李建奎

國內(nèi)外研究顯示，腎移植術(shù)后惡性腫瘤發(fā)病率較普通人群明顯增高，與長期應(yīng)用免疫抑制劑有關(guān)［1，2］。長時(shí)間應(yīng)用免疫抑制劑可導(dǎo)致T細(xì)胞顯著減少，從而導(dǎo)致體液免疫下降［3］。我國研究報(bào)道，腎移植后惡性腫瘤以泌尿系腫瘤常見，與普通人群常見癌癥分類有較大區(qū)別［1］，而國外報(bào)道的腎移植后常見惡性腫瘤為皮膚癌及泌尿系腫瘤［4］。對(duì)于腎移植術(shù)后新發(fā)的婦科惡性腫瘤，國內(nèi)外僅有少量個(gè)案報(bào)道。隨著腎移植手術(shù)患者越來越多，術(shù)后新發(fā)婦科惡性腫瘤的患者也隨之增多。筆者對(duì)2例腎移植術(shù)后婦科惡性腫瘤患者的診療方案進(jìn)行探討?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

病例1：患者60歲。因腎移植術(shù)后19年，4月前復(fù)查移植腎，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，于2018-03-27入院。既往月經(jīng)規(guī)律，腎移植術(shù)后閉經(jīng)。婦科彩超示：子宮后方囊實(shí)性包塊（14.8 cm×10.5 cm×9.2 cm）。既往史及月經(jīng)婚育史：19年前于筆者醫(yī)院行右腎移植術(shù)，術(shù)后長期口服嗎替麥考酚酯膠囊+環(huán)孢素軟膠囊+醋酸潑尼松片。2018-03-11因下肢靜脈血栓于山東省千佛山醫(yī)院行下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)。青霉素過敏史。14歲初潮，23歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)1。術(shù)前液基薄層細(xì)胞涂片（TCT）：中度炎癥；人乳頭瘤病毒核酸檢測（HPV）：陰性；婦科超聲：子宮內(nèi)膜厚1.4 cm，宮腔積液，子宮后方囊實(shí)性包塊（14.8 cm×10.5 cm×9.2 cm）；D-二聚體21.39 mg/L；CA125：595.2 U/ml、HE4：1095 PM、CA199：435 U/L。?？撇轶w：外陰發(fā)育正常，宮頸光滑，子宮大小正常，活動(dòng)可，右附件區(qū)觸及一包塊，質(zhì)硬，大小約12 cm×10 cm，表面欠光滑，活動(dòng)差，輕壓痛，左附件未觸及明顯異常。入院診斷：（1）盆腔包塊；（2）腎移植術(shù)后；（3）下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)后；（4）雙下肢靜脈血栓史?；颊哂?018-03-29在全麻下行次全子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+大網(wǎng)膜活檢術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)，術(shù)中見包塊來源于左卵巢，大小約16 cm×15 cm，共吸出約2000 ml黃色囊內(nèi)液。術(shù)后病理：子宮內(nèi)膜、左附件及右側(cè)卵巢混合型腺癌（中分化子宮內(nèi)膜樣腺癌并透明細(xì)胞癌），浸潤1/2子宮肌壁；下切緣未見癌；大網(wǎng)膜取材查見癌；右側(cè)輸卵管取材未見癌。出院診斷：（1）卵巢透明細(xì)胞癌ⅢC期；（2）子宮內(nèi)膜腺癌IB期；（3）腎移植術(shù)后；（4）下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)后；（5）雙下肢靜脈血栓史?；颊咝g(shù)后行PT方案（紫杉醇+奈達(dá)鉑）化療10次，目前隨訪中，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

