李輝 王征 李娟

術(shù)后早期大量引流是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting， CABG)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1-2]，引流量過多會(huì)造成機(jī)體重要臟器缺血，尤其是在CABG 術(shù)后的情況下，缺血缺氧對(duì)于本就缺血的冠狀動(dòng)脈雪上加霜，大大增加患者術(shù)后發(fā)生急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。 術(shù)后大量引流不僅增加血庫的負(fù)擔(dān)，同時(shí)也增加患者ICU 住院時(shí)間和住院總費(fèi)用，在提倡減少輸血或者不輸血和快速康復(fù)理念的倡導(dǎo)下，如何能夠降低術(shù)后引流量，避免發(fā)生缺血缺氧并發(fā)癥，減少輸血率，已經(jīng)受到越來越多心臟外科醫(yī)師的重視，本研究回顧性分析臨汾市人民醫(yī)院心臟大血管外科，在2015 年1 月至2019 年5 月，進(jìn)行CABG 治療的冠心病患者，收集臨床資料，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)并分析引起術(shù)后早期出現(xiàn)大量引流的的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為后期預(yù)防措施的制定提供參考。

資料與方法

1.一般資料 2015 年1 月至2019 年5 月，在臨汾市人民醫(yī)院心臟大血管外科經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心病患者375 例，其中單支病變患者84 例，2支病變患者137 例，3 支病變及以上患者154 例，合并左主干病變患者61 例，急性心肌梗死患者62 例，穩(wěn)定性心絞痛患者194 例，不穩(wěn)定性心絞痛患者119 例，心功能IV 級(jí)患者47 例，性別為男性207例，女性168 例，年齡41 ～85 歲，平均(59.5±6.4)歲，合并高血壓95 例(男性53 例、女性42 例)，糖尿病74 例(男性45 例、女性29 例)。 術(shù)后大量引流標(biāo)準(zhǔn)為:術(shù)后12 h 內(nèi)引流量＞1 000 mL 或者每小時(shí)引流＞200 mL，持續(xù)3 h 以上，根據(jù)是否符合上述標(biāo)準(zhǔn)將納入患者分為兩組，術(shù)后大量引流組病例39 例，非大量引流組病例336 例。

2.診斷及排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影檢查確診為冠心病患者。 納入標(biāo)準(zhǔn):行CABG 術(shù)治療的患者。 排除標(biāo)準(zhǔn):①急性心肌梗死病程＜1 個(gè)月患者；②術(shù)前肌鈣蛋白、心肌酶譜異?；颊?；③術(shù)前生命體征不平穩(wěn)患者；④左乳內(nèi)流速低于30 mL/min 患者；⑤拒絕手術(shù)治療患者。

3.手術(shù)方式 患者入手術(shù)室，仰臥，麻醉生效后，常規(guī)消毒、鋪單，胸部正中切口，逐層切開胸壁組織，縱劈胸骨，解剖游離左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，遠(yuǎn)端切斷后見流量好，備用。 剪開并懸吊心包，肝素化，切開前降支遠(yuǎn)段血管，取左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，用Prolene 線與前降支行端側(cè)吻合，打結(jié)前打開血管夾排氣，將心尖部用紗墊墊高，顯露右冠狀動(dòng)脈及旋支血管，分別切開狹窄位置遠(yuǎn)段血管，取大隱靜脈，用Prolene 線與右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段血管和旋支行端側(cè)吻合，打結(jié)前排氣，使用側(cè)壁鉗鉗夾升主動(dòng)脈前側(cè)壁，打孔器打孔，完成大隱靜脈與升主動(dòng)脈端側(cè)吻合，開放側(cè)壁鉗，靜脈橋血管排氣后開放血管夾；給鈣及魚精蛋白中和肝素，創(chuàng)面徹底止血，留置縱膈、心包引流管，清點(diǎn)紗布、器械無誤，鋼絲閉合胸骨，逐層關(guān)胸，手術(shù)完成。

