張曉辰，胡瑞利，耿鶴群，紀蒙蒙，羅寰，崔書君

1 河北北方學院研究生院，河北張家口075000；2 河北北方學院附屬第一醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科；3 河北北方學院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學影像部；4 河北北方學院附屬第一醫(yī)院風濕免疫科

類風濕關節(jié)炎（RA）是一種以反復發(fā)作滑膜炎導致關節(jié)損傷為特征的慢性多系統(tǒng)炎癥疾病，傳統(tǒng)認為RA 是一種自身免疫性疾病。近年來有研究認為，RA 是一種免疫介導的炎癥疾病，這種免疫介導引發(fā)RA 的理念促使越來越多研究集中在RA 與淋巴器官的關系上，并認為淋巴器官可能與RA 活動、進展及其治療反應有關［1］。RA 患者多行胸部CT 檢查以評價肺部狀況，而腋下淋巴結腫大常見于RA患者的胸部CT。部分研究發(fā)現，腋下淋巴結大小、數量與RA 活動程度呈正相關關系，但目前關于腋下淋巴結與RA 患者療效的關系鮮見報道［2-3］。本研究通過胸部CT 評價RA 患者治療前后腋下淋巴結數量和大小改變情況，并探討這種改變是否與RA治療效果有關?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年6月—2020年11月河北北方學院附屬第一醫(yī)院收治的RA 患者30例。納入標準：①符合2010 年美國風濕病協(xié)會（ACR）關于RA的診斷標準；②于我院風濕免疫科住院并接受個體化綜合治療；③治療前后均進行胸部CT檢查及血常規(guī)、自身抗體檢測等，影像學資料及臨床資料完整。排除標準：①同時患有其他自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征、強直性脊柱炎、多發(fā)性硬化等；②合并其他活動性肺部感染癥狀或近期肺部傳染病等；③既往合并惡性腫瘤；④未經系統(tǒng)住院治療；⑤缺少胸部CT 檢查或相關實驗室檢查不完善。30 例 RA 患者中，男 14 例、女 16 例，年齡（61.4±8.7）歲。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，患者均簽署知情同意書。

1.2 治療情況及療效相關指標觀察方法 患者住院期間給予皮質類固醇治療12 例、甲氨蝶呤10 例、生物制劑6 例、柳氮磺吡啶2 例，住院時間（11.5 ±3.6）d。記錄患者治療前后雙側上肢疼痛/腫脹關節(jié)數、C反應蛋白（CRP）、血沉（ESR）、疾病活動度評分（DAS28 評分）［4］。根據患者治療前后的數據計算差值，分別記為Δ 疼痛/腫脹關節(jié)數、ΔCRP、ΔESR 及ΔDAS28評分。

1.3 CT 檢查及淋巴結評估方法 患者治療前后均在我院接受胸部CT 檢查，使用佳能320 排、64 排或16 排螺旋CT，參數如下：探測器準直0.5～1.0 mm，旋轉時間0.35～0.50 s；管電壓120 kVP，管電流80～200 mA；層厚5 mm，層間距5 mm；掃描范圍從肺尖到底部。將患者掃描完成后的圖像行1 mm 層厚重建，并傳輸至圖像存儲與管理系統(tǒng)（PACS 系統(tǒng)），CT 圖像由一位高級職稱放射醫(yī)師評估。淋巴結短徑≥5 mm 定義為ALN 陽性淋巴結，對治療前后雙側腋下ALN 陽性淋巴結進行計數，將其差值記為ΔnALN；測量患者治療前后雙側腋下最大淋巴結短徑，將其差值記為ΔL。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，結果比較采用配對樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用四分位數法［M（P25，P75）］表示，結果比較采用Wilcoxon配對樣本秩和檢驗。ΔnALN、ΔL 與 Δ 疼痛/腫脹關節(jié)數、ΔCRP、ΔESR、ΔDAS28 評分的關系采用 Pearson 或Spearman相關分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者治療前后療效相關指標比較 見表1。

2.2 患者治療前后雙側腋下ALN 陽性淋巴結數、最大淋巴結短徑比較 見表2。

2.3 患者 ΔnALN、ΔL 與 Δ 疼痛/腫脹關節(jié)數、ΔCRP、ΔESR、ΔDAS28評分的關系 患者ΔnALN 與Δ 疼痛/腫脹關節(jié)數、ΔCRP、ΔESR、ΔDAS28 評分均呈正相關關系（r分別0.68、0.37、0.52、0.51，P均＜0.05）；患者 ΔL 與 Δ 疼痛/腫脹 關節(jié)數、ΔCRP、ΔDAS28 評分均呈正相關關系（r分別 0.48、0.38、0.40，P均＜0.05），ΔL 與 ΔESR 無明顯相關性（r=0.33，P＞0.05）。

