法：局部皮膚75%乙醇常規(guī)消毒,使用0.30 mm×40 mm華佗牌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司),針體與頭皮成15°左右?jiàn)A角，針尖向穴線方向，快速將針刺入皮下，當(dāng)針尖達(dá)到帽狀腱膜下層后,指下感到阻力減少時(shí)，使針身與頭皮平行刺入，然后行平補(bǔ)平瀉法快速捻轉(zhuǎn)2 min，捻針頻率為200次/min，留針30 min,每10 min行針1次,每次行針2 min，重復(fù)3次后,快速不捻轉(zhuǎn)出針,每日針刺1次，每周6次。

1.3.3 療程 2組均治療1個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①治療前后采用改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表(MBI)[10]評(píng)定日常生活能力，評(píng)分內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、修飾、更衣、控制大便、控制小便、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯10項(xiàng)內(nèi)容，分為完全依賴、最大幫助、中等幫助、最小幫助、完全獨(dú)立5個(gè)等級(jí)，滿分為100分，評(píng)分越高表示自理能力越強(qiáng)。②治療前后采用改良Ashworth痙攣評(píng)定量表(MAS)[8]評(píng)定患者上肢和下肢肢體痙攣狀態(tài)，量表共分為0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 6個(gè)等級(jí)，為方便統(tǒng)計(jì)，將其等級(jí)對(duì)應(yīng)轉(zhuǎn)換為0、1、2、3、4、5分。評(píng)分越低說(shuō)明肢體痙攣嚴(yán)重級(jí)越低，預(yù)后越好。③治療前后采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer評(píng)定量表(FMA)[11]評(píng)價(jià)患者上肢和下肢肢體痙攣狀態(tài)，該量表分為上肢、下肢2個(gè)部分，從肢體聯(lián)合運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)、腱反射、協(xié)調(diào)能力等多方面評(píng)估患者偏癱側(cè)肢體功能，滿分100分，評(píng)分越高說(shuō)明肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。④治療前后采用簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表(SF-36)[12]評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，該量表主要涉及生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8項(xiàng)內(nèi)容。評(píng)分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越高。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分[13]評(píng)價(jià)療效，基本痊愈：NIHSS評(píng)分降幅超過(guò)90%；顯著進(jìn)步：NIHSS評(píng)分減少46%～90%；進(jìn)步：NIHSS評(píng)分減少18%～45%；無(wú)進(jìn)步：NIHSS評(píng)分減少低于17%?？傆行?(基本痊愈例數(shù)+顯著進(jìn)步例數(shù)+進(jìn)步例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后MBI、MAS、FMA評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后MBI、MAS、FMA評(píng)分比較 分，

由表2可見(jiàn)，2組治療后MBI、FMA評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)，MAS評(píng)分較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組MBI、FMA評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，MAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后SF-36評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后SF-36評(píng)分比較 分，

由表3可見(jiàn)，2組治療后SF-36量表各項(xiàng)評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后升高更明顯(P<0.05)。

3 討論

缺血性卒中后偏癱痙攣狀態(tài)是指上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷導(dǎo)致的機(jī)體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)控制功能紊亂，表現(xiàn)為間歇或持續(xù)的肌肉不自主活動(dòng)。目前，臨床治療缺血性卒中后偏癱痙攣狀態(tài)以藥物治療、物理治療及矯形器為主，常用藥物包括乙哌立松、巴氯芬等，但其遠(yuǎn)期預(yù)后較差，患者精神系統(tǒng)、消化系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率較高[13]。

缺血性卒中后偏癱痙攣狀態(tài)屬中醫(yī)學(xué)痙證、筋病范疇，該病病因主要為氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)；氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，血瘀則經(jīng)脈不通，四肢拘攣而發(fā)病，屬于本虛標(biāo)實(shí)證型，中醫(yī)治療以補(bǔ)氣活血祛瘀為主[14-15]。針刺治療能通調(diào)經(jīng)絡(luò)，《靈樞·本臟》指出“經(jīng)脈者,所以行氣血而營(yíng)陰陽(yáng),濡筋骨,利關(guān)節(jié)者也”，因此針刺在一定程上有助于緩解肢體痙攣狀態(tài)，維持機(jī)體生理功能[16]。本研究體針取穴以陽(yáng)明經(jīng)、少陽(yáng)經(jīng)為主。肩髃、合谷、手三里、足三里、解溪屬陽(yáng)明經(jīng)腧穴，陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，又主宗筋，陽(yáng)明虛則宗筋縱，宗筋縱則無(wú)法束骨而利關(guān)節(jié)。取陽(yáng)明經(jīng)腧穴能健脾益胃，化生氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整全身氣血?！峨y經(jīng)·四十五難》載“筋會(huì)陽(yáng)陵泉”，故陽(yáng)陵泉是治療筋病要穴，特別是下肢筋病，《類經(jīng)圖翼》載其“主治偏風(fēng)，半身不遂”。外關(guān)為手少陽(yáng)三焦經(jīng)絡(luò)穴，《新鑄銅人腧穴針灸圖經(jīng)》稱此穴可治肘臂不得屈伸，手五指盡痛不能握物。曲池為手陽(yáng)明大腸經(jīng)合穴，《醫(yī)宗金鑒》載“主治中風(fēng)，手?jǐn)伣罴薄薄－h(huán)跳屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，足少陽(yáng)、太陽(yáng)經(jīng)交會(huì)穴，祛風(fēng)濕,利腰腿。三陰交穴為足三陰經(jīng)之會(huì),有益腎生髓之效。有研究顯示，針刺以上穴位可有效刺激病變部位的深層肌肉組織，對(duì)病變周圍組織血液循環(huán)的淤滯狀態(tài)進(jìn)行改善和調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞代謝，促進(jìn)毛細(xì)血管增生，有效降低腦組織中的鈣含量，從而緩解水腫、肌肉痙攣等臨床癥狀，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，加快語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)等功能恢復(fù)[17-18]。