4.觀察指標(biāo) 記錄項(xiàng)目包括:患者的一般情況，年齡、性別，貧血、心房顫動(dòng)、PCT 數(shù)量、凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、INR、術(shù)前口服抗凝藥(華法林、達(dá)比加群、利伐沙班等)、是否合并急性心肌梗死、是否合并高血壓、高脂血癥、糖尿病、術(shù)前停用抗血小板藥物時(shí)間＜5 d 等；手術(shù)情況，如手術(shù)時(shí)間、是否體外循環(huán)＞5 h、旁路移植數(shù)量、是否同期置換瓣膜、出血量、輸血量、自體血輸血量、ACT 值。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分?jǐn)?shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher’s 檢驗(yàn)；采用單因素和多因素Logistic 回歸分析。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.治療情況 375 例患者均行CABG 術(shù)，其中在體外循環(huán)下手術(shù)治療患者95 例，同期置換瓣膜患者77 例，其中二尖瓣59 例，主動(dòng)脈瓣28 例，三尖瓣成形9 例，二尖瓣＋主動(dòng)脈瓣置換7 例，單支單左乳內(nèi)-前降支移植患者83 例，2 支血管移植患者105 例，3支142 例，3 支以上45 例，術(shù)后引流量為(630.0±210.0)mL，術(shù)后12 h 內(nèi)引流量＞2 000 mL 患者17例，二次開胸探查加止血20 例。

2.患者一般資料情況分析 術(shù)后大量引流組的一般資料包括年齡、性別，病程、術(shù)前合并癥:高血壓、高脂血癥、糖尿病、貧血、心房顫動(dòng)、急性心肌梗死、凝血酶原時(shí)間、部分凝血活酶時(shí)間、血小板數(shù)量，手術(shù)觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、輸血量、術(shù)中心室顫動(dòng)與未二次手術(shù)組相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，而INR、旁路移植數(shù)量、術(shù)前口服抗凝藥物治療、術(shù)前?？寡“逅幬飼r(shí)間＜5 d、體外循環(huán)時(shí)間、瓣膜置換、出血量、自體血輸血量、ACT 異常共9 項(xiàng)觀察指標(biāo)與非大量引流組相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表1)。

表1 兩組患者基線資料情況[，n(%)]

表1 兩組患者基線資料情況[，n(%)]

項(xiàng)目 大量引流組(n ＝39)非大量引流組(n ＝336) P 值年齡/歲 53.2±4.5 55.7±7.4 0.542男性 21(53.8) 186(55.3) 0.486女性 18(46.1) 150(44.6) 0.381病程/年 5.3±0.6 5.7±0.4 0.252高血壓 15(38.4) 80(23.8) 0.937高脂血癥 8(20.5) 63(18.7) 0.518糖尿病 8(20.5) 66(19.6) 0.745貧血 6(15.3) 37(11.0) 0.423血小板數(shù)量/(×109/L) 108±13.1 125±15.3 0.620凝血酶原時(shí)間/s 12.4±2.6 10.5±3.3 0.246部分凝血活酶時(shí)間/s 27.0±7.5 21.9±6.7 0.405國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 1.4±0.3 0.8±0.4 0.002心房顫動(dòng) 7(17.9) 42(12.5) 0.259急性心肌梗死 5(12.8) 26(7.7) 0.372旁路移植數(shù)量≥3 支 18(46.1) 29(8.6) 0.000口服抗凝治療 20(51.2) 35(10.4) 0.004停藥時(shí)間＜5 d 21(53.8) 57(16.9) 0.003手術(shù)時(shí)間/min 284.0±39.0 226.0±47.0 0.324體外循環(huán)＞5 h 19(48.7) 35(10.4) 0.006置換瓣膜 14(35.8) 63(18.7) 0.046出血量/mL 1240.3±155.7 835.8±75.3 0.005輸血量/mL 1210.2±150.5 805.4±220.1 0.091自體血輸血量/mL 1050.6±240.1 730.7±210.2 0.006 ACT 異常 14(35.8) 46(13.6) 0.001術(shù)中心室顫動(dòng) 6(15.3) 20(5.9) 0.365

