郭李夢 周運波 孔小娟 卓彩虹 劉 彬

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸推拿科，湖南 長沙 410007)

原發(fā)性痛經(jīng)(primary dysmenorrhea，PD)是婦科常見疾病之一，指月經(jīng)經(jīng)期或行經(jīng)前后，出現(xiàn)周期性下腹部墜痛，痛引腰骶，且無任何器質(zhì)性病變，多見于青春期和育齡期女性[1-2]。據(jù)統(tǒng)計，全球PD的發(fā)生率為45%～95%，且呈快速上升趨勢[3]。PD患者小腹疼痛多于月經(jīng)來潮后開始，以行經(jīng)第1天最為劇烈，持續(xù)2～3天后稍有緩解，嚴重時可伴面色慘白、惡心嘔吐、手腳冰涼、頭暈乏力等癥狀[4]，雖不會危及生命安全，但可導(dǎo)致女性工作效率低下、焦慮郁悶，甚者曠工、曠課等問題，嚴重影響女性生活健康[5-6]，甚至可能增加其患慢性疼痛疾病的風(fēng)險[3]。盡管目前針對PD的治療方式繁多，但都存在不同程度的并發(fā)癥或應(yīng)用局限性。因此，臨床上迫切需要尋找一種療效確切、副作用少，且局限性少的治療方式。雷火灸作為中醫(yī)外治法的一種，具有通經(jīng)活絡(luò)、溫中散寒、祛濕止痛等功效[7]。2019年5月—2020年10月，我們采用雷火灸治療PD寒凝血瘀證患者41例，并與布洛芬緩釋片治療41例對照，觀察對臨床癥狀及前列腺素F2α(PGF2α)的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部82例均為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科門診PD寒凝血瘀證患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組，每組41例。后治療組脫落2例，對照組脫落1例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 例

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[8]中PD的診斷標(biāo)準確診。①經(jīng)期或經(jīng)行前后小腹疼痛，痛及腰骶，呈周期性發(fā)作；②好發(fā)于青年未婚女性；③排除其他器質(zhì)性病變所致疼痛。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準 參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[9]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]中痛經(jīng)寒凝血瘀證的辨證標(biāo)準。經(jīng)行小腹冷痛,得熱則舒,經(jīng)量少,色紫黯有瘀塊，伴形寒肢冷,小便清長，舌淡，苔白,脈細或沉緊。

1.2.3 納入標(biāo)準 ①符合PD西醫(yī)診斷標(biāo)準及寒凝血瘀證辨證標(biāo)準；②年齡15～35歲；③疼痛視覺模擬評分(VAS)≥6分；④近2個月無痛經(jīng)治療史；⑤自愿配合參與本研究，并簽署知情同意書；⑥本研究經(jīng)湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準。

1.2.4 排除標(biāo)準 ①有器質(zhì)性病變及繼發(fā)性痛經(jīng)者；②有計劃妊娠者，妊娠期及哺乳期女性；③有重大疾病、內(nèi)臟出血、青光眼(眼底出血期)者；④不能耐受雷火灸或過敏者；⑤正在參與其他臨床研究者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 經(jīng)期時予布洛芬緩釋片(惠州大亞制藥股份有限公司，國藥準字H44025287)0.3 g，每日2次口服，連服3 d。

1.3.2 治療組 予雷火灸治療。取穴：任脈神闕至曲骨、關(guān)元、氣海及足三里(雙)?；颊哐雠P位，點燃2根雷火灸灸條(每根灸條藥物組成：沉香4 g，麝香2 g，羌活2 g，木香4 g，乳香3 g，茵陳4 g，干姜5 g，艾絨10 g)置于雷火灸專用灸具上，神闕至曲骨采用橫向灸法，雷火灸灸條距皮膚2～3 cm，火頭懸至穴位之上，灸時左右擺動10個來回用手按揉穴位1次，再繼續(xù)進行施灸，每穴持續(xù)5～10 min，灸至皮膚呈現(xiàn)淡紅色紅暈或肌肉軟組織呈現(xiàn)柔軟，皮溫增加為宜；關(guān)元、氣海、足三里在距離皮膚3～5 cm處施垂直灸，每穴雀啄灸49次，每7次用手按揉穴位1次，每穴灸5～10 min，灸至皮膚呈現(xiàn)淡紅色紅暈為宜。月經(jīng)疼痛期施灸，每日1次，連續(xù)灸3 d，經(jīng)期后1周后再灸10 d。

