劉厚利，呼興華，何 莉，劉 雙，劉月梅，周 婷，秦 登，楊 瑞，許建秦

(1.陜西省中醫(yī)藥研究院，陜西 西安 710003；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046)

許建秦主任醫(yī)師系國家中醫(yī)藥管理局區(qū)域?qū)？啤皟?nèi)分泌”診療中心負(fù)責(zé)人，陜西省第三批陜西省名中醫(yī)，擅長治療內(nèi)分泌代謝性疾病及疑難雜癥，在國內(nèi)較早提出“胰島素抵抗與中醫(yī)脾不散精相關(guān)”[1]說。許建秦主任醫(yī)師認(rèn)為，中醫(yī)理論與臨床的結(jié)合需要與時(shí)俱進(jìn)，現(xiàn)階段大眾的健康素養(yǎng)、疾病認(rèn)識(shí)、用藥常識(shí)不斷提升，其所患病癥從吃不飽穿不暖導(dǎo)致的虛證、寒證，悄然轉(zhuǎn)向營養(yǎng)過剩的“濕熱內(nèi)蘊(yùn)證”，尤其以高血脂[2]、高血壓[3]、脂肪肝[4]、糖尿病[5]、糖尿病前期[6]、肥胖[7]及高尿酸血癥[8]等代謝障礙性慢性病為代表。對(duì)應(yīng)治法，由以“補(bǔ)”為主，轉(zhuǎn)而以清熱類新藥的不斷創(chuàng)新為主，并實(shí)現(xiàn)抗炎、抗氧化、解除胰島素抵抗以防治代謝障礙性慢病的功效。許建秦主任醫(yī)師從“濕熱致消”[9]入手辨證治療2型糖尿病相關(guān)疾病，經(jīng)驗(yàn)獨(dú)特，現(xiàn)挖掘整理其用藥規(guī)律如下。

1 研究對(duì)象

1.1 病例來源 收集并整理2019年1月1日至2021年1月1日陜西省中醫(yī)醫(yī)院的門診系統(tǒng)許建秦主任醫(yī)師接診明確診斷2型糖尿病病歷309例，篩選符合濕熱內(nèi)蘊(yùn)證病歷178例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 按照中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)“病例采集模塊”，設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)：姓名(編號(hào))、性別、年齡、中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷、主要癥狀、舌苔、脈象、中醫(yī)證型、治法、方藥。

參照《糖尿病中醫(yī)防治指南》(中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布，2007年)(指南編號(hào):ZYYXH/T3.14)[10]，按照主癥：脘腹痞悶、口渴飲少、食少納呆、大便溏、舌苔黃膩、脈象滑數(shù)；次癥：肢體困重、心胸滿悶、大便粘滯、小便赤黃、舌苔黃膩，脈滑數(shù)或弦細(xì)數(shù)。主癥符合3個(gè)或主癥2個(gè)兼次癥2個(gè)以上，結(jié)合舌脈作出診斷。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①病案證型診斷標(biāo)準(zhǔn)不符合糖尿病濕熱證者；②原發(fā)或繼發(fā)合并有心力衰竭、腎衰竭等疾病者；③病案記載數(shù)據(jù)不完整者；④非內(nèi)服療法者；⑤患者依從性差，未遵醫(yī)囑或失聯(lián)者。

2 研究方法

2.1 數(shù)據(jù)規(guī)范 對(duì)所納入標(biāo)準(zhǔn)收集的病案主訴、癥狀、體征、藥物名稱、劑量等進(jìn)行規(guī)范、整合。

2.1.1 癥狀規(guī)范：依據(jù)《中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)》(第2版)[11]、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(第3版)[12]、《中醫(yī)診斷學(xué)》[13]等工具書對(duì)病案中記載癥狀進(jìn)行規(guī)范。

