王繼升，李海松，王 璐，于旭東，鄧 省，代恒恒，馮雋龍，鮑丙豪，王 彬

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院男科,北京 100700)

夫婦有規(guī)律性生活1年以上，未使用任何避孕方式，由于男方的原因而造成女方不能自然受孕，被稱為男性不育癥(Male infertility)[1]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，中青年一代社會(huì)壓力與日俱增，以及生活方式的改變，罹患男性不育癥的患者也越來越多。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前在全球不孕不育的罹患率已經(jīng)提升到15%～18%，其中男性原因所占比例高達(dá)50%[2]。不育癥使夫妻雙方承受來自家長以及自身生育的壓力，不僅影響自身心理健康，過重的壓力還會(huì)影響夫妻雙方的感情，損害家庭和諧，為社會(huì)帶來嚴(yán)重的不良影響。在我國，已有研究表明1995到2008年間精子濃度以1.40%～2.15%的速度逐年遞減[3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)暫無治療男性生精障礙的特效藥物，現(xiàn)有的手術(shù)及藥物治療，雖然有一定療效，但適應(yīng)面較窄。輔助生殖技術(shù)雖然很大程度上解決了生育困難的問題，但是也存在包括活產(chǎn)率不高、花費(fèi)巨大、副作用較多及存在遺傳、倫理風(fēng)險(xiǎn)等諸多弊端。與之相應(yīng)，中醫(yī)藥治療男性不育癥時(shí)是通過對(duì)患者身體素質(zhì)、發(fā)病原因等全面評(píng)估，以整體調(diào)整為思路，個(gè)體化治療思路在男性不育癥的治療上有一定的療效。

李海松教授有著多年治療男性不育癥的臨證經(jīng)驗(yàn)，提出不育癥重點(diǎn)在防其次在于治，應(yīng)多關(guān)注中醫(yī)理論精髓：“治未病”理念。作為中醫(yī)基礎(chǔ)理論的《黃帝內(nèi)經(jīng)》是最早提出相關(guān)概念的書籍?！端貑枴分芯陀嘘P(guān)于此理念的經(jīng)典闡述：“圣人不治已病治未病……亂已成而后治之，譬如渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”。從整體觀來講，生殖能力是人體功能中一部分，當(dāng)健康狀態(tài)不佳時(shí)，應(yīng)當(dāng)增強(qiáng)體質(zhì)，維護(hù)健康，提高生活質(zhì)量，預(yù)防疾病。身體出現(xiàn)亞健康狀態(tài)，即使癥狀還不明顯，也要及時(shí)調(diào)養(yǎng)，通過調(diào)整生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)阻止亞健康狀態(tài)進(jìn)展為疾病[4]。李海松教授多年研究學(xué)習(xí)，吸收名家經(jīng)驗(yàn)并應(yīng)用于臨床診療當(dāng)中。多年來通過臨證治療男性不育癥患者，擁有獨(dú)特的辨證治療男性不育癥的診療思路。李海松教授這種綜合治療方式在不育癥的治療上取得了良好的效果，能夠明顯預(yù)防及改善不育癥患者的精液質(zhì)量。筆者有幸跟隨李海松教授研究學(xué)習(xí)，體會(huì)頗深。現(xiàn)將導(dǎo)師關(guān)于不育癥治療中應(yīng)用“治未病”理念的經(jīng)驗(yàn)整理如下，希望能夠?yàn)閺V大同道在男性不育癥的診療上提供思路，不妥之處，敬請(qǐng)同道斧正。

1 未病先防

1.1 合理膳食 中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為腎藏精，主生殖，為先天之本。男性的生育能力有賴于腎精的充盛與否。腎氣不足則易發(fā)生精氣外泄而致少精、弱精；脾為中焦樞紐，為后天之本，主運(yùn)化而轉(zhuǎn)輸津液。若后天飲食不合理，則易傷脾胃進(jìn)而致使脾失健運(yùn)無以充養(yǎng)先天而致少精、弱精。先后天之精相互依存共同發(fā)揮精子的生成、相互促進(jìn)其發(fā)育成熟以及活力的具備。在幾千年的醫(yī)療過程中，脾胃學(xué)說長期引導(dǎo)著人們的養(yǎng)生理論與實(shí)踐。其中一條重要的便是：合理飲食。金代醫(yī)家張從正提出“五味貴和,不可偏勝。”李東垣在《脾胃論》中指出：“至于五味,口嗜而欲食之……過則傷其正也”。飲食偏嗜就會(huì)相應(yīng)引起人體健康狀態(tài)的改變，造成疾病的產(chǎn)生[5]。

