芮慶林 袁思成 胡書鳳 黃 美

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，江蘇 南京 210029)

急性腰痛是急診科常見的非特異性腰痛，多在各類機械損傷后為發(fā)生，損傷部位多為腰椎及周邊肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)、筋膜等組織，可伴有局部壓痛與單側(cè)下肢放射痛，并存在明顯的活動障礙[1]。有研究調(diào)查顯示，在世界范圍內(nèi)高達80%的成年人都會經(jīng)歷急性腰痛，也是導(dǎo)致患者發(fā)生殘疾的重要原因[2]。臨床上對于急性腰痛主要以非甾體類與阿片類藥物對癥治療，其處方使用率在國外醫(yī)療門診可達到50%以上[3]，但同時也可能會產(chǎn)生肝腎功能損傷、胃腸道黏膜炎癥及遠期成癮性等不良反應(yīng)，并有可能掩蓋真實病情[4]。針刺療法在止痛、鎮(zhèn)痛方面療效確切，并且無明顯不良反應(yīng)，安全性高。2018年06月—2020年06月，我們采用繆刺聯(lián)合掌背部全息動氣針法治療急性腰痛46例，并與常規(guī)針刺治療46例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部92例均為江蘇省中醫(yī)院急診科收治的急性腰痛門診患者，按照平行分組體系(依據(jù)性別、年齡、病程、病因、病位)隨機分為2組。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 例

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《運動療法治療腰痛的專家共識》中急性腰痛的診斷標準[5]。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中急性腰扭傷的診斷標準[6]。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫(yī)診斷標準；年齡18～60歲；疼痛視覺模擬評分法(VAS)[7]≥4分，神志清楚，生命體征平穩(wěn)；患者知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書，本試驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 影像學(xué)檢查顯示有腰椎骨折、脫位等表現(xiàn)需要手術(shù)治療者；合并有腎動脈狹窄、腎臟急性炎癥、腎動脈夾層、梗阻性腎結(jié)石等急性病變者；合并有重要器官嚴重病變者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.2.4 剔除標準 出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)者；病情突然加重，如出現(xiàn)急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性肺栓塞、腦梗死、腦出血、急性腎衰竭等；資料不全或出現(xiàn)嚴重偏差，難以評估療效者；無繼續(xù)進行臨床試驗的意愿并退出者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)針刺治療。取穴：阿是穴、腎俞、大腸俞、秩邊、環(huán)跳、委中、陽陵泉、懸鐘、承山、昆侖，均取患側(cè)。操作手法：患者取俯臥位，暴露腰部，常規(guī)消毒后，腰部穴位取0.30 mm×40 mm一次性使用無菌針灸針(北京漢醫(yī)醫(yī)療器械中心)，針尖朝脊柱方向斜刺1～2 cm，臀部、大腿穴位取0.30 mm×75 mm針灸針直刺30～50 mm，腘窩及小腿穴位取0.30 mm×50 mm針灸針直刺20～30 mm，平補平瀉手法，得氣后每10 min捻轉(zhuǎn)行針1次，留針30 min，每日1次。

1.3.2 治療組 予繆刺聯(lián)合掌背部全息動氣針法治療。

1.3.2.1 繆刺法 即左病取右、右病取左。單側(cè)疼痛者點按尋找患側(cè)疼痛最明顯的一點或數(shù)點，然后在對側(cè)相應(yīng)點取穴，兩側(cè)均疼痛者則取雙側(cè)疼痛點，若疼痛點位于腰椎正中區(qū)域則在對應(yīng)腹部取穴。操作手法：患者取側(cè)臥位，暴露腰腹部，常規(guī)消毒，用0.25 mm×50 mm針灸針直刺20～30 mm，平補平瀉手法，得氣后每10 min捻轉(zhuǎn)行針1次，留針30 min，每日1次。

1.3.2.2 掌背全息動氣針法 患者微握空拳，取掌背太白穴、靈骨穴、后溪、腰痛點(見圖1)，后溪對應(yīng)第4腰椎區(qū)域，太白穴對應(yīng)髂前上棘區(qū)域，并將第4腰椎棘突與髂前上棘的連線區(qū)域等分對應(yīng)后溪至太白穴區(qū)域，根據(jù)疼痛所在區(qū)域?qū)?yīng)在掌背選擇1～3個穴位，或根據(jù)掌背全息可采用揣穴法定位取穴，即尋找壓痛或者條索狀結(jié)節(jié)最明顯的點。左側(cè)疼痛治療取右側(cè)掌背，右側(cè)疼痛治療取左側(cè)掌背，兩側(cè)均疼痛治療則取雙側(cè)掌背。操作手法：患者取坐位，常規(guī)消毒，用0.25 mm×40 mm一次性針灸針直刺10～20 mm，平補平瀉手法，提插捻轉(zhuǎn)尋找最強針感，得氣后囑咐患者逐漸活動腰部，以前后彎腰、左右旋轉(zhuǎn)活動為主，活動范圍以痛為度，留針30 min，每日1次。

