馬 翔，彭勛超，唐成林，萬小鳳，譙童茜，陳夢林

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川中醫(yī)院2018級碩士研究生，重慶 402160；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川中醫(yī)院，重慶 402160；3.重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重市 400016）

周圍性面癱（Peripheral paralysis of the facial nerve）指各種原因引起面神經(jīng)管內(nèi)或莖乳孔以外的面神經(jīng)病變，導(dǎo)致以面部一側(cè)表情肌僵硬、嘴歪、眼斜為主要癥狀的周圍性神經(jīng)疾病。我國每年約有300萬人患病，占各神經(jīng)系統(tǒng)疾病患病率的第6位［1］。

臨床分期一般為急性期（1～7天），靜止期（8～15天），恢復(fù)期（16～30天），后遺癥期30天以上。周圍性面癱初期若未進(jìn)行及時(shí)有效治療，容易出現(xiàn)面肌痙攣等后遺癥狀［2-3］。因此，周圍性面癱急性期的治療效果將影響到預(yù)后。針刺有補(bǔ)益正氣、疏風(fēng)活血通絡(luò)作用［4］。現(xiàn)將針刺治療周圍性面癱急性期的研究進(jìn)展綜述如下。

1 急性期針刺機(jī)制

1.1 病毒感染

Ⅰ型單純皰疹病毒（herpes simplex virus type，HSV-Ι）的感染是是導(dǎo)致周圍性面癱發(fā)生發(fā)病的重要原因之一。HSV-Ι感染面神經(jīng)后會引起的面神經(jīng)脫髓鞘性改變，誘發(fā)并加重周圍性面癱［5］。Tang H等［6］將HSV-Ι型病毒液滴入小鼠腮腺后上緣面神經(jīng)，以此制備面癱動物模型，造模成功后即刻行針刺刺激頰車、合谷穴，干預(yù)14天后面神經(jīng)麻痹小鼠的HSV-Ι型病毒DNA表達(dá)量明顯降低。另外，在后續(xù)實(shí)驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)電針可以有效抑制NF-κB信號通路的表達(dá)，從而達(dá)到抑制病毒數(shù)量、減輕感染程度的目的。并指出針刺治療周圍性面癱的療效有累積效應(yīng)，早期的介入可使治療時(shí)間延長，療效更佳。實(shí)驗(yàn)也提示針刺可在急性期有效通過調(diào)節(jié)NF-κB信號通路治療面神經(jīng)麻痹。

1.2 神經(jīng)電生理學(xué)

神經(jīng)水腫、變性、壞死導(dǎo)致的神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯是周圍性面癱的病理生理改變。其中損傷類型最常見的是脫髓鞘改變［7-8］。劉立安等［9］用面神經(jīng)壓榨方式制作面神經(jīng)損傷兔模型。造模成功后即刻開始電針治療，取穴地倉、太陽、下關(guān)、陽白。治療28天后，抑制了神經(jīng)壞死變性，促進(jìn)了面神經(jīng)軸索再生、髓鞘恢復(fù)以及軸漿線粒體增殖，這可能是電針治療面神經(jīng)損傷急性期的機(jī)制之一。衛(wèi)彥等［10］的實(shí)驗(yàn)也指出當(dāng)電針治療周圍性面癱兔的介入時(shí)期選擇為急性期、波形選擇為疏密波形時(shí)，面神經(jīng)動作電位傳導(dǎo)速度MCV最快，面癱恢復(fù)最快。

1.3 血流動力學(xué)

