吳航 潘銘東

摘要：《內(nèi)經(jīng)》中病機(jī)十九條內(nèi)容豐富，是中醫(yī)審機(jī)辨證的高度概括，其分析病機(jī)、指導(dǎo)臨證的過程更是經(jīng)典。本文試分析其中三條病機(jī)，領(lǐng)會其基本要義，并將之與中醫(yī)眼科臨診相結(jié)合，開拓中醫(yī)眼病臟腑及六氣辨證的新方向，擴(kuò)大《內(nèi)經(jīng)》原文、理論及思維在眼科疾病中的應(yīng)用范圍。

關(guān)鍵詞：內(nèi)經(jīng);病機(jī);眼病

【中圖分類號】G644.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2107-2306（2021）16-01

《內(nèi)經(jīng)》為中醫(yī)經(jīng)典的奠基之作，其中廣泛論述了臨床各科疾病，但涉及的眼病卻不多，通常是作為全身性疾病中的伴隨癥狀而出現(xiàn)[1]。病機(jī)十九條中大致以“五運(yùn)六氣”中的“六氣”與人體五臟為論述中心，把生活中常見的一些癥狀分別歸類為肝、心、脾、肺、腎、風(fēng)、寒、濕、熱、火屬性之疾患，還將病位作了分類，通常在“上”或“下”等，奠定了臟腑及六氣辨證的基礎(chǔ)[2]。

人眼居于頭部正前方，外與自然環(huán)境相接觸，內(nèi)與氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑相聯(lián)系[2]，當(dāng)疾病發(fā)生在雙目時(shí)，每個癥狀都是致病因素或直接侵犯雙眼，或先是作用全身進(jìn)而影響局部雙眼的病理反應(yīng)，而屬性不同的致病因素作用于人眼時(shí)的癥狀又不盡相同。因此，將導(dǎo)致眼病發(fā)生的各類致病因素及產(chǎn)生眼病的全身病因加以分類，想必在此基礎(chǔ)上的辨證論治更具有實(shí)用性。在中醫(yī)眼科辨證論治中，分析病機(jī)是其基礎(chǔ)，而論述病機(jī)的著作有很多，《內(nèi)經(jīng)》中的病機(jī)十九條則為經(jīng)典代表。筆者在研讀過程中發(fā)現(xiàn)病機(jī)十九條的論述與常見眼病病機(jī)息息相關(guān)，因此詳細(xì)分析其中三條經(jīng)典病機(jī)原文，試從中發(fā)現(xiàn)用于指導(dǎo)中醫(yī)眼科臨證的理論依據(jù)，并結(jié)合現(xiàn)代眼科學(xué)相關(guān)內(nèi)容，開拓辨證的新思路。

一、胞輪振跳

俗語中常提到的“眼皮跳”其實(shí)就是眼瞼痙攣，中醫(yī)稱為胞輪振跳，是指自覺雙目有牽拽跳動感，發(fā)作時(shí)間、頻率不等，經(jīng)常在緊張、疲勞、睡眠不佳或過度用眼后癥狀更為明顯，女性多于男性，相當(dāng)于于西醫(yī)學(xué)的眼輪匝肌痙攣。自古以來時(shí)有醫(yī)家探討該病，《審視瑤函》中提到：“脾輪振跳，豈是純風(fēng)，氣不和順，血亦欠隆”;《目經(jīng)大成·瞼廢六十五》：“兩胞絲脈之間，為邪所中，血?dú)獠幌鄻s衛(wèi)，麻木不仁，而作此狀”，兩者大致多認(rèn)為此病不單純由外邪侵襲引起，還有內(nèi)里氣血不和，共同發(fā)為振跳;《目經(jīng)大成·目明二十七》：“蓋足太陰、厥陰榮衛(wèi)不調(diào)，不調(diào)則郁，久郁生風(fēng)，久風(fēng)變熱而致”;《審視瑤函·目睛眴動》：“目者肝膽，風(fēng)木之所屬，相火所乘，肝藏血，血不足則風(fēng)火內(nèi)生，故目睛為之眴動”。再結(jié)合上述兩條古籍可知古時(shí)醫(yī)家認(rèn)為眼瞼痙攣多責(zé)之肝脾二臟[3]，或因感受外邪，而致氣血不調(diào)，營衛(wèi)不和，日久風(fēng)火內(nèi)生，上擾頭面，牽拽胞瞼筋脈而振跳，或因肝脾血虛，氣血生化乏源，胞瞼筋肉失養(yǎng)而拘攣，故發(fā)胞瞼跳動[4]，過勞或睡眠不足時(shí)加重。目為肝之竅，又居陽位，肝主筋而風(fēng)邪易襲陽位，善行數(shù)變;加之臨床上以此為主癥就診者，女性多于男性，女子以血為用，經(jīng)帶胎產(chǎn)，耗氣傷血，兼之現(xiàn)代社會生活、工作節(jié)奏加快，壓力過大，多思多慮，勞心費(fèi)神，營血暗耗，前來就診者多伴有不同程度的焦慮癥狀，故眼瞼眴動多先從肝論治，從風(fēng)論治。

