王勇力，黃 振，吳若霞，吳泳蓉，朱文豪，寧迪敏，田雪飛

(1.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙410007;2.湖南中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結(jié)合學院，湖南 長沙 410208；3.湖南中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，湖南 長沙 410208)

角藥始于《傷寒論》，是基于中醫(yī)四性五味、歸經(jīng)、七情和合，以同類相須、異類相使、陰陽互根、寒熱并用、攻補同施、剛?cè)嵯酀仍瓌t的三味藥物的有機配伍，可單獨成方，或為方劑核心配伍，或為方劑次要部分的一種組方模式，其核心是“三足鼎立，互為犄角”，有組合靈巧、用途多變等特點，達到增效減毒之功，擴大藥物治療范圍[1]。角藥，以三為要，秉承“一生二，二生三，三生萬物”的道家思想，從仲景將陰陽、表里二分法轉(zhuǎn)變?yōu)殛帯㈥?、半陰半陽三分法，體現(xiàn)仲景對三的重視，以及他對角藥的運用。角藥是以《素問·至真要大論》“君一臣二，奇之制也” 的理論為基礎，在辨證論治的指導下，將單味藥進行有機結(jié)合，通過不同藥物之間四氣(性)五味的融合，形成一種相對固定的藥勢[2]，從而糾正人體所表現(xiàn)的寒熱虛實的病理狀態(tài)以及水火氣血的偏性之差，正如《漢書·藝文志·方技略》言：“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之深淺，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平”[3]。

黃連，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》言其：“味苦寒。主熱氣，目痛，眥傷，泣出，明目，腸澼，腹痛，下利，婦人陰中腫痛”[4]?！侗静菡x》言：“黃連大苦大寒，能泄降一切有余之濕火”[5]。《名醫(yī)別錄》：“微寒，無毒。主治五臟冷熱，久下泄、膿血，止消渴、大驚，除水，利骨，調(diào)胃，腸，益膽，治口瘡”[6]。其性寒味苦，主要的藥勢為清熱瀉火，燥濕止痢，解毒療瘡。《傷寒論》和《金匱要略》中共載黃連方劑14首，據(jù)其主治統(tǒng)計如下:寒熱錯雜在中焦胃腸之嘔、利、痞、腹痛腸鳴泄瀉、蛔厥等癥狀；熱證之煩渴汗出以及血證等癥狀[7]。黃連功效單一，而在仲景方中運用之廣，這得益于黃連角藥配伍的運用，實現(xiàn)寒熱并用、表里同調(diào)、虛實相兼，故臨床可用于多個方證。

1 單獨成方之黃連角藥

總結(jié)經(jīng)方中以黃連為角藥獨立組成的方劑中，該方劑功效與黃連之苦寒清熱法相一致，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.1 苦寒瀉火法——黃連、黃芩、大黃 由黃連、黃芩、大黃組成的角藥之瀉心湯，具有清熱瀉火，涼血止血的功效?！督饏T要略》原文載：“心氣不足，吐血，衄血，瀉心湯主之”，關于如何解“心氣不足”，歷代醫(yī)家有所爭論，意見不一，《千金方》以“心氣不足”實則為“心氣不定”，氣火上逆動血所致，因心為火臟，急則救逆，故瀉心救血。氣、陽、血、津液在仲圣經(jīng)方體系中實為一體，不可割裂，如《傷寒論》27條：“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯”，這里的陽指的是津液，并非后世所認為的陽虛不煦；再如《金匱要略·痰飲咳嗽篇》：“以其人血虛，麻黃發(fā)其陽故也”，這里的陽氣、血、津液都是同一物質(zhì)，均化生于水谷精微，只是在人體不同部位發(fā)揮著不同的作用；故原文中的心氣不足，實指津液不足，緣火邪熾盛，灼傷津血，致吐血、衄血，故用黃連、黃芩、大黃苦寒直折，清熱瀉火，大黃、黃芩兼入血分，涼血止血[8]。仲景經(jīng)方體系中血證方常用到大黃、黃芩，如下瘀血湯、桃核承氣湯、當歸散、黃土湯等方劑。

1.2 清熱滌痰法——黃連、半夏、瓜蔞 以上三藥組成的小陷胸湯具有清熱滌痰，理氣降逆，寬胸散結(jié)的功效，首載于《傷寒論》[9]?！安“l(fā)于陽，而反下之，熱于因作結(jié)胸”“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑”，從上述條文可見，小結(jié)胸病是因陽病誤用下法導致邪熱內(nèi)陷，結(jié)于心下，阻滯氣機，不通則痛。邪氣尚未成實，病位在中焦，浮滑皆為陽脈，主陽主熱，故藥勢應以清下理氣散結(jié)為主。黃連苦寒，善清心下之熱結(jié)；半夏辛溫，《名醫(yī)別錄》謂其能“消心腹胸膈痰熱滿結(jié)”，同時能降逆氣，配伍黃連，辛開苦降，樞轉(zhuǎn)氣機；瓜蔞實，苦甘寒，甘能補益，苦寒中兼有潤下通便的作用，可加強黃連清熱瀉火之力，同時還能行氣導滯化痰，配伍半夏，治療痰氣交結(jié)于心胸，三藥合用，不可或缺。