2.1.2 藥物規(guī)范：以《中華人民共和國藥典》2010年版[14]為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)數(shù)據(jù)庫中的藥物規(guī)范處理，如“焦神曲”規(guī)范為“神曲”“延胡索”規(guī)范為“元胡”“清半夏”規(guī)范為“半夏”“麩炒白術(shù)”規(guī)范為“白術(shù)”“川萆薢”規(guī)范為“萆薢” “川黃連”規(guī)范為“黃連”等。

2.2 數(shù)據(jù)錄入 利用Microsoft Office軟件建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)一步將數(shù)據(jù)逐一錄入中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)“病例采集模塊”，采用“數(shù)據(jù)分析”模塊對(duì)所納入的癥狀、病名、證型、用藥進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)。

3 研究結(jié)果

共錄入醫(yī)案178例，其中49例為原始病例，其余129例為復(fù)診病例。原始病例包括糖尿病性胃腸神經(jīng)病變14例，糖尿病前期6例，糖尿病性周圍血管病7例，糖尿病性脂代謝異常8例，糖尿病性腎病6例，糖尿病性皮膚病變3例，糖尿病性視網(wǎng)膜病變3例，其他無明確診斷并發(fā)癥2例。

3.1 用藥頻次統(tǒng)計(jì) 通過對(duì)納入178例處方用藥統(tǒng)計(jì)，累計(jì)藥味總數(shù)141味，其中頻次>30的中藥共有23 味。發(fā)現(xiàn)許建秦主任醫(yī)師治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型糖尿病常用中藥有陳皮、茯苓、半夏、砂仁、白術(shù)、山藥、黃連、當(dāng)歸、鬼箭羽、黨參、甘草等，其中陳皮、茯苓、半夏、砂仁應(yīng)用頻次最高，分別為83次、76次、76次、70次。其后，白術(shù)65次、山藥62次、黃連 57次、當(dāng)歸56次、鬼箭羽54次、黨參52次、甘草51次、生地黃49次、黃芪49次、太子參46次、蒼術(shù)44次、丹參33次、石菖蒲33次、薏苡仁33次、木香33次、白術(shù)32次、牛膝32次、厚樸31次、知母30次。

3.2 用藥功效分類 依據(jù)《中藥學(xué)》[15]按照使用藥物功效分類，將使用頻次>25次的中藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，涉及的53味藥物，依次為：清熱藥味數(shù)為24種(黃連、鬼箭羽、桑白皮、梔子、知母、桔梗、土茯苓、金錢草、天花粉、白茅根、澤瀉、木蝴蝶、瓜蔞、黃柏、益母草、夏枯草、川楝子、生石膏、甘草、北沙參、丹參、生地黃、玄參、赤芍)，占比45%；健脾藥11種(白術(shù)、茯苓、薏苡仁、陳皮、山藥、黃芪、太子參、黨參、黃精、白扁豆、甘草)，占比 21%；滲濕藥味數(shù)為8種(車前子、薏苡仁、茯苓、澤瀉、萆薢、金錢草、荷葉、決明子)，占比15%；燥濕藥6種(蒼術(shù)、砂仁、厚樸、陳皮、半夏、白術(shù))，占比11%；化濕藥味數(shù)為4種(白豆蔻、佩蘭、石菖蒲、白扁豆)，占比 8%。

3.3 用藥氣味統(tǒng)計(jì) 使用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)“統(tǒng)計(jì)模塊”，對(duì)所錄入處方藥物四氣分類情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見：溫性藥物使用占比40.56%，寒性藥物使用占比27.45%，平性藥物占比20.66%；其余熱性藥物使用占比6.23%，涼性藥物使用占比5.10%。藥物五味分類情況，甘味藥物使用占比33.06%，苦味藥物使用占比32.56%；辛味藥物使用占比 27.91%；酸味藥物使用占比3.27%；咸味藥物使用占比 2.70%；澀味藥物使用占比僅0.50%。

