劉偉，周正興，許國勝，孫松，陳紅兵

(合肥市第一人民醫(yī)院泌尿外科，安徽 合肥 230000)

0 引言

膀胱平滑肌瘤是臨床上比較罕見的膀胱良性腫瘤，臨床表現(xiàn)主要與腫瘤的位置、大小關(guān)系密切，常見癥狀為下尿路癥狀、肉眼血尿、上尿路梗阻等，少數(shù)患者無癥狀。近期合肥市第一人民醫(yī)院泌尿外科收治2例無臨床癥狀的膀胱平滑肌瘤患者，資料詳實(shí)，現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)并回顧最近文獻(xiàn)，探討其臨床癥狀、影像學(xué)特點(diǎn)、病理特征、治療方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 [例1]

患者，女性，55歲，因“反復(fù)頭暈5年，加重1天”入住我院其他科室，病程中無明顯肉眼血尿，無尿路刺激征，無排尿困難等癥狀，住院期間泌尿系B超檢查提示：膀胱三角區(qū)可見大小約2.2cm*1.1cm低回聲團(tuán)塊，不隨體位改變移動(dòng)，未見明顯血流信號(hào)(圖1A)。尿常規(guī)陰性。進(jìn)一步CTU檢查提示膀胱后壁可見2.0cm*1.3cm腫物，似呈菜花樣，邊緣欠光整，增強(qiáng)后病灶可見輕度強(qiáng)化(圖1B、C)，排泄期可見膀胱明顯充盈缺損，考慮膀胱癌。轉(zhuǎn)入我科后經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，患者行經(jīng)尿道膀胱腫瘤診斷性電切，術(shù)中見膀胱三角區(qū)大小約2.0cm*1.5cm隆起新生物，與肌層連續(xù)性生長。術(shù)后病理鏡檢腫瘤細(xì)胞呈梭形、編織狀、束狀排列。免疫組化：Ki-67(-)，S100(-)，SMA(-)，Desmin(+)，CD117(-)，Vimentin(-)，Dog-1(-)。結(jié)論符合膀胱平滑肌瘤(圖1D)。術(shù)后痊愈出院?；颊咝g(shù)后隨訪18月無復(fù)發(fā)。

1.2 [例2]

患者，男性，54歲，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院CT檢查提示膀胱右側(cè)壁占位，無腰部酸脹疼痛，無肉眼血尿，無排尿困難，無尿路刺激等癥狀。入我科后CTU提示膀胱右后壁可見軟組織影，約2.5cm*3.0cm，增強(qiáng)后可見中度強(qiáng)化(圖2A、B)，考慮膀胱癌可能。尿常規(guī)陰性。尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查連續(xù)3次結(jié)果陰性。膀胱鏡檢查：前列腺稍增大，膀胱頸9點(diǎn)方向可見腫物隆起，突入膀胱腔內(nèi)，表面粘膜覆蓋、光滑，呈球形，邊界清楚，未見出血和壞死。夾取腫物表面組織3塊活檢，病理提示膀胱粘膜組織慢性炎。

考慮腫瘤來源于膀胱黏膜下或膀胱壁間組織，膀胱鏡檢查只夾取表面黏膜，病理檢查尚未能明顯診斷。經(jīng)充分相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，患者擬行手術(shù)：首先行經(jīng)尿道膀胱腫瘤診斷性電切，切取腫瘤實(shí)質(zhì)組織，術(shù)中冰凍快速病理診斷，提示膀胱平滑肌瘤，局灶尿路上皮輕度異型增生，灶性區(qū)域可見粘膜糜爛及淺潰瘍形成。遂行開放膀胱部分切除術(shù)。術(shù)中所見：瘤體位于膀胱右側(cè)壁黏膜下，直徑約3cm，橢圓形突入膀胱腔，未侵犯周圍組織，界限清晰，鄰近右側(cè)輸尿管開口。術(shù)中放置輸尿管支架避免輸尿管損傷。手術(shù)過程順利，無并發(fā)癥。術(shù)后膀胱腫物組織標(biāo)本：直徑3cm，質(zhì)韌，包膜完整，形狀不規(guī)則，腫塊表面黏膜光滑，切面呈灰白色，似魚肉樣(圖2C、D)。終末病理：鏡下見梭形細(xì)胞增生，呈結(jié)節(jié)狀，局灶上皮輕度異型增生，部分粘膜表面糜爛，符合膀胱黏膜下平滑肌瘤伴局灶尿路上皮輕度異型增生。免疫組化：梭形細(xì)胞表達(dá)Desmin(+)，SMA(+)，S100(-)，P53散 在 少 量 弱(+)，Vim少 量(+)，Ki-67(+)＜1%(圖2E)。術(shù)后10天康復(fù)出院，隨訪3月患者未復(fù)發(fā)。