病例2：患者53歲。因腎移植術(shù)后9年，同房出血2月余，于2018-08-14入院。既往月經(jīng)規(guī)律，自然絕經(jīng)2年。2個(gè)月前出現(xiàn)同房出血，術(shù)前陰道鏡下宮頸活檢示：宮頸腺鱗癌。既往史及月經(jīng)婚育史：9年前于筆者醫(yī)院行右腎移植術(shù)，術(shù)后長期口服嗎替麥考酚酯膠囊+他克莫司膠囊+醋酸潑尼松片；高血壓10年，收縮壓最高達(dá)165 mmHg，口服硝苯地平控釋片，血壓控制可。14歲初潮，23歲結(jié)婚，孕4產(chǎn)1。液基薄層細(xì)胞涂片（TCT）：高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變；人乳頭瘤病毒核酸檢測（HPV）：18陽性；電子陰道鏡：宮頸呈菜花狀，外陰顏色減低。專科查體：宮頸菜花樣外觀，大小約3.5 cm，累及陰道上1/3，充血明顯，質(zhì)脆，觸血，子宮大小正常，活動(dòng)可，三合診未觸及骶主韌帶增厚感，雙附件未見明顯異常。入院診斷：（1）宮頸腺鱗癌ⅡA1期；（2）腎移植術(shù)后；（3）高血壓（Ⅱ級(jí)）?；颊哂?018-08-16在全麻下行廣泛子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+左側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+右側(cè)盆腔淋巴結(jié)活檢術(shù)?？紤]到患者為右腎移植術(shù)后，未防止術(shù)中損傷移植腎及右側(cè)輸尿管上段，對(duì)右側(cè)盆腔淋巴結(jié)行活檢術(shù)。術(shù)后病理：宮頸腺鱗癌，侵及淺肌層；陰道壁切緣未見腫瘤；左盆腔淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移；右盆腔為纖維組織，未見癌；萎縮期樣子宮內(nèi)膜；雙側(cè)輸卵管及卵巢大致正常。出院診斷同入院，患者術(shù)后行PT方案（紫杉醇+奈達(dá)鉑）化療8次，目前隨訪中，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

2 討論

國內(nèi)研究認(rèn)為，腎移植術(shù)后能增加女性感染HPV及宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)，但是其發(fā)病年齡并不提前［5］。宮頸癌作為婦科常見惡性腫瘤，嚴(yán)重影響女性健康，高危型HPV長期感染是導(dǎo)致宮頸癌的明確因素。HPV疫苗可以有效預(yù)防大部分宮頸癌的發(fā)生［6］，但對(duì)于腎移植術(shù)后患者是否可以接種HPV疫苗暫無相關(guān)報(bào)道。筆者建議對(duì)于年齡<65歲且有性生活的腎移植術(shù)后患者，宮頸癌篩查應(yīng)作為常規(guī)體檢項(xiàng)目。研究指出，腎移植術(shù)后患者大多數(shù)恢復(fù)正常排卵，腎移植術(shù)后妊娠的案例也較多報(bào)道［7］。隨著宮頸癌發(fā)病年輕化，且我國二胎政策放開后，妊娠合并宮頸癌的報(bào)道也隨之增多［8，9］，但腎移植后妊娠合并宮頸癌的案例較少報(bào)道，診療方法也沒有統(tǒng)一，這類人群也應(yīng)該引起臨床醫(yī)師的重視。卵巢癌作為婦科常見惡性腫瘤，起病隱匿，早期多無明顯癥狀，臨床發(fā)現(xiàn)時(shí)多為中晚期，惡性程度高，5年生存率低。國外有報(bào)道腎移植術(shù)后新發(fā)卵巢癌病例［10］，由于卵巢癌惡性程度高，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腎移植術(shù)后患者行卵巢癌篩查。

對(duì)于腎移植術(shù)后婦科惡性腫瘤治療，首選手術(shù)切除。為了保護(hù)移植腎，該側(cè)的淋巴結(jié)一般不做清掃，且由于有過手術(shù)史，移植腎周圍大多有粘連，血管豐富，刻意追求完整的淋巴結(jié)清掃意義不大，條件允許可行淋巴結(jié)活檢［11］。國外報(bào)道：腎移植后婦科惡性腫瘤可行放療［12］，國內(nèi)未報(bào)道。目前腎移植后惡性腫瘤多采用化療，且化療劑量和腎移植術(shù)后的時(shí)間有關(guān)。在移植前2年，免疫抑制劑用量較大，機(jī)體免疫抑制較嚴(yán)重，身體對(duì)化療的耐受較差，化療劑量應(yīng)減少?；熯^程中監(jiān)測腎功能，隨時(shí)調(diào)整免疫抑制劑用量［13］。對(duì)于該文2例患者，移植術(shù)后時(shí)間長，免疫抑制劑用量相對(duì)低，均給予常規(guī)化療劑量，在化療期間監(jiān)測肌酐，未見明顯異常。且化療期間未出現(xiàn)明顯的骨髓抑制情況。近年來腫瘤靶向治療及免疫療法在婦科惡性腫瘤應(yīng)用也越來越多，且療效可觀，但對(duì)于腎移植術(shù)后患者卻鮮有報(bào)道，臨床醫(yī)師在這一方面也應(yīng)重視，讓患者得到更好的治療。

綜上所述，腎移植術(shù)后婦科惡性腫瘤發(fā)病較少，目前無統(tǒng)一治療方法。臨床醫(yī)師應(yīng)重視對(duì)腎移植術(shù)后患者行婦科腫瘤篩查。