3 討論

隨著對RA 認識的不斷深入，淋巴系統(tǒng)作為免疫反應和炎癥調節(jié)過程的中樞，逐漸成為RA 病理過程中的研究重點。既往研究表明，RA受累關節(jié)引流淋巴結增大，淋巴管流速增加［5-6］。RA 患者淋巴結腫大常見于腋下、鎖骨上窩和頸部［7］。本研究發(fā)現，RA 患者治療后腫大的腋下淋巴結數量減少，直徑減小，與上肢疼痛/腫脹關節(jié)數及全身炎癥活動緩解呈正相關關系；證明淋巴結參與了RA 的活動過程，可能為評價RA的治療效果提供了一種新指標。

本研究入組患者治療前雙側腋下均存在ALN陽性淋巴結，而HASEGAWA等［3］的研究顯示43%的RA 患者腋下存在ALN 陽性淋巴結，其他研究顯示存在ALN 陽性淋巴結的RA 患者占比為41%～82%［8-10］。這可能是研究對象不同所致，本研究入組患者為入院治療患者，而HASEGAWA 等［3］的研究對象為門診隨訪患者。本研究結果顯示，RA患者治療后ALN 陽性腋下淋巴結數量較治療前減少、直徑較治療前減小。研究顯示，RA 患者經生物治療后，反映淋巴細胞數量和淋巴細胞激活狀態(tài)的淋巴結葡萄糖攝取率下降［11-12］；這可能是RA治療后腋下ALN陽性淋巴結數量、大小改變的原因。本研究RA 患者治療后腋下ALN 陽性淋巴結數量平均環(huán)比下降率為53.5%，而腋下最大淋巴結短徑平均環(huán)比下降率為36.3%，表明腋下淋巴結數量對治療的反應更為明顯。既往有研究描述了腋下淋巴結與局部、系統(tǒng)性疾病活動及背景特征之間的關系，結果顯示腋下淋巴結腫大與局部、全身炎癥活動程度相關［2-3］。本研究結果顯示，RA患者治療后ALN陽性淋巴結數量、大小的改變與患者雙側上肢、全身炎癥及疾病緩解程度亦存在正相關關系，能夠反映RA的治療效果。

雖然腋下淋巴結與RA患者的炎癥活動及治療后緩解相關，但關于二者之間關系的研究較少。既往研究證明，在RA早期就已經存在淋巴結免疫細胞活性增加的現象［13-14］。在RA小鼠模型中，其腘窩淋巴結在RA無癥狀期增大，當RA進展至關節(jié)破壞及滑膜炎進時淋巴結“塌陷”［14］。這些研究表明，RA患者淋巴結反應性增生可能先于關節(jié)滑膜炎癥的發(fā)生。此外，縱隔淋巴結和腋下淋巴結腫大患者炎癥活動明顯高于無淋巴結腫大患者，結合既往研究結果，RA淋巴結的炎癥過程與關節(jié)炎癥過程可能存在某種“雙向”的潛在關系，但是二者是通過何種機制、何種程度上存在這種關系目前并不清楚。本研究發(fā)現，ΔnALN、ΔL與上肢疼痛/腫脹關節(jié)數減少的相關系數較高，因此腋下淋巴結的變化可能主要反映了上肢關節(jié)炎癥活動的情況。本研究還發(fā)現，RA 患者ΔnALN 與ΔCRP、ΔESR呈正相關，但ΔL與ΔESR無明顯相關性。

綜上所述，RA 患者治療后雙側腋下ALN 陽性淋巴結數、最大淋巴結短徑均降低，并與上肢關節(jié)疼痛情況及全身炎癥緩解呈正相關關系，RA患者腋下淋巴結改變可在一定程度上反映其治療效果，有可能為RA 治療效果的評估提供新的依據。本研究存在一定的局限性：首先，回顧性設計及患者選擇不可避免會導致選擇偏差；其次，本研究對象為RA 入院治療患者，對于門診患者淋巴結變化與炎癥活動之間的關系仍不明確；最后，本研究發(fā)現RA 治療后腋下淋巴結數量的改變與炎癥緩解程度的相關性較大，而大小改變與上肢關節(jié)及全身炎癥、背景特征炎癥緩解程度的相關性較小，其潛在原因尚待進一步研究。