圖1 掌背全息動氣針法穴位示意圖

1.3.3 療程 2組均治療3 d后統(tǒng)計療效。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 疼痛比較 2組治療前后疼痛變化情況，包括疼痛VAS及即刻止痛情況。疼痛VAS最高為10分，其中0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，評分越高表示疼痛越劇烈[7]。即刻止痛是指治療后30 min內(nèi)患者疼痛程度由原來降至輕度疼痛以內(nèi)，即為表示達到即刻止痛的效果。

1.4.2 腰椎功能比較 2組治療前后腰椎功能變化情況，分別采用腰椎Oswetry功能障礙指數(shù)(ODI)[8]及腰椎活動度評價。ODI共包括10項內(nèi)容，最高50分，評分越高表示患者腰椎功能障礙越嚴重。腰椎活動度包括腰部前屈和后伸的最大角度。

1.4.3 炎癥指標比較 2組治療前后血清炎癥指標超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素6(IL-6)水平變化情況，均采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，相關(guān)試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

1.4.4 安全性監(jiān)測 觀察2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標準 治愈：疼痛癥狀消失，腰部自由活動，工作、生活不受影響；顯效：疼痛癥狀明顯減輕，腰部活動受限改善，對工作、生活輕微影響；有效：疼痛癥狀有所減輕，腰部活動受限狀況得到改善，對工作、生活產(chǎn)生一定影響；無效：疼痛癥狀無改善或有所加重，腰部不可自由活動，嚴重影響正常工作生活[5]。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較 例(%)

由表2可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后疼痛VAS和治療后即刻止痛情況比較 見表3。

表3 2組治療前后疼痛VAS評分和治療后即刻止痛情況比較

由表3可見，2組治療后疼痛VAS與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，均降低，且治療組治療后疼痛VAS明顯低于對照組(P<0.05)。治療組治療后即刻止痛率與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組即刻止痛率高于對照組。

2.3 2組治療前后ODI評分及腰椎前屈、腰椎后屈角度變化情況比較 見表4。

表4 2組治療前后ODI評分及腰椎前屈、腰椎后伸角度變化情況比較

由表4可見，2組治療后ODI評分及腰椎前屈、腰椎后伸角度與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，ODI評分均降低，腰椎前屈及腰椎后伸角度均增加。治療組治療后ODI評分及腰椎前屈、腰椎后伸角度與對照組治療后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組改善均優(yōu)于對照組。

2.4 2組治療前后血清hs-CRP、TNF-α及IL-6水平變化比較 見表5。

表5 2組治療前后血清hs-CRP、TNF-α及IL-6水平變化比較

由表5可見，2組治療后血清hs-CRP、TNF-α及IL-6水平與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后血清hs-CRP及IL-6水平與對照組治療后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組均低于對照組。

2.5 安全性監(jiān)測 2組治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，無暈針、血腫、感染等情況發(fā)生。

3 討論

急性腰痛為急診常見疾患，主要是由于腰部組織臟器疾病所導(dǎo)致，其中以腎臟及肌肉骨骼系統(tǒng)疾病常見，患者急診就診的目的就是要求在最短的時間內(nèi)消除疼痛，改善腰椎功能，一旦得不到有效治療則可發(fā)展為高水平的疼痛強度，甚至有殘疾的風(fēng)險[9]。一項急診研究發(fā)現(xiàn)，如果急性腰痛控制不佳，持續(xù)疼痛超過1周，將對患者的腰椎功能帶來嚴重不良結(jié)果[10]。目前，非甾體抗炎藥是臨床上治療急性腰痛的首選藥物，其具有明顯的抗炎、鎮(zhèn)痛作用，可有效改善患者的疼痛癥狀，但長期應(yīng)用會導(dǎo)致胃腸道副作用與心血管不良事件的增加[11]。因此，尋找安全有效的替代療法是臨床研究的熱點。針刺療法治療急性腰痛已經(jīng)逐漸成為了國際研究與運用的焦點，北美脊柱協(xié)會(NASS)[12]最新的總結(jié)與指南中也強烈推薦急性腰痛的針灸治療，認為其不僅短期療效顯著，而且長期應(yīng)用安全。多項臨床研究證實，針刺治療可加速腰椎間盤突出急性發(fā)作性腰痛恢復(fù)的平均時間，短期內(nèi)快速降低患者疼痛癥狀，減少藥物治療量，減少藥物不良反應(yīng)[13-15]。這與本研究對照組的治療結(jié)果一致，對照組根據(jù)局部取穴和遠端取穴的原則，常規(guī)針刺治療后疼痛癥狀及腰椎功能較治療前均有明顯改善。

