任曉艷，王雅茹，王星，李萌，王曉衛(wèi)

南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院輸血科，南京210008

血小板是血液循環(huán)中的無核細(xì)胞，可防止出血并最大程度地減少血管損傷，在輸血醫(yī)學(xué)中通常用于預(yù)防和治療血小板減少引發(fā)的出血。盡管血小板制品在發(fā)出前經(jīng)過嚴(yán)格程序的篩查、檢測等處理，但依然存在發(fā)生輸血傳播疾病及其他輸血相關(guān)不良反應(yīng)（TRAR）的可能。隨著成分制備和傳染病檢測技術(shù)的發(fā)展，發(fā)生與血小板相關(guān)的輸血傳播疾病的風(fēng)險已經(jīng)大大降低［1］。然而相關(guān)資料［2］顯示，在所有血液成分中，血小板相關(guān)的TRAR發(fā)生率依然為最高。參照《AABB技術(shù)手冊》中關(guān)于輸血不良反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，γ-輻照單采血小板相關(guān)輸血不良反應(yīng)主要為發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)（FNHTR）及過敏性輸血反應(yīng)（ATR）。近年來，γ-輻照單采血小板已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，但關(guān)于其輸血不良反應(yīng)的相關(guān)數(shù)據(jù)缺乏，尤其在小兒患者輸血方面，未見相關(guān)報道。本研究回顧性分析了5 890例次γ-輻照單采血小板輸注患兒的臨床資料，分析其發(fā)生輸血不良反應(yīng)的臨床特征，旨在為臨床預(yù)防和治療輸血不良反應(yīng)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2020年12月輸注γ-輻照單采血小板病例，共計5 890例次，其中男性患兒3 325例次，女性患兒2 565例次；患兒年齡<28 d 530例次，28 d～1歲266例次，1～3歲1 123例次，3～6歲1 591例次，6～14歲2 380例次；患者來自于兒科重癥監(jiān)護(hù)病房、觀察室、搶救室、外科重癥監(jiān)護(hù)室、血液腫瘤科等病區(qū)；γ-輻照單采血小板均來源于南京紅十字血液中心，研究得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 分析方法 輸血不良反應(yīng)判定標(biāo)準(zhǔn)：①FNHTR：體溫高于37℃，由于輸血引起體溫上升≥1℃，且排除其他原因引起發(fā)熱的一種輸血反應(yīng)，可伴寒戰(zhàn)、畏寒、呼吸頻率增加、血壓改變和焦慮。通常發(fā)生于輸血期間，也可發(fā)生于輸血后4 h以內(nèi)；②ATR：患者表現(xiàn)為蕁麻疹、瘙癢、血管性水腫、惡心嘔吐、腹瀉，也可出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓、休克、意識喪失、呼吸困難等，并與以低血壓、呼吸困難、伴或不伴意識喪失為特征的其他輸血反應(yīng)進(jìn)行鑒別，一般出現(xiàn)于輸血開始后數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)，極少數(shù)情況出現(xiàn)于數(shù)小時后?；颊咻斞^程中發(fā)生輸血不良反應(yīng)由管床護(hù)士通過輸血不良反應(yīng)上報系統(tǒng)上報，填報血袋號、輸血不良反應(yīng)癥狀、發(fā)生時間等資料，輸血科審核并判定最終不良反應(yīng)結(jié)果。根據(jù)填報資料統(tǒng)計發(fā)生輸血不良反應(yīng)患兒的癥狀，統(tǒng)計患兒輸注不同儲存時間血小板發(fā)生輸血不良反應(yīng)的例次及發(fā)生率。采用SPSS20.0進(jìn)行多個樣本率的χ2檢驗，P<0.05判斷為有統(tǒng)計學(xué)差異；采用SAS軟件對γ-輻照單采血小板存儲時間和輸血不良反應(yīng)之間的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行Cochran-Armitage趨勢性檢驗，P<0.05判斷為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

5 890例次γ-輻照單采血小板輸注患兒中，共發(fā)生輸血不良反應(yīng)287例次（4.87%），發(fā)生輸血不良反應(yīng)的患者有1種或1種以上的臨床癥狀。臨床癥狀分別為蕁麻疹（199例次，54.97%），發(fā)熱（57例次，15.75%），皮膚瘙癢（24例次，6.63%），皮疹（22例次，6.08%），呼吸困難（12例次，4.18%），咳嗽（11例次，3.83%），寒戰(zhàn)（10例次，3.48%），休克（5例次，1.74%），眼瞼腫脹（5例次，1.74%），發(fā)紺（3例次，1.04%），喉頭水腫（2例次，0.70%），其他（12例次，4.18%）。

287例次輸血不良反應(yīng)中，診斷為FNHTR 58例次（0.98%），ATR 245例次（4.16%），F(xiàn)NHTR伴ATRs 16例次。

血小板儲存1、2、3、4天發(fā)生FNHTR 17例次（0.7%）、22例次（0.9%）、14例次（1.5%）、5例次（2.6%），發(fā)生ATR分別為96例次（4.2%）、101例次（4.1%）、41例次（4.3%）、7例次（3.6%），發(fā)生TRAR 115例次（5.0%）、114例次（4.6%）、48例次（5.0%）、10例次（5.1%），輸注不同存儲天數(shù)的γ-輻照單采血小板與FNHTR發(fā)生率呈正相關(guān)（Z=2.649，P=0.008）。