3.患者術(shù)后發(fā)生二次開胸危險(xiǎn)因素 Logistic單因素分析顯示:術(shù)前停用抗血小板藥物＜5 d、體外循環(huán)時(shí)間＞5 h、出血量均與術(shù)后早期大量引流發(fā)生相關(guān)，多因素分析顯示:術(shù)前停用抗血小板藥物＜5 d(OR ＝1.438，95%CI:0.017 ～3.154，P ＝0.003)是影響患者術(shù)后早期大量引流的危險(xiǎn)因素(表2 ～3)。

表2 患者術(shù)后早期大量引流Logistic 單因素分析結(jié)果

表3 患者術(shù)后早期大量引流Logistic 多因素分析結(jié)果

討 論

術(shù)后早期發(fā)生大量引流是CABG 嚴(yán)重的并發(fā)癥，由于CABG 術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中失血多，導(dǎo)致血細(xì)胞、凝血因子的大量丟失，使患者機(jī)體處于缺血缺氧狀態(tài)[3]，尤其對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重的患者，術(shù)后早期出現(xiàn)大量引流會(huì)進(jìn)一步加重患者缺血缺氧情況，當(dāng)機(jī)體無法代償時(shí)，會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥。 它不僅對(duì)術(shù)后近遠(yuǎn)期療效產(chǎn)生不同程度的影響，同時(shí)也增加患者ICU 住院日期和治療總費(fèi)用[4]，另外術(shù)后出血量大導(dǎo)致引流量多或者心包填塞是最常見的非計(jì)劃二次開胸原因之一，此外術(shù)后大量引流需要進(jìn)行異體輸血，存在輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[5]。 隨著外科手術(shù)量的增加，血液資源接近匱乏，大量引流導(dǎo)致的大量異體輸血必然會(huì)增加血庫的負(fù)擔(dān)，因此，對(duì)于術(shù)后早期出現(xiàn)大量引流的原因值得心臟外科醫(yī)師深入探討，本研究就CABG 術(shù)后早期出現(xiàn)大量引流進(jìn)行納入25 項(xiàng)研究指標(biāo)，通過統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn):術(shù)前停用抗血小板藥物＜5 d、體外循環(huán)時(shí)間＞5 h、出血量均與術(shù)后二次開胸發(fā)生相關(guān)。

抗血小板藥物包括血栓素A2 (TXA2)抑制劑阿司匹林、P2Y12 受體拮抗劑包括噻吩吡啶(氯吡格雷、普拉格雷)和非噻吩吡啶類(替格瑞洛)以及糖蛋白受體抑制劑(阿西單抗和替羅非班)、磷酸二酯酶抑制劑(如雙嘧達(dá)莫和西洛他唑)[6]。 臨床上常用的二聯(lián)抗血小板為阿司匹林聯(lián)用氯吡格雷或者替格瑞洛[7]，三聯(lián)是在二聯(lián)的基礎(chǔ)上加用替羅非班或者低分子肝素，對(duì)于嚴(yán)重的左主干病變和前降支狹窄嚴(yán)重或者閉塞的患者，術(shù)前常用二聯(lián)甚至三聯(lián)抗血小板治療，雖然在圍手術(shù)期能夠降低急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，但是卻大大增加了術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)[8]，本研究中，術(shù)前停用抗血小板藥物＜5 d，術(shù)后早期發(fā)生大量引流的患者為21 例，比例為53%，尤其是靜脈使用替羅非班的患者，其術(shù)中出血量明顯增加，并且電凝以及縫扎止血無明顯效果，張偉在一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[9]:臨床上接受替羅非班治療的可出現(xiàn)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積和血小板下降，也可見皮下出血、顱內(nèi)出血、尿和大便隱血增加，但是，并不是每一個(gè)患者都需要進(jìn)行雙聯(lián)或者三聯(lián)的抗血小板治療，短效的抗凝方案在低危組能否替代抗血小板治療，替羅非班能否避免在低危和中?；颊咧惺褂?，高?；颊咧心芊裥┝拷o藥，這些都是降低出血時(shí)間發(fā)生的方法，因此，針對(duì)每一位患者，在術(shù)前做到合理的評(píng)估，制訂個(gè)性化的抗血小板治療方案是降低術(shù)中和術(shù)后早期出血的有效措施之一[10]。

