唐曉慧，程 俊

（重慶市中醫(yī)院腫瘤科，重慶 400021）

李配富主任醫(yī)師治療內(nèi)傷發(fā)熱，辨病、辨證、辨體質(zhì)相結(jié)合，常取得較好療效，介紹如下。

1 病案舉例

案1：李某，男，56歲，于2016年7月11日初診。4個(gè)月前出現(xiàn)間斷發(fā)熱，呈低熱，最高體溫38.3℃，無汗，口服退燒藥后汗出熱退，之后間斷體溫升高，無惡寒，伴有咽痛，口渴喜熱飲，身軟無力，曾經(jīng)服用參蘇飲、桂枝湯、麻黃附子甘草湯、銀翹散、桑菊飲等，但仍間斷發(fā)熱。發(fā)熱無惡寒身痛，體溫38.3℃，同時(shí)有咽痛，口渴喜熱飲，平素怕冷，舌淡紅舌稍胖大邊有齒痕、苔薄黃，脈浮稍數(shù)重按無力、尺脈沉微細(xì)。辨證屬陽虛溫病發(fā)熱，方用銀翹散加附子加減。藥用連翹15g，金銀花15g，桔梗10g，竹葉10g，薄荷10g，荊芥10g，牛蒡子10g，附子9g（先煎）。2劑，日1劑，水煎分3次服用。2016年7月13日二診，未再發(fā)熱，咽痛、口渴減輕，平素怕冷，舌淡紅苔薄白，舌體胖大邊有齒痕，脈沉細(xì)無力，方用金匱腎氣丸合參苓白術(shù)散加減10劑。后未再發(fā)熱，咽痛、口渴逐漸緩解。

按：《傷寒論》第6條云“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒，為溫病”，故證屬溫病，方選辛涼平劑銀翹散似為正治，但患者平素怕冷，結(jié)合舌苔脈象為陽虛之象，故宜溫補(bǔ)腎陽，妙用一味附子，此為“熱因熱用”。二診時(shí)熱已解、表已去，但病之根在于腎。用金匱腎氣丸治療，“桂、附與相火同氣，直入腎中，同氣相求，相火安得不引而歸原”。

案2：張某，女，50歲，于2016年5月28日首診。因過度勞累半月前自覺發(fā)熱但欲近衣，量體溫37.8℃左右，面色萎黃，氣短神疲乏力，納少，易感冒，長期服用六味地黃丸，然效果不明顯。舌淡紅苔薄，脈沉細(xì)無力。方用補(bǔ)中益氣湯加減。藥用黨參15g，黃芪15g，陳皮15g，當(dāng)歸10g，雞內(nèi)金15g，升麻10g，柴胡10g，白術(shù)15g，神曲30g，炒麥芽30g，炒山楂30g，木香10g，砂仁6g，炙甘草6g。3劑，日1劑，水煎分3次服用。二診時(shí)基本無自覺發(fā)熱，納食較前稍改善，前方繼服5劑痊愈。

按：患者因脾氣虛清陽下陷，升降失調(diào)，脾濕下流，抑遏源于下焦之相火，則能迫使其由原本能生氣之少火，變?yōu)楹膿p元?dú)獾膲鸦?。氣虛下陷、陽氣?nèi)郁，故自覺發(fā)熱，然熱象不顯。遵從李東垣甘溫除大熱，用補(bǔ)中益氣湯升舉下陷之陽，使清陽上升陽氣外達(dá)。加用焦三仙、雞內(nèi)金健胃消食，木香、砂仁行氣化濕。李老認(rèn)為氣虛者舌脈多為舌淡舌體偏胖邊有齒痕、苔薄白，脈細(xì)弱。

2 小 結(jié)

李老在臨床中除了運(yùn)用望、聞、問、切四診合參，觀其脈證，知犯何逆，隨證治之外，還常結(jié)合體質(zhì)辨證。《素問·逆調(diào)論篇》載“是人者，素腎氣勝”。《素問·厥論篇》載“是人者，質(zhì)壯，秋冬奪所用”等。后世醫(yī)家皆有對體質(zhì)的論述，如張仲景《傷寒論》指出“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也，無熱惡寒者，發(fā)于陰也”。清代溫病大家葉天士、薛生白治療疾病時(shí)也常結(jié)合體質(zhì)遣方用藥。李老善于將辨病、辨證、辨體質(zhì)三者結(jié)合進(jìn)行辨證施治，常取得較好療效。