幸澤艇，王梅，張春元，曾偉，譚美云，饒祖華

1南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛醫(yī)院麻醉科，廣東中山528403；2南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛醫(yī)院科研科

近年來，世界范圍內(nèi)肥胖的發(fā)病率呈迅速上升趨勢，越來越多的婦女在懷孕時出現(xiàn)超重或肥胖［1］。超重和肥胖是美國最常見的妊娠高危因素，增加了妊娠、分娩和產(chǎn)后不良結(jié)局的風(fēng)險［2］。發(fā)達國家現(xiàn)代產(chǎn)科的一個特點是剖宮產(chǎn)率的增加和產(chǎn)婦肥胖率的持續(xù)增加［3］，而肥胖又是增加剖宮產(chǎn)率的獨立危險因素［4］。肥胖產(chǎn)婦住院時間延長，并發(fā)癥增加［5］，可能發(fā)生全麻氣管插管失敗、誤吸、呼吸困難以及椎管內(nèi)麻醉穿刺失敗、損傷等麻醉相關(guān)并發(fā)癥。雖然采用常規(guī)自然經(jīng)陰分娩的方法發(fā)生上述并發(fā)癥可能性更小，但分娩時的疼痛是女性一生中所能經(jīng)歷的最劇烈疼痛，尤其是初產(chǎn)婦［6］，因此部分產(chǎn)婦害怕疼痛放棄經(jīng)陰分娩，而要求剖宮產(chǎn)。優(yōu)化肥胖產(chǎn)婦早期實施的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，對減少剖宮產(chǎn)、避免緊急剖宮產(chǎn)出現(xiàn)麻醉相關(guān)并發(fā)癥顯得尤為重要［5，7］。目前，關(guān)于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦和新生兒臨床結(jié)局有直接影響的大規(guī)模臨床研究報道較少［8］，尤其是肥胖產(chǎn)婦實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對母嬰影響的相關(guān)文獻更少。本研究將PCEA應(yīng)用于186例肥胖初產(chǎn)婦，觀察其對母嬰結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月—2019年10月南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛醫(yī)院收治的肥胖初產(chǎn)婦683例。納入標(biāo)準(zhǔn)［9-11］：符合經(jīng)陰道分娩條件，年齡20～35歲，孕1產(chǎn)0孕38～41周單胎頭位的產(chǎn)婦，無墮胎史，進入產(chǎn)程，產(chǎn)婦的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）在30～40 kg/m2，胎兒體質(zhì)量在3 000～4 000 g，ASAⅠ～Ⅱ級，凝血功能正常和血小板計數(shù)及功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)［9-11］：不符合經(jīng)陰分娩者；年齡<20歲或年齡>35歲；硬膜外麻醉禁忌證的產(chǎn)婦；患有嚴重的腎、肝、肺和心臟疾病的婦女；患有嚴重先兆子癇或惡性腫瘤的患者；有剖宮產(chǎn)史、泌尿外科或下腹部外科病史者；長期使用鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜劑并伴有全身疾??；以及