體外循環(huán)時(shí)間＞5 h 也是術(shù)后早期大量引流的影響因素之一[11]。 常規(guī)情況下手術(shù)方式選擇為非體外循環(huán)下CABG 術(shù)，但是在特殊情況下需要在體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)，例如左主干以及射血分?jǐn)?shù)極低的高危組患者，術(shù)中頻發(fā)心室顫動(dòng)，低心排等情況需要在體外循環(huán)下完成手術(shù)，以及需要同期置換瓣膜等情況。 體外循環(huán)不僅會(huì)導(dǎo)致氣栓、血栓、水和酸堿平衡紊亂，更重要的是膜肺產(chǎn)生的剪切力會(huì)引起血液破壞和凝血因子丟失[12]，體外循環(huán)后凝血功能中最受影響的是血小板，體外循環(huán)可以使血小板體積減少，血小板計(jì)數(shù)下降[13]，從而造成血小板功能缺陷。 同時(shí)，體外循環(huán)也可造成凝血因子的大量丟失，尤其是I 因子(纖維蛋白原)和V 因子。 這是因?yàn)轶w外循環(huán)引起纖維蛋白溶解激活酶的釋放，導(dǎo)致纖維蛋白溶解作用的增加，纖溶系統(tǒng)激活亢進(jìn)。 尤其是對(duì)于年齡大的患者，其凝血代償能力差，如不及時(shí)補(bǔ)充血小板及凝血因子，會(huì)引起出血量增加，嚴(yán)重的可導(dǎo)致死亡，隨著體外循環(huán)時(shí)間的延長，凝血功能的破壞也越嚴(yán)重，因此，體外循環(huán)時(shí)間控制在1.5 h內(nèi)，術(shù)中及時(shí)補(bǔ)充血小板和凝血因子，能夠有效的降低術(shù)后出現(xiàn)大量引流的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中大量引流組術(shù)中出血量為(1 240.0±155.0)mL，明顯高于非大量引流組的(835.0±75.0)mL，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 無論是術(shù)中術(shù)野滲血還是吻合口出血，不僅血細(xì)胞會(huì)大量丟失，同時(shí)還會(huì)丟失大量的凝血因子[14-15]，常規(guī)術(shù)中輸血首選血漿，可以快速維持循環(huán)血容量，其次是補(bǔ)充紅細(xì)胞，提高冠狀動(dòng)脈紅細(xì)胞攜氧能力，對(duì)于丟失的血小板和凝血因子，往往無法得到充分補(bǔ)充，血小板的分裂周期需要8 d 左右，術(shù)中和術(shù)后不能及時(shí)補(bǔ)充血小板和凝血因子會(huì)增加術(shù)后引流量。

綜上所述，CABG 術(shù)后早期發(fā)生大量引流是多因素作用的結(jié)果，屬于一果多因，術(shù)前停用抗血小板藥物＜5 d、體外循環(huán)時(shí)間＞5 h、出血量均與其發(fā)生相關(guān)，尤其是術(shù)前停用抗血小板藥物＜5 d 是其危險(xiǎn)因素，針對(duì)上述危險(xiǎn)因素，結(jié)合患者自體情況，制訂個(gè)性化的預(yù)防措施，以降低術(shù)后出現(xiàn)大量引流的風(fēng)險(xiǎn)。