吳江偉，李集慧

手術(shù)室外實(shí)施各種有創(chuàng)診斷性和治療性操作的數(shù)量近年來呈跳躍式發(fā)展。由于舒適醫(yī)療及提供有創(chuàng)操作條件的需要，手術(shù)室外麻醉數(shù)量也持續(xù)增加［1］。手術(shù)室外麻醉包括無痛胃腸鏡、無痛纖支鏡、無痛人流、無痛分娩、介入導(dǎo)管室微創(chuàng)手術(shù)的麻醉等，而無痛胃腸鏡的麻醉幾乎占手術(shù)室外麻醉的70%～90%。無痛胃腸鏡麻醉能給患者帶來舒適、給診療操作帶來便利，但因?yàn)椴僮鞯攸c(diǎn)、設(shè)備條件、麻醉流程等限制，麻醉風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于手術(shù)室內(nèi)麻醉。筆者對(duì)2019年11月—2020年10月行無痛胃腸鏡診療患者圍麻醉期的風(fēng)險(xiǎn)問題進(jìn)行回顧分析，并且制定出解決方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 無痛胃腸鏡麻醉的風(fēng)險(xiǎn)

無痛胃腸鏡診療均在門診胃腸鏡室內(nèi)進(jìn)行，大部分患者為門診患者，麻醉前通常無充足的時(shí)間進(jìn)行病情評(píng)估；因?yàn)闄z查時(shí)間短，麻醉監(jiān)護(hù)趨于簡單，患者出現(xiàn)異常情況時(shí)可能得不到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理；胃腸鏡室的搶救藥品和設(shè)備往往不如手術(shù)室齊全，有時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致延誤搶救；麻醉蘇醒室簡陋，術(shù)后監(jiān)護(hù)可能不到位，患者可能出現(xiàn)嘔吐誤吸或墜床跌倒等意外。

筆者所在醫(yī)院2019年11月—2020年10月共實(shí)施無痛胃腸鏡麻醉3287例，其中男1749例，女性1538例；年齡16～87歲，平均（48.82±7.6）歲；ASA（美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)）分級(jí)Ⅰ級(jí)1818例，Ⅱ級(jí)1427例，Ⅲ級(jí)42例。患者入室后核對(duì)患者信息及麻醉評(píng)估單內(nèi)容，擺放體位，開通靜脈通路，連接心電圖、無創(chuàng)血壓（NIBP）及脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測，持續(xù)吸氧3～4 L/min，緩慢靜脈注射地佐辛0.03 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，觀察1～2 min，待患者睫毛反射消失后開始胃腸鏡診療；術(shù)中根據(jù)操作刺激強(qiáng)度、用藥時(shí)間間隔、生命體征變化、患者體動(dòng)反應(yīng)等酌情追加丙泊酚30～40 mg，丙泊酚總用量控制在300～500 mg/h左右；腸鏡檢查退鏡過程中即予停藥。診療結(jié)束、呼喚能睜眼且能正確回答提問后送蘇醒室，觀察至少30 min后方可離開醫(yī)院。

該組病例共發(fā)生呼吸抑制（SpO2≤80%）約155例，行面罩輔助通氣7例，其余患者經(jīng)抬下頜及提高鼻導(dǎo)管吸氧濃度后SpO2均恢復(fù)正常；出現(xiàn)血壓下降（超出基礎(chǔ)血壓20%）86例，心率減慢（超出基礎(chǔ)心率20%）63例，術(shù)中體動(dòng)55例。麻醉后頭暈或惡心嘔吐70例，未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 麻醉風(fēng)險(xiǎn)因素分析