3.4 組方模式分析 將支持度個(gè)數(shù)設(shè)置27，置信度設(shè)為 0.7，共整合出 29 組藥物組合模式，其中包含10味藥物，按從高至低順序排列，具體見10味中藥間的關(guān)系呈現(xiàn)，藥物模式與出現(xiàn)頻度：陳皮-甘草50次、陳皮-茯苓45次、陳皮-白術(shù)41次、陳皮-黃連39次、半夏-陳皮37次、陳皮-黨參36次、陳皮-砂仁36次、甘草-茯苓36次、茯苓-白術(shù)35次、半夏-茯苓33次、黨參-茯苓31次、當(dāng)歸-茯苓31次、砂仁-茯苓31次、半夏-白術(shù)31次、砂仁-白術(shù)30次、半夏-黃連30次、半夏-鬼箭羽30次、陳皮-甘草-茯苓29次、陳皮-茯苓-白術(shù)29次、半夏-陳皮-茯苓29次、陳皮-黨參-茯苓29次、陳皮-砂仁-茯苓29次、半夏-陳皮-白術(shù)29次、陳皮-砂仁-白術(shù)28次、半夏-陳皮-鬼箭羽28次、半夏-陳皮-黃連28次、砂仁-茯苓-白術(shù)28次、半夏-砂仁-茯苓28次、陳皮-砂仁-茯苓-白術(shù)27次，應(yīng)用“網(wǎng)絡(luò)展示”(圖1)。

圖1 藥物之間關(guān)系圖

3.5 主要癥狀分析 將置信度設(shè)置15，共整合出142個(gè)癥狀(包括四診)，頻次≥30次的癥狀呈現(xiàn)依次為：汗出異常148次、頭暈126次、體倦乏力124次、體胖109次、舌暗紅108次、苔薄黃102次、脈弦滑101次、自覺發(fā)熱109次、多夢109次、口苦73次、手足麻木67次、便干61次、胸悶56次、尿濁52次、 惡心46次、瘙癢40次、便溏38次、苔白膩35次、視物模糊33次、脘腹脹滿癥30次。

4 討 論

隨著中醫(yī)藥在糖尿病病機(jī)與治療方面不斷深入，越來越多資料表明2型糖尿病的核心病機(jī)逐漸由氣陰兩虛燥熱向脾虛濕熱內(nèi)蘊(yùn)轉(zhuǎn)變，先后有“脾不散津”“濕滯津停”“濕與熱合津傷”等[16]思考，顯然“濕熱致消”已成為糖尿病的基礎(chǔ)病機(jī)之一[17]。以糖尿病前期所屬“脾癉”為例，多見于濕熱蘊(yùn)脾，導(dǎo)致脾虛失運(yùn)，濕滯化熱，治法多從清熱祛濕健脾諸法出[18]。隨著病情進(jìn)展，濕熱兩邪相合，膠著難解，纏綿難愈，日久可傷致陰虛燥熱，臟腑虛損，易變生他證。有研究發(fā)現(xiàn)，近現(xiàn)代醫(yī)家以濕熱為核心論治糖尿病者不少，即使不從“濕熱”立論治療糖尿病，也多認(rèn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)為糖尿病的主要證型之一[19]。許建秦主任醫(yī)師臨床重視內(nèi)傷濕熱病證的診治，認(rèn)為內(nèi)傷濕熱系肺、脾、肝、腎諸臟氣化功能下降，水液代謝功能紊亂，水濕內(nèi)郁化熱引起的病證。許建秦主任醫(yī)師曾效法清代醫(yī)家吳鞠通《溫病條辨》所載三仁湯，以此方為基礎(chǔ)自擬宣化湯為治療內(nèi)傷濕熱病證，多獲良效[20]。