病機(jī)十九條中的第一條就是從肝論治，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，意思是指諸多肢體抽動震搖、頭目眩暈之風(fēng)類病證，其病機(jī)多屬于肝?！暗?，搖也”，指肢體搖動，如肌肉痙攣、震顫等癥狀[5]，本病即在此范疇內(nèi)。前人多將引發(fā)此病之“風(fēng)”歸為內(nèi)風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動，損耗陰血，則胞瞼失養(yǎng)而發(fā)眴動。李政丹[3]認(rèn)為本病還受地域環(huán)境影響，福建地處亞熱帶地區(qū)，氣候溫暖濕潤，其人體質(zhì)多濕多熱，兼之喜食海鮮等肥甘厚膩、辛辣油炸之品，易生痰濁，阻滯氣機(jī)，久病成瘀，如若再加上七情失調(diào)，五志化火，而致肝風(fēng)內(nèi)動，風(fēng)火傷陰血，眼瞼經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，最后發(fā)為胞輪振跳，可應(yīng)用加減定癇丸治療肝風(fēng)痰瘀型眼瞼痙攣。裘昌林治療本病多以平肝息風(fēng)、養(yǎng)血祛風(fēng)、滋陰潛陽為治法。

二、目血之證

目血之證，有病位之分。在眼表，多為白睛溢血，相當(dāng)于西醫(yī)的結(jié)膜下出血;在眼底，多為絡(luò)瘀暴盲、絡(luò)損暴盲等，相當(dāng)于西醫(yī)的視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等。

若表現(xiàn)為白睛見邊界清楚的點(diǎn)狀、片狀出血斑，更甚則遍及白睛者，大多數(shù)短期內(nèi)可自行消退。中醫(yī)五輪學(xué)說認(rèn)為，白睛在臟屬肺，而“目為肝之竅”，故其多與肺、肝有關(guān)，多因熱邪郁肺、肝火妄行，同時(shí)心火亢盛也有影響，且常因劇烈咳嗽、嘔吐、酗酒、女性逆經(jīng)、眼外傷而誘發(fā)。因此辨證分型多與“火”相關(guān)，如肺金火滯、心火克金、木火刑金。此外教科書[4]上提到白睛溢血還可因素體陰虛或年老精虧，虛火上炎，灼傷目中脈管以致血溢脈外。白睛溢血本質(zhì)上為血溢脈外，無論虛實(shí)，大體可從火熱論治。

眼底出血，通常作為癥狀而非病證論治，而眼底出血的眼外觀大多數(shù)均無異常，需通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的眼底檢查才能明確出血部位、出血多少等。中醫(yī)學(xué)對眼底出血有著豐富而有特色的理論認(rèn)識，《銀海指南·腎經(jīng)主病》中歸納眼底出血病機(jī)為“相火上浮，水不能制”?！秲?nèi)經(jīng)》則曰：“怒則氣上”，氣行逆亂，上沖目絡(luò)，使血溢脈外，又兼肝開竅在目，肝藏血，主怒，喜條達(dá)而惡抑郁，眼底出血與情緒起伏有較大關(guān)聯(lián)，若肝陽失潛，或肝郁而內(nèi)生氣火，致肝陽上逆，迫血溢脈外，可見眼底出血，此時(shí)辨為肝經(jīng)郁熱之證，此類常見高血壓病患者;《千金要方》：“凡人多餐熱食，皆是喪目之因也，……所以疾生眼目也。”指出平素若嗜食辛辣大熱之品，易致體內(nèi)陽熱內(nèi)盛，循經(jīng)上逆，灼傷目絡(luò)，而血溢絡(luò)外，此辨為血熱傷絡(luò)，多見于平素酗酒之人;病久傷陰，兼之若為老人，肝腎陰虛，而生燥火，虛火上炎，灼傷目內(nèi)血絡(luò)，絡(luò)損故血溢脈外，辨為陰虛火旺之證，多見于糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎。由此可見臨床上不同原因?qū)е碌难鄣壮鲅孀C規(guī)律不離其宗，即火熱上炎，損傷目絡(luò)，血溢脈外而發(fā)血證。

病機(jī)十九條中有九條討論火熱病機(jī)，其中“諸逆沖上，皆屬于火”，意思是眾多氣機(jī)急促上逆的癥狀，其病機(jī)多屬于火[5]。火性炎上，具有燔灼向上的特質(zhì)，所以侵犯機(jī)體后多在上部發(fā)病;同時(shí)火熱之邪易“動血”，容易引起各種出血類病癥，一是因熱邪能迫使血液妄行，橫溢脈外;二是熱邪可灼傷血絡(luò)，使血溢出脈外。雙目居于人體上部，為氣血充盈之所，故目血之證不論是眼表還是眼底，均可從此條病機(jī)入手論治。