注：圖1 A：膀胱平滑肌瘤患者的超聲表現(xiàn)；B：CT平掃顯示膀胱三角區(qū)腫物（黑色箭頭）；C：增強(qiáng)CT提示膀胱腫物輕度強(qiáng)化；D：腫瘤細(xì)胞呈梭形，呈束狀、編織狀排列（HE×100）。

注：圖2 A：CT平掃顯示膀胱右側(cè)壁腫物；B:增強(qiáng)CT提示膀胱腫物中度強(qiáng)化；C：膀胱平滑肌瘤大體標(biāo)本；D：腫瘤剖開見內(nèi)部光滑，無出血和壞死；E：鏡下見大量梭形細(xì)胞增生（HE×100）

2 討論

2.1 疾病概述

膀胱平滑肌瘤是來源于膀胱間葉組織的良性腫瘤，臨床上較罕見，其發(fā)病率約占膀胱腫瘤的0.43%，女性明顯高于男性，約為男性的3倍，可發(fā)生各年齡段，常發(fā)年齡為40-50歲，目前世界范圍內(nèi)文獻(xiàn)共報(bào)道僅250例[1]，最小發(fā)病年齡僅6歲[2]。膀胱平滑肌的病因尚不明確，雌激素，孕激素與生殖系統(tǒng)的平滑肌瘤尤其是子宮平滑肌瘤的發(fā)病密切相關(guān)。子宮肌瘤與膀胱平滑肌瘤的病理類型及免疫組化相類似[3]，因此有研究者認(rèn)為雌激素水平的變化可能影響膀胱平滑肌瘤的發(fā)生發(fā)展。此外也有研究認(rèn)為腫瘤與膀胱肌層炎癥反應(yīng)、組織發(fā)育不良、血管周圍感染有關(guān)[4]。

膀胱平滑肌瘤常單發(fā)，根據(jù)腫瘤在膀胱壁的位置變化，分為膀胱黏膜下(63%)、膀胱壁間(7%)和膀胱漿膜下(30%)三種類型；也有研究認(rèn)為可將肌壁間型依據(jù)腫物突出方向納入其他兩種類型[5]。臨床表現(xiàn)主要與腫瘤的位置、大小關(guān)系密切，腫瘤生長位置是臨床癥狀是否出現(xiàn)及嚴(yán)重程度的首要影響因素，常見癥狀為下尿路癥狀(LUTS)、肉眼血尿等，少數(shù)巨大腫瘤可出現(xiàn)上尿路梗阻癥狀。有學(xué)者認(rèn)為[6]判斷血尿癥狀是否嚴(yán)重或預(yù)判其發(fā)展趨勢，應(yīng)考慮腫瘤向腔內(nèi)突出程度、腫瘤與膀胱血管的位置關(guān)系、是否合并感染；而判斷腫瘤是否影響排尿功能，則應(yīng)綜合考慮腫瘤與膀胱的三維相對(duì)位置關(guān)系及腫瘤體積對(duì)膀胱流出道、控尿各肌群的影響。部分患者可無臨床癥狀，因體檢或其他原因發(fā)現(xiàn)而就診[7]，本文匯報(bào)的2例患者屬于無明顯臨床表現(xiàn)。