3 討論

血小板是參與人體止血及血液凝固過程中不可缺少的細(xì)胞，具有止血功能，還參與傷口的愈合、血管生成、炎癥和免疫。因此，血小板在維持正常生理和疾病發(fā)病機(jī)理中起著至關(guān)重要的作用。本研究中的患兒主要為血液腫瘤患者，除此之外還有外科患者、感染伴血小板減少的患者等。血液腫瘤患者放化療后，易造成骨髓抑制，血小板生成障礙引起血小板減少，表現(xiàn)為四肢軀干有出血點或青紫，血小板計數(shù)常<20×109/L，并伴有自發(fā)性出血傾向。此類患者需輸注血小板，以免發(fā)生出血危及生命。外科患者在接受腰椎穿刺、開腹手術(shù)、硬膜外麻醉等操作時，需將血小板計數(shù)提升至50×109/L，以確保手術(shù)或檢查的安全性，尤其對于腦部或眼部的手術(shù)，血小板計數(shù)要提升至100×109/L，此類患者需進(jìn)行血小板的預(yù)防性輸注。對于感染、發(fā)熱患者，雖無出血，但伴有感染、發(fā)熱等導(dǎo)致血小板消耗或破壞增加者，在血小板計數(shù)<20×109/L時，通常也會進(jìn)行血小板輸注。γ-輻照單采血小板是經(jīng)過γ射線輻照后的單采血小板制品，其主要目的是用來降低輸血相關(guān)移植物抗宿主的風(fēng)險。因為，淋巴細(xì)胞具有對電離輻射敏感的特性，經(jīng)射線照射后，淋巴細(xì)胞失去活性不能復(fù)制和分化，而血小板的數(shù)目、形態(tài)、功能等均不受影響［4］。

本研究顯示，患兒輸注γ-輻照單采血小板TRAR發(fā)生率為4.87%，與唐聰海等［5］報道的單采血小板TRAR發(fā)生頻率為4.31%接近。因此，根據(jù)目前數(shù)據(jù)并不能表明γ-輻照單采血小板與單采血小板輸血不良反應(yīng)發(fā)生率有差異，必須進(jìn)行多中心和更大數(shù)據(jù)量的研究才能得出準(zhǔn)確結(jié)論。我院的輸血不良反應(yīng)為FNHTR和ATR，最常見的癥狀以蕁麻疹、發(fā)熱、皮膚瘙癢、皮疹為主，這與多篇報道［6-9］一致。值得注意的是，患兒在發(fā)生輸血不良反應(yīng)感到不適時很難向醫(yī)護(hù)人員描述自己的感受，醫(yī)務(wù)人員在輸血過程中和輸血后應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注，仔細(xì)檢查和詢問，防止遺漏一些較輕或不明顯的輸血不良反應(yīng)的癥狀和體征。本研究還發(fā)現(xiàn)，輸注γ-輻照單采血小板引起患兒FNHTR發(fā)生率為0.98%，不同存儲天數(shù)的γ-輻照單采血小板引起FNHTR的發(fā)生率不同，且隨著存儲時間的延長，發(fā)生率有增高的趨勢。目前認(rèn)為FNHTR的發(fā)生機(jī)制主要有兩種：一種是抗白細(xì)胞抗體介導(dǎo)機(jī)制，即由于輸血、妊娠等同種免疫過程中產(chǎn)生的白細(xì)胞抗體與血液成分中的白細(xì)胞相互作用，導(dǎo)致釋放內(nèi)源性的熱源質(zhì)，比如白介素、腫瘤壞死因子等物質(zhì)，引起FNHTR；另一種機(jī)制是血液成分在存儲過程中促炎性細(xì)胞因子的積累。血小板存儲過程中可產(chǎn)生多種生物活性物質(zhì)［10］，包括PLT微粒、生物反應(yīng)物質(zhì)，比如可溶性CD40L、趨化因子、細(xì)胞因子等，這些物質(zhì)均與炎癥反應(yīng)有關(guān)，可導(dǎo)致FNHTR的發(fā)生。因為目前臨床上使用的血小板成分均為單采，其中的白細(xì)胞含量微乎其微，所以第一種機(jī)制對本研究中FNHTR發(fā)生率的影響較小，而第二種機(jī)制能合理解釋我們所觀察到的現(xiàn)象。本院γ-輻照單采血小板ATR發(fā)生率為4.16%，但我們沒有觀察到ATR發(fā)生率與γ-輻照單采血小板存儲天數(shù)的關(guān)聯(lián)。ATR發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，包括IgA抗體和IgA抗體同種抗體、過敏體質(zhì)、被動獲得性抗體、IgG同種抗體等［11］，以上這些因素均為受血者自身因素或者不受存儲時間而變化。在減少血小板輸血不良反應(yīng)方面，多項研究報道血漿減少和洗滌過的血小板對輸血不良反應(yīng)有預(yù)防作用［12-15］。日本紅十字會于2016年9月將經(jīng)洗滌的血小板作為認(rèn)可的血液產(chǎn)品，多中心的研究報告顯示洗滌血小板開始使用前一年和使用后一年內(nèi)TRAR發(fā)生率顯著降低［16］。這表明通過洗滌血小板去除血漿和血小板產(chǎn)生的細(xì)胞因子可有效防止輸注血小板引起的輸血不良反應(yīng)，但洗滌血小板耗時長，且在洗滌過程中會損失部分血小板，這些問題值得我們關(guān)注。

總之，小兒患者輸注γ-輻照單采血小板發(fā)生的輸血不良反應(yīng)的常見癥狀為蕁麻疹、發(fā)熱、皮膚瘙癢、皮疹，主要為FNHTR和ATR，隨著γ-輻照單采血小板儲存時間延長，F(xiàn)NHTR發(fā)生率增加。