血清一氧化氮（NO）為一種重要的血管舒張因子，血漿內(nèi)皮素（endothelin，ET）則是一種縮血管因子，二者存在一定的動態(tài)平衡，當(dāng)這種關(guān)系被打破時(shí)會引起的血管收縮或血流動力學(xué)改變，這與周圍性面癱發(fā)生有著緊密的聯(lián)系［11］。虞彬艷等［12］用粗針督脈平刺急性期缺血性面癱大鼠，其血清中ET含量明顯減少而NO含量明顯增加。提示針刺很有可能通過調(diào)節(jié)血管舒張因子NO和縮血管因子ET的動態(tài)平衡以改善癱瘓面肌的血流動力。另有研究指出粗針神道穴平刺急性期面癱大鼠能夠有效調(diào)節(jié)“血管形態(tài)發(fā)生”在內(nèi)的8個(gè)基因本體功能，并涉及了諸多信號通路的傳導(dǎo)，進(jìn)一步提示針刺治療急性期面癱可能機(jī)制的多樣性［13］。血管內(nèi)皮生長因子（ vascular endothelia growth factor，VEGF）的信號通路參與到血管新生的整個(gè)過程，陶美惠［14］發(fā)現(xiàn)電針可促進(jìn)VEGF在面神經(jīng)元中的表達(dá)，并激活MAPK/ERK信號通路，刺激血管再生，重構(gòu)血流動力學(xué)，發(fā)揮面神經(jīng)的保護(hù)作用。

1.4 神經(jīng)營養(yǎng)因子

在面神經(jīng)麻痹的修復(fù)過程中，諸多神經(jīng)細(xì)胞因子介導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞的諸多重要功能，通過特定的神經(jīng)細(xì)胞表面受體進(jìn)而激活相關(guān)的信號通路，并在生物反應(yīng)中發(fā)揮重要作用。

膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（glial cell derived neurotrophie factor，GDNF）主要存在于周圍神經(jīng)中，在神經(jīng)損傷時(shí)GDNF可通過與N-鈣粘著蛋白結(jié)合來保護(hù)神經(jīng)元，針灸可以上調(diào)面部中樞神經(jīng)元中GDNF和N-鈣黏著蛋白的表達(dá)，促進(jìn)家兔外周面神經(jīng)損傷的再生，抑制神經(jīng)元凋亡，并減少外周炎癥反應(yīng)，從而恢復(fù)面肌功能［15］。

睫狀神經(jīng)營養(yǎng)因子（ciliary neuyotrophic factor，CNTF）維持并促進(jìn)面神經(jīng)細(xì)胞存活、分化和成熟功能，是參與損傷面神經(jīng)再生和功能修復(fù)的重要因素。電針能在面部神經(jīng)損傷初期快速促進(jìn)受損面神經(jīng)的修復(fù)以及改善雪旺細(xì)胞的形態(tài)，并提高CNTF的表達(dá)，維持損傷的神經(jīng)纖維存活率和促進(jìn)軸突再生。而在修復(fù)過程的后期，這種效果就大打折扣，提示電針早期介入效果明顯［16］。JAK1-STAT3通路通過受體介導(dǎo)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)控神經(jīng)細(xì)胞的增殖、分化及炎癥發(fā)生等。電針刺激可使急性面神經(jīng)損傷模型新西蘭兔面神經(jīng)中JAK1-STAT3蛋白表達(dá)趨于正常，并在急性期通過激活JAK-STAT信號通路來促進(jìn)面神經(jīng)損傷修復(fù)［17］。

2 急性期針刺治療

2.1 毫 針

普通針刺。即通過一定手法將毫針刺入人體穴位，使之產(chǎn)生得氣感以疏通面部氣血經(jīng)絡(luò)，達(dá)扶正祛邪目的。劉琳等［18］在病發(fā)1周內(nèi)開始治療，選患側(cè)四白、陽白、頭維、承漿、下關(guān)、絲竹空、牽正、雙側(cè)合谷，常規(guī)針刺手法、進(jìn)針深度，用平補(bǔ)平瀉法。對照組于1周后行同樣治療方案。結(jié)果急性期的治愈率（70.00%）明顯高于對照組（37.50%）。

淺刺。即刺入表淺組織或僅及皮膚的程度，面癱急性期病邪尚在表淺部位，淺刺可通達(dá)表淺經(jīng)絡(luò)之氣，驅(qū)邪外出。成曉東［19］給予對照組常規(guī)西藥聯(lián)合理療治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上行淺刺治療，取患側(cè)地倉、四白、頰車、風(fēng)池、列缺、陽白及雙側(cè)合谷，1.0寸30號毫針，直立淺刺刺入0.1～0.2寸。結(jié)果總有效率觀察組（96.6%）明顯高于對照組（75.0%）。