1.3.3 療程及其他 2組均治療3個月經(jīng)周期，治療后1個月隨訪1次。所有患者治療期間及隨訪前均不允許采用與本病有關(guān)的其他治療。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 疼痛視覺模擬評分(VAS)[11]給患者一把標(biāo)有0～10的標(biāo)尺，0～10表示無痛到劇痛，患者根據(jù)自我感覺選擇疼痛程度對應(yīng)的數(shù)字。于治療前后及隨訪時各評價1次。

1.4.2 COX痛經(jīng)癥狀量表(CMSS)評分[12]于治療前后及隨訪時，由同一名研究者對患者腹痛、惡心、嘔吐、食欲不振、頭痛、腰骶部痛、腿痛、乏力、眩暈、腹瀉等18個痛經(jīng)癥狀進行評分。其由兩部分組成：①頻率(持續(xù)時間)：按照癥狀持續(xù)總時間記分，即無癥狀記0分，<3 h記1分，3～7 h記2分，7～24 h記3分，>24 h記4分。②嚴重程度：零不適記0分，輕(能感到)不適記1分，中(有癥狀)不適記2分，較顯著(有癥狀且影響日常工作)記3分，特劇烈(有癥狀且嚴重影響日常工作)記4分。

1.4.3 血清PGF2α水平 2組治療前后月經(jīng)來潮48 h內(nèi)空腹采集肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清PGF2α水平。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后及隨訪時疼痛VAS比較 見表2。

表2 2組治療前后及隨訪時疼痛VAS比較 分，

由表2可見，治療后及隨訪時治療組疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且均低于對照組同期(P<0.05)；治療后對照組疼痛VAS較本組治療前降低(P<0.05)，隨訪時與本組治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；隨訪時2組疼痛VAS與本組治療后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組治療前后及隨訪時CMSS評分比較 見表3。

表3 2組治療前后及隨訪時CMSS評分比較 分，

由表3可見，治療后及隨訪時治療組CMSS持續(xù)時間、嚴重程度評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且均低于對照組同期(P<0.05)；治療后對照組CMSS持續(xù)時間、嚴重程度評分均較本組治療前降低(P<0.05)，隨訪時對照組CMSS持續(xù)時間、嚴重程度評分與本組治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨訪時治療組CMSS持續(xù)時間、嚴重程度評分與本組治療后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，對照組CMSS持續(xù)時間、嚴重程度評分高于本組治療后(P<0.05)。

2.3 2組治療前后血清PGF2α水平比較 見表4。

表4 2組治療前后血清PGF2α水平比較

由表4可見，治療后2組PGF2α水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組低于對照組(P<0.05)。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，PD患者月經(jīng)期間子宮內(nèi)膜產(chǎn)生和釋放PGF2α過多，誘發(fā)子宮平滑肌痙攣性收縮，表現(xiàn)為子宮肌張力增高，收縮幅度增加，致子宮供血不足，缺血缺氧，出現(xiàn)酸性代謝物質(zhì)堆積，從而刺激子宮自主神經(jīng)疼痛纖維而發(fā)生痛經(jīng)[13-14]。目前，針對PD的主要治療方法為前列腺素合成酶抑制劑、口服避孕藥、內(nèi)服中藥湯劑及相關(guān)輔助制劑，盡管時效顯著，但均存在各種并發(fā)癥或僅適用于某一類患者，例如前列腺素合成酶抑制劑布洛芬、雙氯芬酸等非甾體抗炎藥物，雖能達到減輕或消除疼痛的作用，但停藥后疼痛癥狀依然存在，持續(xù)服用會出現(xiàn)惡心嘔吐、頭痛、嗜睡、肝腎功能異常等副作用[15]，且有研究報道，約有25%的PD患者服用此類藥物尚無明顯療效[6]。而口服避孕藥盡管療效可達90%以上[16]，但僅適用于避孕的痛經(jīng)女性，且長期服用有胃腸道反應(yīng)及月經(jīng)失調(diào)等不良反應(yīng)。而內(nèi)服中藥湯劑的止痛即時療效差，且治療周期較長。因此，如何安全有效且簡便治療PD已成為臨床迫切需要解決的問題。