2 作為方劑核心配伍之黃連角藥

黃連與其余兩位藥組成角藥，作為方劑之核心配伍，與方劑的整體功效相同，若舍此角藥，方劑的完整性將會喪失，以下對經(jīng)方中黃連為角藥作為方劑主要組成部分進行歸納整理。

2.1 辛熱苦寒降逆法合用——黃連、半夏、干姜 以上三味為角藥是半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯和黃連湯的核心配伍。黃連苦寒清熱消痞，干姜溫中散寒，半夏降逆散結(jié)除痞；黃連配半夏，一辛一苦，辛開苦降，半夏配干姜，辛散溫中，化飲降逆，黃連配干姜，一寒一熱，水火同治[10]。

半夏瀉心湯以中焦寒熱錯雜，氣機升降失常為主要病機，常見嘔吐、腸鳴、心下痞悶等癥狀，故以半夏干姜散為主要方根，方效以和中降逆止嘔、運轉(zhuǎn)中焦氣機為主[11]；生姜瀉心湯以胃虛水停為主，故常見干噫食臭，脅下水氣，腹中雷鳴等癥候，故在半夏瀉心湯基礎上減干姜為一兩，加上生姜四兩，生姜辛寒走竄，長于宣散水邪，和胃化飲。生姜瀉心湯是以生姜甘草湯為主要方根，生姜甘草湯乃健胃補虛基礎方，同時生姜四兩兼能解表散寒，故在三瀉心湯中為唯一解表之方；甘草瀉心湯以胃虛不固，下利津傷為主，故常見下利數(shù)十行，水谷不化，心煩不安，故在半夏瀉心湯基礎上加上炙甘草一兩，是甘草干姜湯為方根。當虛急需救津液時，仲景甘草用量往往用四兩，比如《傷寒論》29 條甘草干姜湯、芍藥甘草湯，方中炙甘草皆為四兩。甘草干姜湯是補虛制下的基礎方，方中炙甘草四兩、干姜二兩，在溫中的同時，不忘增加津液，從而達到陰陽自和，病自乃愈的目的。

黃連湯雖然在組成上與三瀉心湯類似，以桂枝易黃芩，但于理法上卻迥然不同[12]。該方見于《傷寒論》173 條：“傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之”。從黃連湯和三瀉心湯條文，可窺探出其中之玄機：半夏瀉心湯——傷寒五六日，甘草瀉心湯——傷寒中風，醫(yī)反下之，生姜瀉心湯——傷寒汗出解之后，黃連湯——傷寒，三瀉心湯均發(fā)生在傷寒表邪已解或者已經(jīng)邪陷于里，故病勢在中焦為主，而黃連湯的表邪仍未解，故言傷寒。黃連湯證的病理基礎是素體胃中虛寒，陽明沒有結(jié)實的基礎，胃虛不運，容易泛生水濕，太陽客熱入里，停滯于上焦(胸中有熱)，至中下焦，與胃中水飲交雜，形成了(客)邪(水)氣腹痛。因表邪困束，人體之津液水邪，向外向上沖逆，故常欲嘔吐，而一般不會出現(xiàn)下利，只是腹痛明顯。故治療應解表和補胃化飲清熱并重。黃連湯亦為桂枝湯的化裁，因為里虛，去芍藥，加上人參甘草大棗健胃補虛，因為里寒，易生姜為干姜溫中散寒，因里熱較甚，加黃連至三兩苦寒清熱，因嘔吐重，加半夏降逆止嘔。因此，黃連湯不同于三瀉心湯的地方是太陽病未解，必須有頭面或上焦表位出現(xiàn)疼痛如肢體不利或頭暈目?；蚣缢岜惩椿驉汉異猴L。黃連湯以解表邪為主，三瀉心湯則以治里邪為主。

2.2 苦寒法與溫里救逆法合用——黃連、干姜、附子 黃連苦寒清熱，干姜、附子溫里救逆，合用可冷熱同調(diào)，溫里清熱而重溫，見于烏梅丸[13]。烏梅丸乃蛔厥證的主方，寒熱并用，理同瀉心湯，但烏梅丸用作厥證。此方前一條言：凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也。此句言，陰陽不相順接乃所有厥癥病機，陰陽不順接自當分辨陰陽誰病在重，而手足逆冷乃厥證主癥見。此處蛔厥有言脈微膚冷在前，躁在后，故其病在陰，以寒為重和久利，半夏瀉心湯與烏梅丸同為寒熱互用、虛實兼顧、陰陽并見的方劑，一者虛實寒熱錯雜以寒為主，一者以虛實寒熱錯雜以虛為主，其主要鑒別點在于烏梅丸，重用桂、附、椒、姜、細辛，更善驅(qū)寒，同時桂枝、附子、細辛均能辛散解表，而瀉心湯用作胃虛痞，用大量的大棗、炙甘草、人參以健胃補虛，故更善健胃化飲，且無解表之功[14]。