2.2 臨床診斷

無癥狀患者多數(shù)因體檢而發(fā)現(xiàn)病灶，術(shù)前則重點(diǎn)依據(jù)相關(guān)影像學(xué)檢查輔助明確診斷。B超簡易、快捷、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的特性在臨床中常作為首選，可明確腫瘤的部位、大小、范圍，同時(shí)通過多個(gè)切面的觀察，判斷瘤體與周圍組織的關(guān)系，常表現(xiàn)為膀胱壁低回聲腫塊，形態(tài)規(guī)則，界限清晰，表面強(qiáng)回聲，無明顯血流信號(hào)。病例1患者超聲圖像符合平滑肌瘤的特征。然而超聲檢查具有自身局限性，無法提供更多有價(jià)值的診斷信息，因此臨床中CT檢查是必不可少的。大多數(shù)膀胱平滑肌瘤典型CT表現(xiàn)為膀胱內(nèi)軟組織腫塊，形態(tài)規(guī)則、密度均勻、界限清晰、增強(qiáng)掃描后明顯強(qiáng)化等影像學(xué)特征[8]，然而少數(shù)腫瘤因瘤體較大、外觀形態(tài)不規(guī)則、瘤體內(nèi)部密度不均，極易與膀胱或其他組織來源的惡性腫瘤相混淆。這類非典型CT表現(xiàn)的平滑肌瘤增強(qiáng)掃描時(shí)大致可分為3類征像：膀胱惡性腫瘤征象、輕度強(qiáng)化實(shí)性腫塊以及明顯不均勻強(qiáng)化實(shí)性腫塊。其表現(xiàn)與腫瘤的大小、血供及水腫變性程度等相關(guān)[8]。CTU檢查可見膀胱內(nèi)局部充盈缺損，并了解上尿路情況。本文2例患者分別表現(xiàn)為輕、中度強(qiáng)化，CT影像學(xué)表現(xiàn)不典型，開始誤診為膀胱癌，此類患者可考慮核磁共振(MRI)進(jìn)一步檢查。MRI可從不同剖面掃描，明確腫瘤位置、大小和范圍。黃聰?shù)萚9]總結(jié)膀胱平滑肌瘤MRI具有以下特征：①瘤體多形態(tài)規(guī)則，極少數(shù)呈分葉狀，界限清晰，包膜完整，其內(nèi)側(cè)的黏膜連續(xù)、光滑、完整，無外侵破壞現(xiàn)象；②瘤體信號(hào)特征性表現(xiàn)；T2WI呈等或稍高信號(hào)，T1WI呈等信號(hào)，脂肪抑制像呈等信號(hào)，與盆壁肌肉信號(hào)基本一致；③瘤體周圍的脂肪間隙及結(jié)構(gòu)層次清晰，無浸潤征象，與腫瘤鄰近的膀胱壁無異常增厚、破潰，增強(qiáng)無異常強(qiáng)化。

部分膀胱平滑肌瘤影像學(xué)表現(xiàn)與膀胱尿路上皮來源惡性腫瘤鑒別困難，同時(shí)影像學(xué)檢查也很難區(qū)分間葉組織來源的肉瘤、其它間葉源性腫瘤，對(duì)于該類腫瘤膀胱鏡檢查及活檢是不可或缺的。但值得注意的是，由于膀胱平滑肌瘤表面由光滑黏膜覆蓋，膀胱鏡下只能觀察到膀胱壁局部腫塊明顯突起，位置較深腫瘤活檢取材困難，容易漏診、誤診[10]，因此膀胱鏡檢查在此類腫瘤診斷中具有局限性。本文病例2患者術(shù)前膀胱鏡檢見腫瘤位于右側(cè)壁，明顯突入膀胱內(nèi)，雖然夾取了3塊組織活檢，但是未抓取到腫瘤實(shí)質(zhì)，病理提示粘膜慢性炎癥，無陽性結(jié)果，即輔證了這一點(diǎn)。當(dāng)以上輔助檢查仍無法明確診斷時(shí)，最后需依賴手術(shù)探查來明確腫瘤性質(zhì)。