如治療結(jié)膜下出血，黃麗等認(rèn)為白睛溢血病機(jī)為血熱妄行，不循經(jīng)脈，客于肺經(jīng)，白睛合肺，治療上多用清肺涼血之品;李維誼治療白睛溢血認(rèn)為本病可因年老體衰，心神過勞，心陰不足，以致陰虛火動，心火上炎，心火克肺金而發(fā)，常用導(dǎo)赤散加減以清心經(jīng)火熱;孫善風(fēng)認(rèn)為肝開竅于目，而肝郁易化火，肝陽上亢，氣火太盛，損傷目絡(luò)，迫血離經(jīng)，用平肝降逆之法治療。眼底出血方面，張鳳梅辨證認(rèn)為肝陽失潛，或肝郁化火易致陰液暗耗，陰不制陽，肝陽上逆，氣血隨經(jīng)上沖，迫血外出，多用天麻鉤藤飲加減以平肝潛陽;蔣鵬飛認(rèn)為過食積熱易致心火旺盛，循經(jīng)上攻目竅，灼傷目系，常用玉女煎合瀉心湯以清瀉里熱;孫麗萍認(rèn)為糖尿病性視網(wǎng)膜病變之眼底出血多責(zé)之于原發(fā)病，消渴本質(zhì)為陰虛內(nèi)熱，內(nèi)熱生虛火，虛火上炎灼傷脈絡(luò)，而使絡(luò)損血溢，又兼之年老肝腎陰虛，故多以杞菊地黃湯加減，治以滋陰降火。

三、黃斑水腫

黃斑水腫不是一個獨(dú)立的疾病，只是由多種病理因素引起的一種眼底改變，往往發(fā)生在糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、年齡相關(guān)性黃斑變性、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變的過程中。需要借助如光學(xué)相干斷層掃描（OCT）等精密儀器進(jìn)行檢查，有海綿樣、囊樣、漿液性神經(jīng)上皮脫離等不同（參考Otani T1999年在Am J Ophthalmol發(fā)表的標(biāo)準(zhǔn)），最直接癥狀表現(xiàn)為視力下降、視物變形等。宋代《嚴(yán)氏濟(jì)生方·水腫門》記載：“水腫為病，皆由真陽怯少，勞傷脾胃……積寒化水”，認(rèn)為水腫和腎陽虛、脾胃陽虛有關(guān)。五輪學(xué)說認(rèn)為繼發(fā)于糖網(wǎng)的黃斑水腫發(fā)病機(jī)理與脾經(jīng)有較多關(guān)聯(lián)：脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，以致水谷精微不能上濡于目;或體內(nèi)多濕，蘊(yùn)釀成痰，瘀阻目竅，以致視力下降。其次考慮脾胃虛弱，清陽不升，濁陰不降，濁陰之邪上聚目絡(luò)而成水腫，或水濕循經(jīng)上泛而發(fā)黃斑水腫。吳佳敏等認(rèn)為從中醫(yī)角度來看，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫與脾臟密切相關(guān)。

病機(jī)十九條中“諸濕腫滿，皆屬于脾”，意思是諸如水濕停留的癥狀如肌膚腫脹、脘腹脹滿等，其病機(jī)多屬于脾[5]。中醫(yī)認(rèn)為黃斑水腫多因脈絡(luò)血瘀，閉塞，水濕停聚難消而生水腫，故可從此條病機(jī)入手辨證論治。李欣等在視網(wǎng)膜靜脈阻塞后期的辨證論治中，其中有一證型為脾腎陽虛，水邪結(jié)聚之證，治以溫陽散結(jié)，利水通脈;孫虹認(rèn)為黃斑水腫多與脾相關(guān)，為水濕停滯而發(fā)，治則多以健脾利水、補(bǔ)益脾氣、化瘀行水、溫陽化氣等為主，擬健脾活血消水湯治療。

以上所選三條病機(jī)的闡述，雖然范圍局限，但執(zhí)簡馭繁，具有綱領(lǐng)作用，對確定病位、明確病性、指導(dǎo)眼病辨證有著深遠(yuǎn)影響?！秲?nèi)經(jīng)》的中醫(yī)理論歷久彌新，對中醫(yī)眼病的基礎(chǔ)研究與臨床研究都具有很好的參考價(jià)值。在治療眼病過程中，不能僅僅只是對癥治療，更應(yīng)溯本求源，審證求因，分析病因病機(jī)，對證施治，做到“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，才能達(dá)到氣血調(diào)和的治療目的。

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作者簡介：吳航（1996.12）女，漢族，福建三明人，碩士，研究方向：眼科疾病的中西醫(yī)結(jié)合。