本次研究通過整理許建秦主任醫(yī)師治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型糖尿病醫(yī)案，總結(jié)其常用方藥規(guī)律，得出如下結(jié)論。首先，許建秦主任醫(yī)師使用頻次較高(頻次>30次)的藥物依次為陳皮、茯苓、半夏、砂仁、白術(shù)、山藥、黃連、當(dāng)歸、鬼箭羽、黨參、甘草、生地黃、黃芪、太子參、蒼術(shù)、丹參、石菖蒲、薏苡仁、木香、白術(shù)、牛膝、厚樸、知母等藥物。其中茯苓健脾滲濕，白術(shù)、山藥補(bǔ)氣健脾，砂仁辛散溫通，化濕醒脾，蒼術(shù)、石菖蒲、薏苡仁以燥濕健脾。土弱濕阻內(nèi)聚變?yōu)樘?，脾?qiáng)濕無源痰無由；濕聚生痰，治痰需治氣，氣順痰自消，用陳皮、半夏行氣燥濕化痰；濕、痰郁而化熱者以黃連清熱燥濕、當(dāng)歸、鬼箭羽以活血。不難發(fā)現(xiàn)，許建秦主任醫(yī)師善于從中焦論治濕熱內(nèi)蘊(yùn)型糖尿病，與其從三焦論治內(nèi)傷濕熱病證學(xué)術(shù)理論一致。概以中焦脾虛，濕濁內(nèi)聚，濕聚為痰，阻滯氣機(jī)，郁而化熱，濕濁、痰日久阻滯血液運(yùn)行導(dǎo)致瘀血內(nèi)生。可通過統(tǒng)計(jì)許建秦主任醫(yī)師治濕熱內(nèi)蘊(yùn)型糖尿病習(xí)慣用健脾藥、化濕藥、燥濕藥、滲濕藥、清熱藥的頻度證實(shí)。另從醫(yī)案處方中藥物四氣統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，溫性、寒性和平性藥物的使用總藥物的88.67%。藥味以甘味、苦味和辛味藥為最常用，三味藥物占所有藥味的93.53%。對(duì)應(yīng)治法，溫平甘健脾、理氣、溫通、化痰，寒涼苦以清熱、燥濕、瀉火存陰，辛藥能散亦能行即具有行氣活血之功。進(jìn)一步分析組方規(guī)則發(fā)現(xiàn)，用藥規(guī)則分析置信度為1的藥物組合有甘草-陳皮，茯苓-陳皮，陳皮-茯苓，白術(shù)-陳皮，鬼箭羽-陳皮，陳皮-清半夏，及網(wǎng)圖顯絡(luò)示方藥以六君子湯為基礎(chǔ)以健脾化濕；加砂仁以辛散溫通，化濕醒脾，當(dāng)歸、鬼箭羽以清熱活血。其次，按照中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)“病例采集模塊”內(nèi)容，收集整理出許建秦主任醫(yī)師治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型糖尿病醫(yī)案常見癥狀，其中頻次靠前者，包括汗出異常、頭暈、體倦乏力、體胖、舌暗紅、苔薄黃、脈弦滑等，與2007年《糖尿病中醫(yī)防治指南》[10]所記載主次癥相比較，僅舌苔與脈象接近，以癥測證，對(duì)應(yīng)濕熱內(nèi)蘊(yùn)型糖尿病以濕熱為標(biāo)，脾虛為本的病理變化，為進(jìn)一步觀察濕熱內(nèi)蘊(yùn)型糖尿病患者用藥前后病機(jī)變化提供了研究素材。

綜上所述，許建秦主任醫(yī)師治療濕熱內(nèi)蘊(yùn)型糖尿病及其并發(fā)癥，重視脾胃消化水谷，吸收精微，且散精于臟腑之功能，以脾虛為主要病機(jī)，針對(duì)濕熱動(dòng)態(tài)變化，用藥集中、加減簡潔，善用六君子湯、二陳湯等，符合糖尿病患者以濕熱內(nèi)蘊(yùn)者居多之現(xiàn)實(shí)。概痰生于濕，濕去則痰無由以生，此六君子湯益脾以制濕，則痰無能留滯，正所謂治病必求其本。至于濕熱彌散三焦，濕可兼瘀、兼熱、兼痰；病變部位不同對(duì)應(yīng)癥狀不同，濕熱兼證不同對(duì)應(yīng)治療不同，但總體以健脾、祛濕、化痰為基本原則。鑒于本次研究所收集病歷均取自門診隨診患者，進(jìn)一步研究需要將血糖、血脂、微循環(huán)及胰島功能變化納入研究內(nèi)容。