有精神病史的產(chǎn)婦；羊水過少、胎盤異常者；存在明顯剖宮產(chǎn)指征者；胎兒明顯缺氧或慢性缺氧者；對麻醉藥物過敏或存在禁忌證者。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的禁忌證［10］：①椎管內(nèi)阻滯禁忌：顱內(nèi)壓增高、凝血功能異常、血小板明顯異常、穿刺位置或全身感染、影響穿刺操作的如嚴重脊柱畸形等；②經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師判斷不能經(jīng)經(jīng)陰道分娩者；③產(chǎn)婦或家屬拒絕。683例肥胖初產(chǎn)婦根據(jù)自愿原則是否實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛分為兩組。觀察組186例，年齡（27.77±3.41）歲；孕周（39.51±0.92）周；身高（159.29±5.01）cm；體質(zhì)量（80.90±7.11）kg；BMI（31.84±1.79）kg/m2。對照組497例，年齡（28.02±3.33）歲；孕周（39.49±0.92）周；身高（159.04±4.94）cm；體質(zhì)量（81.13±6.50）kg；BMI（32.06±1.88）kg/m2。兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。本研究所有患者知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 PCEA施行方法 產(chǎn)婦進入產(chǎn)房后開放靜脈通道，監(jiān)測胎心和產(chǎn)婦的HR、BP、SPO2和體溫。觀察組：產(chǎn)婦宮口開至2～3 cm時要求行分娩鎮(zhèn)痛，簽署知情同意書。囑產(chǎn)婦屈胸抱膝左側(cè)臥位，選擇L2/3間隙，選擇硬膜外穿刺包，常規(guī)消毒鋪巾，局麻后逐層穿刺，當(dāng)硬膜外穿刺針突破黃韌帶時阻力突然消失，回抽無血無液，穿刺到位后通過硬膜外穿刺針向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，硬膜外間隙留置硬膜外導(dǎo)管4～5 cm，回抽無血液及腦脊液，固定導(dǎo)管后改平臥位。通過硬膜外導(dǎo)管立即給予1%利多卡因4～5 mL，觀察5 min無脊麻后接自控電子鎮(zhèn)痛泵，開始泵注0.1%羅哌卡因+0.5μg/mL舒芬太尼，首次劑量8～10 mL，持續(xù)泵入8～10 mL/h，單次自控劑量4～5 mL，間隔15～20 min，極限量36 mL/h，第三產(chǎn)程結(jié)束后可以停止泵藥。產(chǎn)婦根據(jù)自己的疼痛情況（VAS在4～5時），通過鎮(zhèn)痛泵的按鈕自行追加藥物。對照組：產(chǎn)婦未采用PCEA方法，而是采用常規(guī)自然經(jīng)陰分娩。兩組產(chǎn)婦在分娩過程中根據(jù)產(chǎn)程進展、胎監(jiān)護儀等情況由產(chǎn)科團隊實施處理。如遇以下情況時，由產(chǎn)科醫(yī)師決定是否緊急剖宮產(chǎn)：①產(chǎn)婦心跳驟停；②子宮破裂大出血；③嚴重胎兒宮內(nèi)窘迫；④臍帶脫垂；⑤羊水栓塞；⑥其他危及母嬰生命安全的情況等［11］。

1.3 觀察指標(biāo)及觀察方法 記錄兩組產(chǎn)婦體溫、疼痛視覺模擬評分（VAS）、縮宮素使用情況、分娩期間的出血量、會陰情況、分娩方式、產(chǎn)程、產(chǎn)時發(fā)熱、胎兒出生體質(zhì)量、Apgar評分（1、5、10 min）、新生兒臍帶血血氣分析、新生兒轉(zhuǎn)NICU情況。疼痛視覺模擬評分（VAS評分）：使用一條長約10 cm的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，患者根據(jù)疼痛標(biāo)記相應(yīng)刻度；其中VAS1為宮口3～6 cm期間每半小時測量一次疼痛視覺模擬評分后計算的均值，VAS2為宮口開全時疼痛評分?？s宮素的使用按照產(chǎn)科醫(yī)師醫(yī)囑實施，包括宮口3～9 cm、第二產(chǎn)程期間縮宮素的使用。會陰情況：包括無會陰損傷、會陰1°、2°撕裂、會陰切開，撕裂的程度及是否會陰切開有產(chǎn)科醫(yī)護團隊確定。分娩方式：剖宮產(chǎn)和陰道產(chǎn)（順產(chǎn)、吸引產(chǎn)、鉗產(chǎn)），如出現(xiàn)孕產(chǎn)婦及胎兒危急情況，由產(chǎn)科上級醫(yī)師確定是否需要立即終止經(jīng)陰分娩而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)；是否吸引產(chǎn)、鉗產(chǎn)也由產(chǎn)科醫(yī)護團隊確定實施。產(chǎn)時發(fā)熱：產(chǎn)婦實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時體溫升高≥38℃。新生兒是否轉(zhuǎn)入NICU是由新生兒科醫(yī)師會診后確定，按醫(yī)囑執(zhí)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組宮口3～6 cm時VAS評分為（1.95±0.95）分、宮口10 cm時VAS評分（2.25±1.05）分、第一產(chǎn)程時長（455.96±272.44）min、第二產(chǎn)程時長（46.80±36.44）min、第三產(chǎn)程時長（5.81±4.54）min、分娩期出血量（243.71±115.82）mL、1 min Apgar評分（9.88±0.70）分、5 min Apgar評分（9.96±0.28）分、10 min Apgar評分（10.00±0.00）分、新生兒體質(zhì)量（3 433.68±245.50）g、臍血pH值7.19±0.14、臍血BE值4.40±2.41，對照組分別為（8.12±2.45）分、（8.54±2.39）分、（278.40±274.70）min、（29.74 ± 34.75）min、（5.20 ±6.43）min、（232.53±75.56）mL、（9.90±0.75）分、（9.95±0.65）分、（9.95±0.64）分、（3 449.76±272.77）g、7.22±0.13、3.87±2.42，宮口3～6 cm時、宮口10 cm時VAS評分及第一、第二產(chǎn)程時長比較，P均<0.05。