2.1 麻醉前（1）麻醉前評(píng)估不完善，病情了解不詳細(xì)，尤其是門診麻醉的禁忌證如哮喘活動(dòng)期、嚴(yán)重心肺功能不全、上呼吸道感染、復(fù)雜的病理性肥胖/睡眠呼吸暫停綜合征、困難氣道等患者未及時(shí)排除［2］；（2）急救藥品器材準(zhǔn)備不充分，未定期檢查補(bǔ)充；（3）麻醉前告知不充分，麻醉協(xié)議書的簽署流于形式；（4）與胃腸鏡室協(xié)調(diào)不充分，存在患者麻醉成功后需要等內(nèi)鏡醫(yī)師或等內(nèi)鏡消毒的現(xiàn)象，麻醉時(shí)間人為延長，增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 麻醉中（1）麻醉監(jiān)測不全面，有個(gè)別患者術(shù)中未連續(xù)監(jiān)測NIBP，不能及時(shí)了解患者的血壓變化；（2）監(jiān)護(hù)儀性能不穩(wěn)定，偶見SpO2不能顯示監(jiān)測值的現(xiàn)象；（3）麻醉藥物的不良反應(yīng)未充分了解，注藥速度有時(shí)過快，易致呼吸循環(huán)抑制；（4）因?yàn)槁樽磲t(yī)師緊缺，有時(shí)1個(gè)醫(yī)師同時(shí)開展2臺(tái)麻醉，易致顧此失彼，存在隱患；（5）應(yīng)急搶救預(yù)案不完善，急救藥品位置不固定，急救器材未一直處于良好備用狀態(tài)，出現(xiàn)緊急情況時(shí)搶救場面忙亂。

2.3 麻醉后（1）麻醉恢復(fù)期間有時(shí)無專人看護(hù)，僅交代患者家屬陪護(hù)，術(shù)后護(hù)理和監(jiān)護(hù)缺位，易發(fā)生麻醉后并發(fā)癥；（2）麻醉恢復(fù)室簡陋，急救藥品器材不全，存在隱患；（3）個(gè)別無痛胃腸鏡檢查患者檢查后留觀時(shí)間不足30 min，易出意外。

3 對(duì)策

3.1 嚴(yán)格麻醉前評(píng)估，強(qiáng)化安全意識(shí)通常行無痛胃腸鏡診療的患者一般情況尚可，無明顯的合并疾病，往往是為了舒適的需要而選擇麻醉，對(duì)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)無意識(shí)或認(rèn)識(shí)不足；而胃腸鏡室的設(shè)備、人員、場地等諸多因素均與手術(shù)室有很大差別［3］，各種搶救條件均不及手術(shù)室，麻醉風(fēng)險(xiǎn)高于手術(shù)室；加之患者大都已禁食水12 h以上，腸鏡檢查患者還需導(dǎo)瀉清潔腸道，存在輕度脫水及電解質(zhì)紊亂。如果麻醉前對(duì)患者的全身情況及重要器官的生理功能狀態(tài)沒有清晰地了解，貿(mào)然實(shí)施麻醉，發(fā)生麻醉意外的風(fēng)險(xiǎn)及搶救成功的概率便會(huì)大打折扣。因此，嚴(yán)格進(jìn)行麻醉前評(píng)估是確保麻醉安全、防止麻醉意外的首要措施［1］。無痛胃腸鏡診療患者的麻醉前評(píng)估應(yīng)納入麻醉科門診的工作范圍，患者術(shù)前1～3 d必須經(jīng)麻醉科門診進(jìn)行全面評(píng)估，麻醉醫(yī)師須與患者本人充分溝通，講解麻醉選擇和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)患者仔細(xì)斟酌并簽署麻醉知情同意書后方可預(yù)約麻醉。麻醉科門診由1名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資麻醉醫(yī)師坐診，對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的問診和必要的體格檢查，了解有無哮喘、冠心病、高血壓、糖尿病等疾病及近期服藥情況，查看必要的檢查化驗(yàn)結(jié)果，評(píng)估有無困難氣道，排除麻醉禁忌證，以確保麻醉安全。

3.2 確保人員設(shè)備條件達(dá)到要求基層醫(yī)院往往存在人員少、設(shè)備短缺等客觀情況，為了開展工作，有時(shí)會(huì)降低標(biāo)準(zhǔn)要求，匆忙上陣。但麻醉過程中患者的生理功能狀況瞬息萬變，倘若因?yàn)橛^察不仔細(xì)或處理不及時(shí)而給患者帶來危害將會(huì)后悔莫及；加

之無痛胃腸鏡檢查者大部分為健康個(gè)體，更不容許工作中出現(xiàn)絲毫失誤。因此必須與院領(lǐng)導(dǎo)充分溝通，配齊開展無痛胃腸鏡麻醉所需的各種基本設(shè)備和最低人員配置，科室經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)后謹(jǐn)慎開展此項(xiàng)業(yè)務(wù)［4］。在每一例患者麻醉開始之前，需做好各方面的準(zhǔn)備工作，如核查患者麻醉前的評(píng)估情況，各類搶救藥品器材定位存放且狀態(tài)良好，內(nèi)窺鏡消毒待用，內(nèi)鏡醫(yī)師就位，以保證無痛胃腸鏡診療安全緊湊有序地完成。