《靈樞·邪氣臟腑病形》“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[”。頭部是五臟六腑、十四經(jīng)脈及絡(luò)脈之氣血匯聚部位，針刺頭部刺激區(qū)，能調(diào)和機(jī)體氣血，平衡機(jī)體陰陽(yáng)，調(diào)控各臟腑功能。又因“腦為髓?！?腦功能的恢復(fù)有利于對(duì)肌痙攣的抑制。施針頂顳前斜線、頂顳后斜線，可貫穿頂、額、顳三區(qū)，跨越督脈及足太陽(yáng)、足少陽(yáng)3條陽(yáng)經(jīng)。而3條陽(yáng)經(jīng)從頭到足，縱貫全身，具有通調(diào)一身陽(yáng)氣功能。頭針治療可加強(qiáng)經(jīng)脈之間聯(lián)系,激發(fā)經(jīng)氣,運(yùn)行氣血,調(diào)節(jié)陰陽(yáng),疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)動(dòng)五臟六腑之精氣,促進(jìn)肢體功能恢復(fù)[19]。現(xiàn)代針灸學(xué)研究顯示，頂顳前斜線屬大腦皮層功能定位區(qū)，對(duì)這一區(qū)域進(jìn)行刺激可顯著緩解患者運(yùn)動(dòng)功能、舌肌功能、咽喉肌功能。頂顳前斜線、頂顳后斜線的上1/5處是下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)最高級(jí)中樞的皮層投影處，針刺上述區(qū)域能對(duì)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)中樞同時(shí)產(chǎn)生刺激，改善功能障礙。頂顳后斜線中2/5治療上肢感覺(jué)異常。此外，頭針治療可增加腦部血流量，降低血管緊張度；改善血液流變學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)血液循環(huán)；同時(shí)可刺激大腦皮質(zhì)層，改善神經(jīng)細(xì)胞興奮性，還可清除氧自由基，調(diào)節(jié)腦啡肽水平[20-23]。

MBI、MAS、FMA及SF-36量表是臨床常用的評(píng)定卒中后偏癱痙攣狀態(tài)患者療效的量表。其中MBI是最常用的評(píng)定指標(biāo)，主要反映卒中患者在日常生活環(huán)境中完成日常生活活動(dòng)的能力[24]。MAS是目前普遍應(yīng)用于臨床的神經(jīng)系統(tǒng)疾患肌肉痙攣的評(píng)價(jià)量表，其用于屈肘肌、屈腕肌和股四頭肌的肌痙攣評(píng)定時(shí)信度較高，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[25]。FMA涵蓋測(cè)試運(yùn)動(dòng)和能力的50個(gè)不同方面，包括肌力、反射和協(xié)調(diào)性，重點(diǎn)評(píng)估協(xié)同運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)，反映功能較為全面，重復(fù)測(cè)試可反映運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)情況，適用于卒中后偏癱患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)價(jià)[24]。SF-36是世界范圍內(nèi)應(yīng)用最廣的普適性生活質(zhì)量量表，其用于評(píng)價(jià)卒中患者生活質(zhì)量時(shí)有較高的信度和效度[26]。

本研究結(jié)果顯示，治療組治療后MAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，MBI、FMA及SF-36評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，證實(shí)頭針結(jié)合體針結(jié)合治療缺血性卒中偏癱痙攣狀態(tài)不僅能改善患者神經(jīng)功能缺損程度，促進(jìn)偏癱痙攣肢體功能恢復(fù)，還在一定程度上提高患者的生活質(zhì)量，治療組總有效率(92%)高于對(duì)照組總有效率(74%，P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，頭針結(jié)合體針治療缺血性卒中后偏癱痙攣狀態(tài)臨床療效可靠，能改善患者肢體痙攣狀態(tài),有利于提高患者生活能力和生活質(zhì)量，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。