單病種支付模式下醫(yī)?？刭M(fèi)管理的實(shí)踐與探索

李帥，張國印，孟向東

(河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 開封 475100)

0 引言

醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長在發(fā)達(dá)國家以及發(fā)展中國家普遍存在，隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷深入，單病種支付廣泛應(yīng)用與各地各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，旨在加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長，減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。在2020年2月25日《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中明確指出持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式[1]，故單病種支付模式將是醫(yī)保支付的主要方式。

1 我院單病種支付模式運(yùn)行現(xiàn)狀

為貫徹落實(shí)國家、河南省、市有關(guān)推行醫(yī)保支付方式改革的會(huì)議 和文件精神，2019年12月1日我院按照《開封市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)工作實(shí)施方案》實(shí)施單病種支付模式。涉及108種單病種，其常見病病種居多，治療方式多以傳統(tǒng)常規(guī)診療技術(shù)及常規(guī)手術(shù)為主，對患者花費(fèi)實(shí)行限額統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。

2 醫(yī)院單病種支付模式的管理策略

2.1 明確收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包含患者住院期間所發(fā)生的診斷與治療等全部費(fèi)用，即從確診入院到按治療臨床路徑規(guī)范達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院所發(fā)生的診察、治療、麻醉、手術(shù)、護(hù)理、檢查檢驗(yàn)、床位、藥品及醫(yī)用材料等各種費(fèi)用。六歲及以下兒童在規(guī)定的病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上可上浮不超過10%。

2.2 組建單病種支付管理領(lǐng)導(dǎo)小組

單病種支付模式設(shè)計(jì)了較多的醫(yī)療環(huán)節(jié)和流程，為保證單病種支付規(guī)范控制運(yùn)行，醫(yī)院成立以院長為組長，并由醫(yī)務(wù)部、 醫(yī)保科、護(hù)理部、病案科、信息科、政策研究規(guī)劃室等多個(gè)職能科室負(fù)責(zé)人共同組成的領(lǐng)導(dǎo)小組，收集、整理和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，全面協(xié)調(diào)和管理單病種付費(fèi)的執(zhí)行情況并科學(xué)評估其具體實(shí)施情況。同時(shí)完善單病種支付內(nèi)部管理?xiàng)l例，明確各個(gè)職能部門在單病種支付運(yùn)行過程中的責(zé)任，確定相關(guān)實(shí)施細(xì)則和工作計(jì)劃，各盡其責(zé)，統(tǒng)一調(diào)配，提高工作主動(dòng)性。

2.3 多科室聯(lián)合科學(xué)制定單病種的治療臨床路徑

醫(yī)院對已確定單病種，組織病案科、臨床涉及科室全面收集相關(guān)病種的相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行歸納統(tǒng)計(jì)分析，全面了解該病種在診療過程中手術(shù)、護(hù)理項(xiàng)目、檢查種類、藥品及耗材使用等方面的收費(fèi)情況及最低和最高收費(fèi)情況等，并以此為參考依據(jù)，加以核實(shí)測算，確定合理的限額標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)單病種的臨床路徑測算醫(yī)療成本，提升單病種付費(fèi)項(xiàng)目的明細(xì)化和標(biāo)準(zhǔn)化，科學(xué)制定單病種的臨床路徑，以提升醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療成本。

2.4 建立了嚴(yán)格的單病種進(jìn)入和退出機(jī)制

明確凡主診斷、主手術(shù)操作符合實(shí)際按病種收費(fèi)條件的，均應(yīng)納入按病種收費(fèi)范圍，并與患者簽訂《開封市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種收費(fèi)知情告知書》。在治療過程中因出現(xiàn)并發(fā)癥等原因，須退出按病種收費(fèi)管理的，應(yīng)由主治醫(yī)師提出申請、說明原因，經(jīng)科室主任簽字同意后，告知患者并簽字，醫(yī)院醫(yī)保科審核后，方可退出。由于患者死亡、轉(zhuǎn)院沒有完成臨床路徑治療的，視為自動(dòng)退出。中途退出按病種收費(fèi)的比例不得超過15%。

2.5 提升管理效能，加強(qiáng)組織培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變醫(yī)療傳統(tǒng)觀念