為進一步發(fā)揮中醫(yī)特色，提高針刺療效，繆刺聯(lián)合掌背部全息動氣針法是我們在《內(nèi)經(jīng)》理論的基礎(chǔ)上，參考山東中醫(yī)藥大學(xué)著名針灸專家高樹中教授著作與臨證經(jīng)驗[16]，同時結(jié)合江蘇省名老中醫(yī)、針灸名家盛燦若教授臨床治痛針灸經(jīng)驗[17]及董氏奇穴動氣針法[18]總結(jié)而成?？姶谭ㄊ轻槾讨委煹闹匾椒ㄖ?，是在疼痛對稱之處，取穴而繆刺之，以達止痛之效。《素問·繆刺論》有言：“夫邪客大絡(luò)者，左注右，右注左，上下左右與經(jīng)相干，而布于四末，其氣無常處，不入于經(jīng)俞，命曰繆刺?！薄坝型炊?jīng)不病者繆刺之?！鄙锶⒗碚撌乾F(xiàn)代中醫(yī)的重要發(fā)現(xiàn)，其認為生物體獨立的部分在化學(xué)組成和神經(jīng)胚胎學(xué)發(fā)育模式上與整體密切相關(guān)，為整體等比例的反映，這一現(xiàn)象被稱為生物全息[19]，臨床上常用的足療、耳針、臍針、頭針、鎖骨針[20]等均與生物全息理論息息相關(guān)。生物全息理論認為，第2掌骨等節(jié)肢系統(tǒng)不但含有整體上的形態(tài)學(xué)信息，還含有整體上器官或部位的病理學(xué)信息，即當(dāng)整體上的部位或器官有病時，這些節(jié)肢系統(tǒng)上的對應(yīng)穴位就表現(xiàn)為痛閾降低，按壓這些穴位時就可出現(xiàn)壓痛反應(yīng)，利用第2掌骨等節(jié)肢系統(tǒng)的全息穴位就可治療整體上各器官或部位的疾病[21-22]。當(dāng)腰部產(chǎn)生病變時，也會在掌背部對應(yīng)點引起陽性反應(yīng)，如明顯的壓痛與條索狀結(jié)節(jié)，通過刺激反應(yīng)點可產(chǎn)生較強針感，治療腰部疾患。同時掌背區(qū)域也有諸多的經(jīng)典腧穴，其中腰痛點為經(jīng)外奇穴，位于第2～3與4～5掌骨之間，主治急性腰痛、腰扭傷；后溪為督脈與手太陽小腸經(jīng)的交會穴，可直通督脈，能夠強化督脈的陽氣，主治頭項強痛、腰背痛；靈骨穴和大白穴均為董氏奇穴[19]，其中大白穴與正經(jīng)三間穴相近，靈骨穴在第1、2掌骨接合處，兩穴具有溫陽調(diào)氣止痛的功效，可調(diào)理筋骨之病變[23]。董氏奇穴認為，人體經(jīng)脈上下左右相通,人體某一部位、某一經(jīng)絡(luò)有病即是因為經(jīng)絡(luò)氣血不平衡,故針刺對側(cè)經(jīng)絡(luò)穴位來調(diào)整經(jīng)絡(luò)氣血的平衡，同時在運針手法上結(jié)合動氣針法，即在針刺治療時,讓患者主動活動患部肢體來配合治療，使針穴與患處之氣相引，達到疏導(dǎo)及平衡作用，往往病痛便可立即減輕[18]。

在治療的同時，如何客觀評價急性腰痛治療效果也是臨床研究的關(guān)鍵，疼痛VAS與ODI評分作為傳統(tǒng)的評價方式，具有良好的臨床適用性。同時現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，急性腰痛發(fā)作時局部也會存在炎癥滲出與浸潤，相應(yīng)的炎癥指標hs-CRP、IL-6、TNF-α水平也會產(chǎn)生一定的變化，疼痛程度與炎性反應(yīng)有關(guān)[24-26]。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組，治療后疼痛VAS、即刻止痛情況、ODI評分及腰椎前屈、腰椎后伸角度變化改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)，hs-CRP及IL-6水平明顯低于對照組(P<0.05)。提示繆刺聯(lián)合掌背部全息動氣針法治療急性腰痛臨床療效確切，可明顯緩解患者疼痛癥狀，達到快速止痛效果，改善腰椎功能，增加腰部活動度，安全可靠，其作用機制可能與降低炎癥指標水平，抑制早期炎性反應(yīng)有關(guān)。