透刺。即將毫針刺入穴位后循一定方向透達(dá)另一部位或穴位的一種刺法。王明明等［20］用“面八針”方法治療，針尖與皮膚呈15°角向以下透刺方向沿皮刺入，分別為陽白向魚腰行透刺、太陽向下關(guān)行透刺、頰車向地倉行透刺、夾承漿向大迎行透刺、口禾髎向牽正行透刺，總有效率95.6%。

巨刺。即《內(nèi)經(jīng)》中記載的左病取右，右病取左，左右交叉取穴的治療病癥方法。唐南淋等［21］巨刺組取健側(cè)翳風(fēng)穴、完骨穴、聽會穴，用0.30 mm×25mm毫針，直刺0.5～0.8寸，得氣后行捻轉(zhuǎn)瀉法1min，留針30min。常規(guī)針刺組選穴相同，行常規(guī)針刺手法。治療4周后，兩組總有效率均為100%，但巨刺組痊愈率71.43%，常規(guī)針刺組45.23%。也有利用Meta分析得出巨刺法治療急性期周圍性面癱應(yīng)值得臨床應(yīng)用［22］。

2.2 電 針

即指在普通針刺的基礎(chǔ)上將針柄與電針治療儀相連，根據(jù)病情選擇不同波形頻率治療。關(guān)于急性期是否能使用電針頗有爭議，但趙創(chuàng)等［23］的研究從臨床癥狀、電生理、解剖影像方面指出低頻低電流的電針治療對面神經(jīng)并無明顯損害。葉雄［24］選擇3對穴位（承泣—地倉、太陽—陽白、頰車—顴髎）連接電極治療，波形設(shè)為連續(xù)波、頻率為1～2Hz，電流輸出強(qiáng)度以針體輕微抖動為度，每次30min。和普通針刺對比，電針治療組總有效率為100%，普通針刺組總有效率為93.3%。朱貽霖等［25］通過Meta分析也肯定了電針治療急性期周圍性面癱的療效。

2.3 溫針灸

即在留針過程中，將艾絨搓成團(tuán)裹于針柄上點(diǎn)燃，再通過針體將熱力傳入穴位的一種治療方法。王學(xué)軍等［26］將120例急性周圍性面癱患者隨機(jī)分為普通針刺組和溫針灸組。結(jié)果總有效率普通針刺組91.67%，溫針灸組96.76%。溫針灸組療程比普通針刺組療程短（P＜0.05）。閆英英等［27］研究發(fā)現(xiàn)溫針灸兩側(cè)足三里、合谷穴治療周圍性急性面癱總有效率明顯高于西藥醋酸潑尼松片治療?？傆行蕼蒯樉慕M96.55%、醋酸潑尼松片組79.31%。溫針灸組的面部殘疾指數(shù)（FDI）評分也明顯高于醋酸潑尼松片組。此外，也有學(xué)者將溫針灸、電針、閃罐對比，發(fā)現(xiàn)總有效率分別為96.4%、85.7%、85.7%［28］。

3 小 結(jié)

急性期針刺理論機(jī)制包括了抑制感染病毒數(shù)量、建立有效的面部血流動力、促進(jìn)損傷面神經(jīng)的恢復(fù)以及調(diào)節(jié)諸多面神經(jīng)營養(yǎng)因子等。治療證實(shí)了包括毫針、電針、溫針灸在內(nèi)的多種針刺方式對急性期周圍性面癱具有較好療效，同時(shí)也提出兩種以上的綜合療法效果更佳。不過，針刺具體是通過什么信號通路來抑制病毒數(shù)量尚不明確，針刺對神經(jīng)營養(yǎng)因子的具體機(jī)制尚不深入。此外，由于針刺量化標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一，動物實(shí)驗(yàn)及理論機(jī)制的支持仍很缺乏。評價(jià)急性期針刺療效的指標(biāo)比較單一，多以各種面神經(jīng)功能量表為主，易受人為因素干擾，缺乏客觀的檢驗(yàn)手段支持證明，如實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查等。大多數(shù)都缺乏對治愈患者的隨訪。因此，還應(yīng)探索針刺治療周圍性面癱急性期的最佳方案。