為有效解決單病種付費(fèi)模式實(shí)施過程中的問題，醫(yī)?？平M織單病種專項(xiàng)培訓(xùn)，讓醫(yī)院臨床科室所有醫(yī)師均都能理解單病種支付標(biāo)準(zhǔn)及模式，促進(jìn)醫(yī)院由“按項(xiàng)目付費(fèi)”模式向“單病種付費(fèi)”模式的轉(zhuǎn)變。督促臨床科室醫(yī)師改變傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)理念，在患者的診療及護(hù)理過程中，優(yōu)先考慮單病種收費(fèi)模式，最大限度的控制醫(yī)院、科室醫(yī)療費(fèi)用成本。另外所有臨床科室均成立專門的單病種醫(yī)保費(fèi)用控制實(shí)施團(tuán)隊(duì)，以確保單病種付費(fèi)管理工作的開展。強(qiáng)化臨床科室科主任、醫(yī)保專員的單病種支付管理意識[2]。

2.6 科學(xué)的單病種數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析

醫(yī)?？曝?fù)責(zé)單病種數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)及分析，實(shí)現(xiàn)每月數(shù)據(jù)匯總，數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)對比，統(tǒng)計(jì)單病種運(yùn)行的合理性，對不科學(xué)的費(fèi)用及相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行督導(dǎo)，制定出切合醫(yī)院實(shí)際的整改方案，確保醫(yī)保費(fèi)用合理使用，嚴(yán)格控制醫(yī)院成本核算。通過單病種數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，可實(shí)現(xiàn)藥占比及耗材比進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行數(shù)據(jù)更新、追蹤、數(shù)據(jù)分析，為醫(yī)院藥占比及耗材比控制提供數(shù)據(jù)支持，科學(xué)的監(jiān)測控制藥占比及耗材比，進(jìn)一步合理規(guī)范醫(yī)保資金的使用。

2.7 制定了考核指標(biāo)

每月匯總數(shù)據(jù)，將其納入月考核、季度考核與年度考核中，建立合理的獎(jiǎng)懲機(jī)制，確保醫(yī)院單病種付費(fèi)的順利實(shí)施。

3 醫(yī)院單病種支付模式運(yùn)行情況及取得的成效

自2019年12月至2020年11月河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院單病種支付的病種共計(jì)108種，實(shí)際開展病種43個(gè)，占全部病種數(shù)的40%，雖占比系數(shù)較小，逐月呈上升趨勢；結(jié)算人次共計(jì)700余例，自運(yùn)行來實(shí)現(xiàn)病種完成術(shù)每月增長趨勢，其增長率達(dá)50%左右。其費(fèi)用控額趨于合理，其中定額比率90%-110%之間的病種例數(shù)92%，高于110%-115%的病種例數(shù)占比僅8%，無再高于115%病種數(shù)，說明單病種費(fèi)用大部分可控制在比較合理的區(qū)間。單病種病例數(shù)的增加說明臨床醫(yī)師對單病種支付政策有了進(jìn)一步科學(xué)正確的認(rèn)識，確保進(jìn)一步合理開展單病種工作，單病種費(fèi)用控制在合理的區(qū)間也提示臨床醫(yī)師的醫(yī)?？刭M(fèi)意識明顯提升，對醫(yī)院成本管理提供有力保障。

經(jīng)對比分析，各單病種病例的住院費(fèi)用，平均住院日，藥占比，耗材比均有明顯下降。以乳腺良性腫瘤手術(shù)為例，與未實(shí)施單病種支付前相比，住院費(fèi)用降低約30%，平均住院日將至3-4天，藥占比及耗材比降低約20%。其醫(yī)務(wù)性收入明顯提高，醫(yī)院成本得以降低，醫(yī)保費(fèi)用得以合理應(yīng)用。

進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)單病種治療方式，其中以傳統(tǒng)的手術(shù)方式為主，其明顯微創(chuàng)及一些先進(jìn)的手術(shù)方式幾乎沒有，以甲狀腺手術(shù)為例，單病種病例均為傳統(tǒng)頸部切口手術(shù)，而先進(jìn)的腔鏡甲狀腺手術(shù)沒有得到很好的開展，患者失去了先進(jìn)治療方式的權(quán)利。

4 單病種的優(yōu)勢及弊端

單病種支付模式對于控制醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸬暮侠硎褂枚加蟹e極的作用，具體可表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：(1)單病種支付模式對醫(yī)?？刭M(fèi)管理有一定的作用，其可有效的控制上漲的醫(yī)療費(fèi)用，較少患者的醫(yī)療費(fèi)用支出，進(jìn)一步體現(xiàn)出公立醫(yī)院的公益性。(2)規(guī)范臨床醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行業(yè)行為，降低醫(yī)院的內(nèi)部管理成本和運(yùn)營成本，提升有限醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率[3]，為醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展提供資金保障。(3)單病種支付模式下，進(jìn)一步推進(jìn)臨床路徑的科學(xué)實(shí)施，臨床醫(yī)師在臨床路徑的指導(dǎo)下對患者進(jìn)行診療，可督促醫(yī)師診療行為的規(guī)范性，提高了臨床治療的科學(xué)性和規(guī)范性，進(jìn)而有利于提升醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理水平。

