牟芳 熊桂芝 向芝蝶

摘要：總結(jié)1例H5N6禽流感危重癥患者體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）輔助治療的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。應(yīng)用ECMO技術(shù)，給予患者全面及時(shí)的病情觀察，治療和護(hù)理。經(jīng)過(guò)8天的ECMO治療，患者成功救治，康復(fù)出院。

關(guān)鍵詞：人感染H5N6禽流感;體外膜肺氧合;危重癥患者;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）16-01

H5N6屬亞型禽流感病毒，對(duì)家禽有高致病性，可跨物種傳播至人體，引起急性呼吸道感染。報(bào)道顯示[1]，H5N6禽流感患者多數(shù)呈持續(xù)高熱狀態(tài)，重癥患者疾病進(jìn)展迅速，常合并急性呼吸窘迫綜合征，甚至出現(xiàn)多器官功能障礙，目前該病例報(bào)道稀少，救治難度大而經(jīng)驗(yàn)欠缺，死亡率高。ECMO是危重患者持續(xù)體外生命支持治療的常用技術(shù)，其通過(guò)體外呼吸循環(huán)支持，維持機(jī)體血氧供應(yīng)，保護(hù)心肺功能，為心肺功能的恢復(fù)贏得寶貴時(shí)間[2.3]。我院于2021年7月8日應(yīng)用ECMO技術(shù)成功救治1例H5N6禽流感危重癥患者，并于2021年7月16日成功撤離ECMO機(jī)器，8月5日患者康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男，55歲，因“反復(fù)發(fā)熱6天”于2021年7月5日入院。入院前患者接觸死禽及病禽宰殺后出現(xiàn)發(fā)熱。入院時(shí)體溫39.5℃，脈搏110次/分，呼吸30次/分，血壓104/78mmHg，指氧飽和度77%，胸部CT報(bào)告：右肺上葉-中葉，左肺上葉可見(jiàn)大片狀密度增高影。血?dú)夥治觯憾趸挤謮?7.7mmHg，氧分壓43.5mmHg。CDC報(bào)告H5N6禽流感。診斷：人感染H5N6禽流感，1型呼吸衰竭，多器官功能不全。7月8日8時(shí)啟用ECMO—VV模式，血液流速4.66L/分，轉(zhuǎn)速3000RPM，F(xiàn)IO2：100%，氧流量3L/分，血溫37.9攝氏度，水溫36攝氏度。7月16日11時(shí)45分床旁DR提示肺部炎癥較前明顯吸收，患者病情好轉(zhuǎn)，7月16日14時(shí)成功撤離ECMO機(jī)器。

2 護(hù)理

2.1 ECMO的護(hù)理。

2.1.1 管道的護(hù)理 ECMO的管道長(zhǎng)且粗，置入長(zhǎng)度達(dá)50cm，在護(hù)理的過(guò)程中，首先妥善固定ECMO循環(huán)管路，以防過(guò)度牽拉、扭曲、折疊、震顫，每班檢查置管外露刻度，敷貼內(nèi)管路不查看，以免空氣進(jìn)入或移位;檢查管路是否有血栓，膜后出現(xiàn)血栓會(huì)直接進(jìn)入人體內(nèi)，立即夾閉管路，通知醫(yī)生處理;檢查管路是否有氣泡，若發(fā)現(xiàn)有氣泡可以抬高氣泡處管路，讓氣泡漂移至導(dǎo)管最高處，盡量防止被吸入離心泵，若離心泵有氣泡，少量可以不處理，較多時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行排氣處理。

2.1.2并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

2.1.2.1 出血和血栓的預(yù)防及護(hù)理措施 ?出血是ECMO最致命的并發(fā)癥，也是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。主要原因有：手術(shù)創(chuàng)面大、容易脫管;肝素化;長(zhǎng)時(shí)間體外轉(zhuǎn)流引起凝血功能紊亂;血小板消耗大;臟器衰竭;缺氧。

2.1.2.2栓塞、腦損傷、肢體缺血的預(yù)防及護(hù)理措施

①密切觀察瞳孔及意識(shí)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血管意外的發(fā)生。

②嚴(yán)密觀察四肢動(dòng)脈尤其是穿刺側(cè)肢體動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、顏色、感覺(jué)、有無(wú)水腫等情況，每日測(cè)量穿刺側(cè)肢體臂圍/腿圍，并與對(duì)側(cè)肢體對(duì)比，注意有無(wú)缺血、僵硬、皮膚發(fā)白等，每班記錄。

2.1.2.3感染的預(yù)防及護(hù)理措施①加強(qiáng)病房管理，限制人員進(jìn)出，做好消毒隔離，避免交叉感染;②ECM0管路預(yù)沖、穿刺置管及其他各種有創(chuàng)操作時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作。③吸痰嚴(yán)格無(wú)菌操作，做好呼吸道濕化，及時(shí)清理呼吸道分泌物。

④密切監(jiān)測(cè)體溫及血象，觀察傷口、穿刺處有無(wú)紅腫及膿性分泌物等感染表現(xiàn)。

⑤遵醫(yī)囑按時(shí)使用抗生素。

⑥加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予早期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，白天泵入管喂腸乳劑，觀察胃內(nèi)排空情況，有無(wú)反流和誤吸，夜間接胃腸減壓，觀察胃液量、顏色、性質(zhì)。靜脈高營(yíng)養(yǎng)的輸注，應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖的變化。

2.2氣道管理

①要注意每小時(shí)檢查患者氣管插管深度24cm，做好記錄，氣管插管和牙墊一起固定，用膠布、寸帶進(jìn)行雙固定，防止移位或是脫出，每日更換牙墊及膠布并進(jìn)行口腔護(hù)理。如遇患者煩躁，應(yīng)隨時(shí)觀察氣管插管情況，如有異常，及時(shí)處理。

②要注意保持氣管插管的通暢，及時(shí)吸出口腔及氣管里的分泌物，吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作，吸痰的時(shí)候，吸痰管不易超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的二分之一，以免堵塞氣道。

③適時(shí)吸痰，如果痰液比較粘稠時(shí)，先滴注少量的生理鹽水潤(rùn)軟化痰液及痰塊，每次2至5ml，（注：24小時(shí)不超過(guò)250ml），然后再吸出痰液。給予患者震蕩排痰：吸痰前翻身，更換好體位，輕微拍背后再吸出痰液。

④要注意氣囊松緊適宜，每四個(gè)小時(shí)要放氣5至10分鐘（或進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測(cè)25至30cmH2O）放氣前，要吸凈口咽部和氣管里的分泌物，預(yù)防氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣管粘膜，引起粘膜出血壞死。

3 小結(jié)

人感染H5N6禽流感危重癥患者隨時(shí)存在生命安全，病情進(jìn)展迅速，第一時(shí)間采用ECMO治療，對(duì)改善本病預(yù)后有重要意義。CEMO治療期間，加強(qiáng)ECMO的常規(guī)護(hù)理，病情的觀察，呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)整和護(hù)理，出現(xiàn)意外情況時(shí)沉著冷靜、聽(tīng)從指揮、有條不紊地采取針對(duì)性的護(hù)理措施及相互配合，提高疾病治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

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A study of the relationship between human infection with avian influenza a （H5N6） and environmental avian influenza viruses in Fujian， China