病理及免疫組化檢測是確診膀胱平滑肌瘤的唯一金標(biāo)準(zhǔn)。顯微鏡下腫瘤細(xì)胞呈梭形，邊界清楚，有縱行的肌原纖維，被結(jié)締組織間隔開，無或少見核分裂，通常每高倍視野少于2個(gè)核分裂象，無明顯異型性，瘤細(xì)胞聚集成束、呈漩渦狀或編織狀排列[11]。免疫組化desmin、SAM、h-caldesmon多為彌漫強(qiáng)陽性，Ki-67 陰性。病例2患者免疫組化結(jié)果提示P53散在少量弱(+)，Ki-67(+)＜1%，考慮為膀胱鏡檢查活檢時(shí)夾取組織，后期局部創(chuàng)面形成潰瘍、糜爛、壞死所致。膀胱很多疾病可出現(xiàn)梭形細(xì)胞病變，通過核分裂像、細(xì)胞壞死、細(xì)胞異型性、免疫表型鑒別，如平滑肌肉瘤、術(shù)后梭形細(xì)胞結(jié)節(jié)等。平滑肌肉瘤與平滑肌瘤免疫表型相仿，細(xì)胞形態(tài)上有明顯區(qū)別，細(xì)胞壞死，為浸潤性生長，細(xì)胞密度高，有絲分裂活性和細(xì)胞異型性顯著增加[12]。術(shù)后梭形細(xì)胞結(jié)節(jié)多見于外傷或術(shù)后，為細(xì)胞反應(yīng)性增生，核分裂象較多，但缺乏細(xì)胞異型性，通常表達(dá)低分子量細(xì)胞角蛋白，desmin 和h-caldesmon 彌漫陽性很少見[13]。

2.3 治療及預(yù)后

膀胱平滑肌瘤的治療方案趨于規(guī)范但尚未完全統(tǒng)一。是否所有的膀胱平滑肌瘤在發(fā)現(xiàn)后都需要積極處理，尤其對(duì)于無臨床癥狀的患者？膀胱平滑肌瘤的治療與其他無功能良性腫瘤一樣，面臨時(shí)機(jī)選擇的問題。腫瘤較小且無癥狀、病理診斷明確的患者可觀察隨訪，隨訪期間腫瘤有增大趨勢，則需外科干預(yù)，尚未見發(fā)生惡化、轉(zhuǎn)移的報(bào)道[14]?？紤]目前的影像學(xué)檢查尚無法完全排除惡性腫瘤情況，一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤有惡性可能，需放棄觀察等待，轉(zhuǎn)為積極處理。本文匯報(bào)的病例1患者腫瘤體積較小，無臨床癥狀，具有等待觀察的指征，但CT提示有膀胱癌可能，則手術(shù)處理。目前主流的觀點(diǎn)[15]認(rèn)為如果腫瘤造成膀胱出口梗阻、上尿路積水、持續(xù)血尿或體積較大，則建議積極采取手術(shù)治療。病例2患者無臨床癥狀，一方面考慮腫瘤體積較大，另一方面影像學(xué)提示惡性可能，所以手術(shù)切除腫瘤。因此我們認(rèn)為手術(shù)治療時(shí)機(jī)的選擇需多方面綜合考慮，包括患者情況、腫瘤自身生長特性、臨床表現(xiàn)等。

膀胱平滑肌瘤的主要治療方案為外科切除腫瘤。手術(shù)方式取決于腫瘤的位置及大小，主要包括：經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)、膀胱部分切除術(shù)、腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)、經(jīng)尿道膀胱腫瘤剜除術(shù)、開放腫瘤剜除術(shù)等[16]。目前TURBT是治療淺表性膀胱腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，因此瘤體較小或帶蒂腫瘤首選此術(shù)式。而瘤體較大、腫瘤位置較深通常選擇開放手術(shù)(膀胱部分切除術(shù)、腫瘤剜除術(shù))。近年來隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，膀胱平滑肌的治療更加趨于微創(chuàng)，研究表明采用腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)或者腫瘤剜除術(shù)取代以往的開放手術(shù)，具有同樣的安全性及有效性[16]。此外，其他可行的微創(chuàng)手術(shù)，例如經(jīng)尿道腫瘤剜除、機(jī)器人輔助腹腔鏡下腫瘤切除也取得良好效果[17]。本文報(bào)告的2例患者極具有代表性，無臨床癥狀，均因影像學(xué)檢查懷疑惡性腫瘤，而行手術(shù)，病例1患者腫瘤體積較小且?guī)У?，選擇了TURBT；病例2患者瘤體較大，位置較深，位于膀胱壁間，最終采取開放膀胱部分切除術(shù)，術(shù)后均恢復(fù)良好，無并發(fā)癥。

膀胱平滑肌瘤預(yù)后良好，術(shù)后生存率高，目前全世界范圍內(nèi)報(bào)道中，未見腫瘤復(fù)發(fā)和惡變、轉(zhuǎn)移[18,19]。本文中2例患者術(shù)后定期隨訪復(fù)查，最長隨訪18個(gè)月，均未見腫瘤復(fù)發(fā)。