單病種支付為了便于管理，其不分年齡、病情、診治方式，其限額支付難以和復(fù)雜的醫(yī)療模式相匹配，存在支付范圍小的弊端，醫(yī)務(wù)人員存在一定的抵觸情緒，加之付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏低，沒有考慮新技術(shù)、新藥物的應(yīng)用對費(fèi)用的影響，不利于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步。隨著社會(huì)進(jìn)步、科學(xué)發(fā)展，醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目將不斷涌現(xiàn)，這將促進(jìn)全民健康水平的穩(wěn)步提升，但一定程度上也會(huì)增加相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用[4]。在醫(yī)保支付模式的選擇中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注的是在完成定額或限額任務(wù)及落實(shí)規(guī)范臨床路徑的同時(shí)自身能否獲利，患者最關(guān)心自付費(fèi)用的高低及治療效果，醫(yī)保機(jī)構(gòu)則更關(guān)注醫(yī)?；鸬娜ハ?。所以無論是單病種付費(fèi)、定額付費(fèi)還是限額付費(fèi)都設(shè)定了定額標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為達(dá)到單病種控費(fèi)相關(guān)要求，將不會(huì)選擇花費(fèi)較高的新型技術(shù)及新業(yè)務(wù)，這將打擊整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的積極性，使其創(chuàng)新力衰減。

5 單病種單病種支付模式醫(yī)?？刭M(fèi)管理的建議

5.1 單病種進(jìn)一步納入新技術(shù)，增加病種數(shù)量

目前開封市僅108種病種入組單病種支付，其對病種總量而言還是極少數(shù)病種，患者不能最大化受益。由于區(qū)域政策不同單病種制定的相關(guān)技術(shù)條款臨床醫(yī)師存在不同意見，如上述限制新技術(shù)新業(yè)務(wù)的開展，患者不能享受更好的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。故建議醫(yī)保管理部門、醫(yī)保醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠多方位、多層次溝通交流，對有先進(jìn)的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予談判協(xié)商，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠承受的成本范圍內(nèi)鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先應(yīng)用新型治療技術(shù)，并建立合理的監(jiān)管機(jī)制，雙方互相監(jiān)督管理[5]。為患者的診療提供全方位、高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，推進(jìn)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，達(dá)到醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方共贏。

5.2 加強(qiáng)單病種支付動(dòng)態(tài)管控，適時(shí)合理調(diào)整定額標(biāo)準(zhǔn)

單病種支付模式能夠科學(xué)成功的開展，需要醫(yī)保管理部門高度重視并加強(qiáng)動(dòng)態(tài)管控。當(dāng)前單病種普遍存在入組率不理想、醫(yī)保控費(fèi)效果欠佳的問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身在單病種推行過程中要嚴(yán)格按照相關(guān)文件精神執(zhí)行，保證單病種支付模式的實(shí)施成效，故要求醫(yī)保管理關(guān)部門加強(qiáng)對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管控工作，對按病種付費(fèi)情況進(jìn)行調(diào)研和評估，并根據(jù)醫(yī)患實(shí)際需求等醫(yī)療現(xiàn)狀，進(jìn)行動(dòng)態(tài)管控。重視醫(yī)療機(jī)構(gòu)在談判中的話語權(quán)，科學(xué)適時(shí)地調(diào)整制定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。建議醫(yī)保管理部門確定單病種支付管理統(tǒng)一的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)和流程。動(dòng)態(tài)收集本地區(qū)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行科學(xué)的統(tǒng)計(jì)分析，確定符合本地區(qū)實(shí)際的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，建立動(dòng)態(tài)的定額調(diào)整機(jī)制，將當(dāng)?shù)蒯t(yī)療發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)藥價(jià)格水平和消費(fèi)能力等納入綜合考慮范圍，讓支付標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際情況達(dá)到最大相符。同時(shí)建議在設(shè)定定額時(shí)要特別關(guān)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)、技術(shù)價(jià)值的因素，在充分考慮降低患者負(fù)擔(dān)的同時(shí)重視醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值[6]。

綜上所述，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在單病種支付模式醫(yī)保控費(fèi)管理上存在一定的不足，所以醫(yī)院應(yīng)積極采取有效的策略，不斷的對醫(yī)保工作管理及內(nèi)控工作的加強(qiáng)實(shí)行效果進(jìn)行提升，全方位提高單病種支付的醫(yī)?？刭M(fèi)管理水平，使其充分發(fā)揮對醫(yī)?；鹳M(fèi)用的有效使用，良好控制醫(yī)院成本，給醫(yī)院及患者降低一些不必要的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。