觀察組宮口3～9 cm時使用縮宮素10例（5.38%）、第二產(chǎn)程使用縮宮素4例（2.15%），對照組分別為3例（0.6%）、8例（1.6%），兩組宮口3～9 cm時使用縮宮素比較，P<0.05。觀察組剖宮產(chǎn)50例（26.88%）、陰道產(chǎn)136例（73.12%），對照組分別為254例（51.11%）、243例（48.89%），兩組比較，P均<0.05。觀察組陰道產(chǎn)中順產(chǎn)127例（68.27%）、吸引產(chǎn)9例（4.84%）、鉗產(chǎn)0，對照組分別為226例（45.47%）、14例（2.82%）、3例（0.6%），兩組順產(chǎn)比較，P<0.05。觀察組會陰無損傷51例（27.42%）、1°撕裂19例（10.22%）、2°撕裂38例（20.43%）、會陰切開78例（41.94%），對照組分別為258例（51.91%）、19例（3.82%）、56例（11.27%）、164例（33.0%），兩組比較，P均<0.05。觀察組發(fā)熱≥38℃13例（6.99%）、<38℃175例（93.01%），對照組分別為19例（3.82%）、478例（96.18%），兩組比較，P均>0.05。觀察組1 min Apgar評分≤7分6例（3.23%）、5 min Apgar評分≤7分1例（0.54%），對照組分別為6例（1.21%）、1例（0.2%），兩組比較，P均>0.05。觀察組及對照組轉(zhuǎn)入NICU分別為18例（9.68%）、31例（6.24%），兩組比較，P>0.05。

3 討論

肥胖產(chǎn)婦體質(zhì)量增加過多［12］，胎兒出生時通常是巨大的［13］，子宮過度膨大，分娩時可能存在子宮收縮乏力，肥胖及胎兒增大引起膈肌上移，肥胖及缺乏運動致腹部肌肉、肛提肌收縮乏力，最終導(dǎo)致產(chǎn)力不足影響產(chǎn)程；同時肥胖產(chǎn)婦盆底脂肪組織肥厚，陰道相對狹窄，分娩期間影響胎頭下降、旋轉(zhuǎn)、胎兒姿勢調(diào)整，而胎兒偏大甚至巨大兒，進而影響胎兒娩出，且肥胖產(chǎn)婦發(fā)生心血管疾?。ㄈ缛焉锲诟哐獕海?nèi)分泌疾?。ㄈ缛焉锲谔悄虿。┑鹊娘L(fēng)險大［12］，因此肥胖產(chǎn)婦陰道自然分娩需要更多的關(guān)注。陰道自然分娩可降低母親與胎兒的發(fā)病率和病死率［6，14］。常規(guī)陰道自然分娩，不影響產(chǎn)程，臨床干預(yù)少，相應(yīng)并發(fā)癥少，但是產(chǎn)婦分娩時疼痛的應(yīng)激反應(yīng)對產(chǎn)婦和胎兒以及分娩的進展都有重大影響［6］。應(yīng)激反應(yīng)會刺激產(chǎn)婦的交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致兒茶酚胺的釋放，增加動脈壓和心輸出量。腎上腺素釋放導(dǎo)致子宮收縮活動減少，同時延長分娩時間［6］。去甲腎上腺素與腎上腺素一起釋放，導(dǎo)致血管收縮，子宮—胎盤血流減少，進而可能導(dǎo)致胎兒缺氧和酸中毒。