李海松教授指出飲食生冷與脾腎兩虛證的關(guān)系密切，飲食生冷會(huì)增大脾腎兩虛證的發(fā)生。有研究表明，珠三角地區(qū)地處亞熱帶季風(fēng)氣候，河海眾多，民眾喜食生鮮，熱愛涼茶等飲品，長此以往，容易損傷脾胃，導(dǎo)致脾胃虛寒，最終傷及先天，而致脾腎兩虛，進(jìn)而影響男性生育[6]。因此，李教授指出調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，可大大減少脾腎兩虛證的患病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)整體男性生育能力有著較好的影響。

同時(shí)，李海松教授認(rèn)為高脂及高膽固醇飲食與男性精液質(zhì)量下降關(guān)系十分密切。研究表明，高脂飲食會(huì)導(dǎo)致精液質(zhì)量減退，活力明顯降低，液化失常從而使男性不育[7-8]。此外，有研究表明不育癥與體內(nèi)鋅元素含量、睪酮的體內(nèi)合成與膽固醇攝入密切相關(guān)[9-10]。因此，備育男性注意在飲食方面進(jìn)行調(diào)整，控制脂肪、糖鹽的過量攝入，可以有效預(yù)防不育癥的發(fā)生。

1.2 適度運(yùn)動(dòng) 當(dāng)代青年工作壓力較大，常常忽視適度的運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致身體素質(zhì)的下降。辦公室白領(lǐng)工作者由于工作環(huán)境故而長期需要伏案工作，久坐已經(jīng)成為嚴(yán)重影響中青年一代的身體健康的病因之一。己有研究表明，久坐與超重、消渴病、三高等疾病關(guān)系很大，而以上都是導(dǎo)致男性不育癥的高危病因[11-12]。此外，運(yùn)動(dòng)量過少也是超重、消渴病等慢性疾病的重要影響因素，最終導(dǎo)致男性生育能力的下降。李海松教授指出適當(dāng)?shù)捏w力運(yùn)動(dòng)與性欲產(chǎn)生、勃起硬度、維持時(shí)間以及性交滿意度有明確的關(guān)系。認(rèn)為男性不育癥的病機(jī)是以腎虛血瘀為基礎(chǔ)，血瘀同時(shí)也是多種病因產(chǎn)生的病理因素[13]，適量的身體活動(dòng)有利于氣血運(yùn)行，能夠提高局部血液供應(yīng)情況，進(jìn)而提高精子質(zhì)量。

1.3 保證睡眠 人類與自然界整體統(tǒng)一，自然界有晝夜之分，機(jī)體陰陽的消長同樣管理著人類的入眠和蘇醒?，F(xiàn)代研究表明，人類活動(dòng)所需的相關(guān)物質(zhì)在日間會(huì)增加，像甲狀腺素、腎上腺素等；人體生長所需物質(zhì)則在夜晚增加分泌，如睪酮等[14]。導(dǎo)師認(rèn)為充沛的睡眠可維持體內(nèi)內(nèi)分泌環(huán)境穩(wěn)定。研究表明在睡眠呼吸暫停綜合征為主的相關(guān)睡眠障礙男性群體當(dāng)中，不育癥比例日呈逐漸增高趨勢[15-16]。相關(guān)研究提示，患有睡眠障礙的人群相較普通人更易罹患不育癥。因此李海松教授指出睡眠障礙容易導(dǎo)致男性不育癥的發(fā)生，對(duì)于年輕男性中有此癥狀人群需要密切關(guān)注其生育能力。其作用機(jī)制可能與睡眠障礙導(dǎo)致男人長期低氧狀態(tài)，睪酮分泌減少有關(guān)，誘導(dǎo)睪丸生精功能等結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生改變而出現(xiàn)不育癥。由此我們認(rèn)為充足的睡眠可以改善精液質(zhì)量。

1.4 改變陋習(xí) 李海松教授指出男性不育癥與吸煙關(guān)系密切，并且這種關(guān)聯(lián)性也得到了諸多研究的不斷確認(rèn)。吸煙已經(jīng)成為男性不育癥的危險(xiǎn)因素之一，長期吸煙會(huì)導(dǎo)致生育功能降低，發(fā)生不育癥的風(fēng)險(xiǎn)急劇升高。因此戒煙對(duì)于備育有較好的作用。國內(nèi)外研究表明長期吸煙者睪丸萎縮，精子發(fā)生減少;生精小管基膜外膠原纖維增加，管周肌樣細(xì)胞分離，精原細(xì)胞部分線粒體空泡化，核異染色質(zhì)凝聚，支持細(xì)胞線粒體嵴紊亂、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張、脂滴累積、細(xì)胞間緊密連接減弱[17]。同時(shí)文獻(xiàn)報(bào)道，酗酒會(huì)降低精液質(zhì)量[18]。所以李海松教授認(rèn)為改變陋習(xí)是預(yù)防男性不育癥必不可少的一項(xiàng)有效措施。