3.3 完善規(guī)章制度，加強(qiáng)科室協(xié)作隨著患者對(duì)舒適醫(yī)療的需求和麻醉科業(yè)務(wù)的拓展，手術(shù)室外麻醉越來越多。建立和健全手術(shù)室外麻醉的管理制度和流程預(yù)案，并定期進(jìn)行檢查督促，能有效規(guī)范手術(shù)室外麻醉操作、降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)、減少麻醉意外。如急救藥品及器材的準(zhǔn)備、檢查和補(bǔ)充，麻醉醫(yī)師與內(nèi)鏡醫(yī)師、內(nèi)鏡室護(hù)士的協(xié)調(diào)配合，麻醉后患者的監(jiān)護(hù)和管理，患者離開內(nèi)鏡室前各種注意事項(xiàng)的告知等，都需制定相應(yīng)的規(guī)章制度和工作流程，使胃腸鏡室每一位醫(yī)護(hù)人員在工作中都有章可循，方便互相監(jiān)督。通過科室之間及科室內(nèi)部的磋商溝通，指派麻醉護(hù)士負(fù)責(zé)每天麻醉藥品的請(qǐng)領(lǐng)、查對(duì)、補(bǔ)充和登記；內(nèi)鏡室護(hù)士負(fù)責(zé)輸液、安排診室、擺放體位、準(zhǔn)備內(nèi)鏡，一切就緒后先通知內(nèi)鏡醫(yī)師、再通知麻醉醫(yī)師開展診療，無痛診療結(jié)束后指定地點(diǎn)集中觀察，有專職護(hù)士來回巡視，防止患者墜床或跌倒，觀察有無頭暈或惡心嘔吐，宣講并發(fā)放術(shù)后注意事項(xiàng)（宣傳單），如術(shù)后禁止駕車、30 min后方可離開醫(yī)院等［5］。通過這一系列詳細(xì)流程和制度的實(shí)施，確保了無痛診療工作有條不紊，工作質(zhì)量穩(wěn)步提升。

3.4 重視不良事件管理，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)手術(shù)室外麻醉風(fēng)險(xiǎn)大、責(zé)任重、要求高，因此開展該項(xiàng)工作前必須對(duì)各有關(guān)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格的崗前培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括麻醉前評(píng)估事項(xiàng)、麻醉方法和麻醉藥物的選擇、麻醉意外的應(yīng)急處置預(yù)案、麻醉蘇醒后離院標(biāo)準(zhǔn)等。培訓(xùn)方法包括科室小講堂、經(jīng)驗(yàn)分享、不良事件的分析和改進(jìn)、麻醉意外案例的討論、流程預(yù)案的共同修訂、突發(fā)事件的預(yù)設(shè)演練等。尤其是鼓勵(lì)和加強(qiáng)不良事件的常態(tài)化管理［6］能及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，規(guī)避潛在風(fēng)險(xiǎn)。如麻醉門診醫(yī)師在麻醉前評(píng)估時(shí)一般注重既往病史、心肺功能、輔助檢查結(jié)果，有時(shí)會(huì)忽略氣道評(píng)估。曾遇1例35歲男性患者行無痛胃鏡檢查，心肺功能及輔助檢查均無異常，擺放體位時(shí)發(fā)現(xiàn)患者頭后仰明顯受限，再次追問病史才知患者有強(qiáng)直性脊柱炎病史5年，因患者僅為查體，遂建議患者放棄麻醉，行普通胃鏡檢查。通過討論該不良事件，大家共同意識(shí)到麻醉前困難氣道評(píng)估的重要性，于是共同修訂了“門診胃腸鏡麻醉前評(píng)估”表格，新增Mallampati分級(jí)、張口度、頸部活動(dòng)度、甲頦距離、牙齒情況等必填選項(xiàng)，完善了困難氣道的評(píng)估流程。由于是科室團(tuán)隊(duì)共同參與培訓(xùn)和安全管理，人人都能感覺獲益，大家的糾錯(cuò)熱情和對(duì)制度的依從性提高，團(tuán)隊(duì)工作質(zhì)量得以持續(xù)改進(jìn)。