美國婦產(chǎn)科學(xué)會（ACOG）實踐公報指出，在沒有醫(yī)學(xué)禁忌證的情況下，產(chǎn)婦的要求是分娩鎮(zhèn)痛的一個充分的醫(yī)學(xué)指征［15］。產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)是椎管內(nèi)阻滯，包含硬膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或腰硬聯(lián)合阻滯，目前又以硬膜外阻滯最為常見［16］。自從1988年GAMBLING介紹患者PCEA技術(shù)以來，其一直是患者硬膜外鎮(zhèn)痛給藥的首選方式。研究［17-18］認為，PCEA能明顯緩解產(chǎn)婦分娩時的疼痛。ANIMSOMUAH等［19］認為，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛比非硬膜外鎮(zhèn)痛（無鎮(zhèn)痛，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激，靜脈阿片類藥物，吸入麻醉鎮(zhèn)痛等）更有效地減少分娩時的疼痛，提高產(chǎn)婦對疼痛緩解的滿意度。分娩鎮(zhèn)痛不僅可以使產(chǎn)婦舒適，而且可以對胎兒的狀況和分娩過程產(chǎn)生有益的影響。

本研究顯示，觀察組VAS評分低于對照組，說明PCEA能明顯緩解肥胖產(chǎn)婦分娩時的疼痛。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛過程中產(chǎn)婦對分娩、疼痛和鎮(zhèn)痛時的神經(jīng)生理反應(yīng)具有可變性，因此其對子宮活動和產(chǎn)程的影響也不同［20］。本研究還顯示，觀察組第一產(chǎn)程宮口擴張至3～9 cm時使用縮宮素率較對照組高，而第二產(chǎn)程中兩組間使用縮宮素率無差異，可能是由于第一產(chǎn)程肥胖產(chǎn)婦硬膜外分娩鎮(zhèn)痛后容易安靜入睡，活動少，產(chǎn)程主要依靠子宮收縮力，為了調(diào)整子宮收縮活動，保證產(chǎn)程進展順利而使用縮宮素，而第二產(chǎn)程子宮宮縮規(guī)律、收縮力穩(wěn)定，產(chǎn)道與胎頭適合，PCEA使產(chǎn)婦無痛，產(chǎn)婦可以使用腹壓，可以不用縮宮素加強宮縮。本文結(jié)果顯示，觀察組第一產(chǎn)程較對照組延長，平均延長約2.95 h，此結(jié)果與NAI?TO等［16］、MOHAMED等［9］的研究結(jié)果一致，可能是PCEA影響了肥胖產(chǎn)婦體內(nèi)激素、兒茶酚胺的水平及活性，使子宮收縮減弱，同時產(chǎn)婦過度緊張、勞累在行PCEA后疼痛明顯緩解，平臥容易入睡，缺乏身體活動，腹部肌肉、壓力未充分作用，導(dǎo)致第一產(chǎn)程延長。CAMBIC等發(fā)現(xiàn)，有剖宮產(chǎn)高危因素的產(chǎn)婦更傾向于要求分娩鎮(zhèn)痛，也可能影響第一、二產(chǎn)程的時長。本研究顯示，觀察組第二產(chǎn)程較對照組延長，平均延長約17 min，此結(jié)果與NAITO等［16］、ANIMSOMUAH等［19］研究結(jié)果一致?？赡苁怯捎赑CEA使產(chǎn)婦無痛，部分產(chǎn)婦對胎頭下降及相應(yīng)刺激減弱，產(chǎn)婦使用腹壓的時機推后，影響第二產(chǎn)程的時長，也可能與第二產(chǎn)程中胎頭位置相關(guān)［21］，或者可能與有剖宮產(chǎn)高危因素的產(chǎn)婦更傾向于要求分娩鎮(zhèn)痛有關(guān)。本研究中硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對肥胖產(chǎn)婦第三產(chǎn)程及產(chǎn)后出血無影響，可能與排除了有墮胎史產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦有關(guān)，無疤痕子宮、胎盤置入等需要手法剝離等干預(yù)措施的影響。