1.5 調(diào)暢情志 李海松教授認(rèn)為肝之疏泄與精子生成有關(guān)聯(lián)，若肝失疏泄，精竅不開，致精行不暢，發(fā)為不育。相關(guān)文獻(xiàn)指出，抑郁會(huì)降低受孕概率[19]。與其他臨床疾病不同的是男性不育癥對(duì)患者的身體健康并沒有嚴(yán)重的危害，患者不僅沒有任何的病痛，反而可以如常進(jìn)行工作與生活。但相當(dāng)大一部分患者都會(huì)有心理障礙。長此以往，會(huì)造成患者意志的消沉，甚至導(dǎo)致男性不育癥的進(jìn)一步加重。在治療男性不育癥的同時(shí)，有效的心理干預(yù)措施也必不可少。因此，李教授指出臨證中要對(duì)患者解釋清楚不良的心理狀態(tài)對(duì)生育能力的影響，使患者理解其中的原理，從而自發(fā)的對(duì)夫妻雙方的情志進(jìn)行調(diào)整，起居有節(jié)，才能更好地對(duì)男性不育癥進(jìn)行治療。

2 防治結(jié)合

2.1 積極治療原發(fā)病 研究表明代謝異常會(huì)影響男性生育功能，尤其重度異常的患者存在血壓、血糖、血脂及精子質(zhì)量參數(shù)的改變，可能是代謝異常引起不育癥的機(jī)制[21]。李教授提出代謝綜合征合并男性不育的診療應(yīng)考慮發(fā)病機(jī)制，多面著手，對(duì)患者進(jìn)行綜合治療。首先應(yīng)通過治療患者原發(fā)疾病，控制血糖、血壓、血脂等方面，排除代謝綜合征對(duì)生殖系統(tǒng)的傷害。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)病人的個(gè)體化診療，根據(jù)不同情況選擇藥物進(jìn)行聯(lián)合治療，從而提高療效，比如在應(yīng)用降壓藥、降脂藥的同時(shí)，配合調(diào)節(jié)精液質(zhì)量藥物，同時(shí)對(duì)睪酮降低的患者進(jìn)行補(bǔ)充睪酮治療。

2.2 綜合治療防止傳變 李海松教授指出對(duì)已確診為男性不育癥的患者，我們應(yīng)深入探查其病因，以便于明確診斷及治療。李海松教授認(rèn)為人作為一個(gè)整體系統(tǒng)，疾病的發(fā)生并不會(huì)只局限于某一臟腑，某一經(jīng)絡(luò)。在診治男性不育過程中要針對(duì)個(gè)性化治療，明確其病因病機(jī)，了解其可能產(chǎn)生的變證以及其可能傳變的規(guī)律，重在預(yù)防。男性不育不同于其他疾病，其往往是由于某種因素所致，往往不會(huì)僅僅局限于某一器官。治療時(shí)除了要對(duì)癥治療更要發(fā)揮中醫(yī)診療特色，整體觀念辨證論治，同時(shí)也要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手段，發(fā)揮各自優(yōu)勢互補(bǔ)。此外，用藥寒熱溫涼有道，微調(diào)即可，中病即可，防止疾病傳變，切不可過于峻猛，既不過于寒涼致精子活力、活率下降，也不過于溫燥致精液凝滯，此乃陰陽互生、互長、互用之理。 臨床之中，李教授用藥求和，苦瀉過度，一則敗胃，二則傷陽，過于溫燥之品如附子、干姜少用，過于苦寒之物如梔子、黃柏少用，多用平性之品，平則是取其微調(diào)之本意，微調(diào)陰陽，進(jìn)而達(dá)到“陰平陽秘”的調(diào)和狀態(tài)。

2.3 關(guān)注藥物不良反應(yīng)的影響 李教授指出多種藥物副作用可導(dǎo)致精液質(zhì)量下降。治療高血壓的甲硫達(dá)嗪等會(huì)導(dǎo)致射精量降低。一些藥物可以延遲射精，例如安寧等。部分免疫調(diào)節(jié)劑毒性作用強(qiáng)，會(huì)影響DNA合成，導(dǎo)致遺傳物質(zhì)改變、染色體異常甚至精子畸形。因此，導(dǎo)師指出不育癥診療原發(fā)病同時(shí)，同樣需要關(guān)注用藥情況，必要時(shí)可作出適當(dāng)調(diào)整。

3 小 結(jié)

男性不育癥發(fā)病原因復(fù)雜，與整體情況、心理狀態(tài)、配偶等方面密切聯(lián)系，臨床診療相對(duì)困難。所以導(dǎo)師李海松教授指出，對(duì)于男性不育癥的患者，應(yīng)建立全面的防治體系，應(yīng)用整體治療的方法，個(gè)體化診療方案。治療時(shí)注重預(yù)防為主，防治結(jié)合，同時(shí)整體考慮，身心同治，中西結(jié)合、夫妻同調(diào)。這種整體辨證治療方式在治療不育癥上療效頗佳，值得應(yīng)用。