2.3 苦寒法與溫下法合用——黃連、大黃、附子 《傷寒論》第155條言:“心下痞,而復惡寒、汗出者,附子瀉心湯主之。”黃連合大黃清熱燥濕、瀉火解毒，附子溫陽救逆，三藥合之寒熱并用，溫真陽而清里熱。附子瀉心湯此方用作真陽不足并見里熱內(nèi)積，為典型少陰陽明合病[15]，故除惡寒汗出等陽虛不能溫煦之外，必兼口干苦，心下滿悶等實熱之象。此處痞與三瀉心湯之痞不同，非為胃虛，乃實熱之痞，故以瀉心湯瀉熱除痞，加附子固護真陽。值得注意的是，本方屬于仲景特殊煎法，很有意義：三黃用麻沸湯浸漬，取其輕清之氣；另煎附子，取其醇厚之味[16]。俾寒熱異其氣，生熟異其性，藥雖同行，而功則各奏，一舉兼收補泄之效，此乃仲景之妙用。

2.4 苦寒法與養(yǎng)陰法合用——黃連、黃芩、白芍 黃芩、黃連燥濕解毒和白芍養(yǎng)血斂陰，可用作里熱傷血，陰液不足之證。黃連阿膠湯在角藥基礎上加予阿膠、雞子黃，以增加血肉有情之品養(yǎng)陰血的力度，用以少陰病的血虛里熱，主癥見：脈細數(shù)，心中煩，不得臥[17]。黃連之苦寒可清熱燥濕且寧心火，在經(jīng)方中黃連用量最大——四兩。黃連素有苦燥傷陰之說，與阿膠、雞子黃養(yǎng)陰精之品相配，剛?cè)嵯酀儡诉B苦燥陰傷之弊。仲景認為有火則苦寒堅陰，無火則苦寒傷陰，體現(xiàn)經(jīng)方理論圓融。

2.5 苦寒法與涼血止痢法合用——黃連、黃柏、白頭翁 黃連、黃柏苦寒清熱燥濕，而黃柏又較黃芩更善走下焦，合白頭翁清熱解毒、涼血止痢，共奏清熱解毒涼血止泄之效。黃連、黃柏能燥濕止痢而厚腸,取寒能勝熱,苦能堅陰，加之秦皮，增加白頭翁的清熱止瀉之效，用以熱利下重，癥見肛門灼熱，里急后重等；還可見于《金匱要略》白頭翁加甘草阿膠湯，用治婦人產(chǎn)后熱利或赤利，以婦人產(chǎn)后血虛，故用白頭翁湯清熱止痢；阿膠養(yǎng)血益陰，甘草緩急止利，并能緩解白頭翁湯之苦寒，使清熱不傷陰，養(yǎng)陰不戀邪[18]。

2.6 苦寒法與辛涼止瀉法合用——黃連、黃芩、葛根 葛根，甘辛而涼，主入陽明經(jīng)，外解肌表之邪，內(nèi)清陽明之熱，又可升發(fā)脾胃清陽而止瀉生津，可治表證未解；里熱伴邪氣下陷之下利尤佳，予以配伍苦寒之芩連，寒以清胃腸之熱，苦以燥胃腸之濕，使腸中熱清濕除，厚腸止利?？梢娪诟鸶诉B湯，治療利下不止，喘而汗出，脈促等癥，該方在上述角藥的基礎上，加炙甘草緩急救里止利。此方通過辛涼升散之葛根與苦寒清熱之黃芩、黃連清降共施，以成“清熱升陽堅陰厚腸”之法[19]。

3 小 結(jié)

對于經(jīng)方中黃連角藥配伍規(guī)律的探討，可以解決黃連苦寒之性傷陰敗胃之說。黃連苦寒,燥濕力強則損營傷陰，與養(yǎng)陰之藥如白芍、阿膠形成角藥配伍時，濕熱之邪已去而化燥傷陰之勢[20]；因其清熱力大則中傷胃陽，亦有傷胃之嫌，陽傷則脾胃運化功能受損，因此黃連常與溫胃之藥如干姜、法半夏形成角藥配伍，使之寒熱同調(diào)，溫清并治，而無傷胃之嫌。若熱極津虧之證或胃陽衰敗之體出現(xiàn)(假)熱象，誤用重劑黃連，犯“虛虛實實”之戒，出現(xiàn)傷陰敗胃之癥，若與黃連角藥配伍，全方共奏寒熱平調(diào)、虛實并治，則疴疾不起，此乃正治之道也[21]。

“黃連苦寒，治熱證為主”，對于中藥書中固有印象使黃連的具體應用局限。仲景開創(chuàng)角藥組方思路并以精準的藥量配伍，讓單味藥作用更為廣泛和準確運用，臨證處方中可多學仲景角藥辨證思維，擴大主治，減少藥味，提高療效。