PD屬中醫(yī)學(xué)“經(jīng)行腹痛”范疇。臨床上多因行經(jīng)期外感寒濕邪，或過食寒涼生冷之物，或常居陰涼潮濕之地，寒濕凝滯，瘀血阻絡(luò)，阻于胞宮，血得寒則凝，以致瘀阻沖任，氣血運行不暢，不通則痛[17]。因此，臨床上PD以寒凝血瘀證較為多見。寒者溫之，瘀者通之，故中醫(yī)治療PD應(yīng)以溫陽散寒、活血化瘀、通經(jīng)止痛為主。近年來，雷火灸被廣泛運用于骨關(guān)節(jié)、婦科、皮膚、胃腸道等痛證疾病，療效顯著[7]。雷火灸作為中醫(yī)特色技術(shù)的一種，是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo)，將沉香、麝香、羌活、木香、乳香、茵陳、艾絨等多味中藥聚于一體，采用懸灸的方式，利用中藥艾條燃燒時產(chǎn)生的熱量、藥化因子刺激相關(guān)穴位，達到活血化瘀、理氣止痛、溫中散寒等作用[7]。其中沉香、木香、乳香行氣理氣止痛；茵陳清熱利濕；麝香消腫止痛；羌活解表散寒，祛濕止痛；干姜溫經(jīng)散寒；艾絨溫經(jīng)散寒止痛。痛經(jīng)的發(fā)生與任沖二脈密切相關(guān)，關(guān)元為元陰元陽交界之處，具有培元固本之功效；氣海益氣助陽，調(diào)經(jīng)固經(jīng)；足三里調(diào)理脾胃，通經(jīng)活絡(luò)。諸穴配伍結(jié)合雷火灸，可達補腎培元、溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)理任沖、溫暖胞宮之效，從而緩解痛經(jīng)患者疼痛。雷火灸相比于普通艾條，燃燒溫度較高，藥物滲透力可到達皮下和肌層，可達到降低神經(jīng)興奮、鎮(zhèn)痛、改善組織水腫及消除炎性反應(yīng)的功效[18]。

本研究結(jié)果顯示，治療后及隨訪時治療組疼痛VAS及CMSS持續(xù)時間、嚴重程度評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且均低于對照組同期(P<0.05)。表明雷火灸治療PD有效，優(yōu)于口服布洛芬治療。尤其值得注意的是，治療后對照組疼痛VAS、CMSS持續(xù)時間、嚴重程度評分均降低(P<0.05)，但隨訪時上述指標(biāo)均與本組治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這說明口服布洛芬存在長期效果不佳的缺點，而治療組隨訪時上述指標(biāo)仍顯著下降，這表明相對于口服布洛芬，雷火灸長期效果更佳。

既往研究表明，子宮內(nèi)膜主要合成PGF2α，其在痛經(jīng)中發(fā)揮重要的作用，即PGF2α升高則加重子宮平滑肌收縮而引起痛經(jīng)[19]。本研究結(jié)果顯示，治療后2組PGF2α水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組低于對照組(P<0.05)。這表明雷火灸可能通過降低血清PGF2α水平，從而發(fā)揮減輕PD相關(guān)癥狀的作用。其機制可能是雷火灸刺激任脈上神闕至曲骨段，結(jié)合藥物作用及穴位刺激，充分發(fā)揮藥物和穴位的溫經(jīng)止痛之效，通過經(jīng)絡(luò)穴位的傳熱和神經(jīng)的傳遞對盆腔臟器產(chǎn)生熱效應(yīng)，抑制子宮平滑肌和血管收縮，改善局部微循環(huán)。

綜上所述，雷火灸治療PD寒凝血瘀證患者可減輕痛經(jīng)癥狀，其作用機制可能與調(diào)節(jié)血清PGF2α水平有關(guān)，為其在臨床推廣提供參考。但本研究樣本量較少，僅對雷火灸改善痛經(jīng)癥狀的作用機制進行了初步解釋，今后本課題組將加大雷火灸的基礎(chǔ)研究，闡述其治療PD的作用機制，以便更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用。