本研究中觀察組肥胖產(chǎn)婦的順產(chǎn)率為68.27%，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的比率為26.88%，而對照組的順產(chǎn)率45.47%，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為51.11%，比較均有顯著性差異，而兩組吸引產(chǎn)率和鉗產(chǎn)率無差異，說明肥胖產(chǎn)婦實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可以顯著降低剖宮產(chǎn)率，增加順產(chǎn)率，同時對器械助產(chǎn)（吸引產(chǎn)和鉗產(chǎn)）無影響，但后者與NAITO等［16］的研究結(jié)果不同，可能與研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。WANG等［8］認為，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛會降低會陰切開率、減低會陰嚴重損傷率。但本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組肥胖產(chǎn)婦分娩后會陰無損傷的比率明顯低于對照組，而1°、2°撕裂、會陰切開的發(fā)生率卻高于對照組，說明硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可能會增加肥胖產(chǎn)婦會陰撕裂和側(cè)切的風(fēng)險，可能與要求分娩鎮(zhèn)痛的肥胖產(chǎn)婦有更高比率的剖宮產(chǎn)高危因素相關(guān)。因此，在實施椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛過程中需要更加重視肥胖產(chǎn)婦的會陰保護，尤其是存在胎兒過大等因素。SHARPE等［22］在系統(tǒng)評價中涉及的20多個研究均認為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)婦的體溫升高相關(guān)。目前，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛引起產(chǎn)婦發(fā)熱的理論仍不清楚，有學(xué)者認為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛引起產(chǎn)婦發(fā)熱可能“觸發(fā)”了發(fā)熱反應(yīng)。有趣的是，與以往有關(guān)產(chǎn)婦PCEA發(fā)熱的研究結(jié)果不同，本研究中發(fā)現(xiàn)兩組肥胖產(chǎn)婦產(chǎn)時發(fā)熱比率無差異，推測肥胖產(chǎn)婦的脂肪是否抑制了硬膜外分娩鎮(zhèn)痛引起的體溫升高，或者抑制了觸發(fā)發(fā)熱反應(yīng)，或者促進了體溫調(diào)節(jié)作用，但是這一觀點需要進一步的研究來證實。本研究中兩組肥胖產(chǎn)婦的新生兒在出生后1、5、10 min的Apgar評分、1、5 min的Apgar評分≤7分的比率、臍帶血pH、BE值、轉(zhuǎn)入NICU比率均無統(tǒng)計學(xué)差異，說明硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對肥胖產(chǎn)婦的新生兒無明顯影響，此與NAITO等［16］研究結(jié)果一致。因此，本研究認為該鎮(zhèn)痛技術(shù)對胎兒無影響，是安全的。

總之，肥胖初產(chǎn)婦施行PCEA會延長第一、二產(chǎn)程，增加第一產(chǎn)程中縮宮素的使用率，增加會陰切開率和1°、2°撕裂率，但是PCEA會顯著性降低初產(chǎn)婦的疼痛，降低剖宮產(chǎn)率，增加順產(chǎn)率，不會增加產(chǎn)時發(fā)熱的發(fā)生率，也不影響新生兒1、5、10 minApgar評分及臍動脈血氣、轉(zhuǎn)NICU率。因此，PCEA對肥胖初產(chǎn)婦的影響利明顯大于弊，對胎兒無影響，該方法在肥胖初產(chǎn)婦分娩過程中仍值得大力推廣。