李春雨，金龍濤

（江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212000）

延髓麻痹即球麻痹，包括真性延髓麻痹和假性延髓麻痹。真性延髓麻痹是指由于延髓運(yùn)動(dòng)性神經(jīng)核或延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及其支配的橫紋肌病變所致。假性延髓麻痹是由于支配延髓運(yùn)動(dòng)核的雙側(cè)上位運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的病變引起的，與延髓本身無(wú)直接關(guān)系。兩者的臨床癥狀十分相似，主要癥狀為吞咽困難及構(gòu)音障礙。

1 鑒別診斷

中風(fēng)吞咽困難及構(gòu)音障礙多為假性延髓麻痹所致，但在剛接診時(shí)為判斷病位病性，要與真性球麻痹作一鑒別診斷。真性延髓麻痹主要表現(xiàn)受損的舌咽、迷走、舌下神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核支配肌群的麻痹，咽喉肌、舌肌的無(wú)力與萎縮，患者發(fā)音含糊不清、聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳，容易發(fā)生吸入性呼吸困難。其攝食-吞咽障礙主要發(fā)生在咽部期，吞咽反射的誘發(fā)極其微弱甚至消失，在先行期、準(zhǔn)備期甚至口腔期沒有障礙或障礙輕微，往往誤咽情況突出。假性延髓麻痹病變可位于腦軸的不同平面上，如雙側(cè)大腦皮質(zhì)的運(yùn)動(dòng)區(qū)，或皮質(zhì)下半卵圓中心，或雙側(cè)內(nèi)囊的白質(zhì)腦干等，主要表現(xiàn)發(fā)音不清、吞咽困難、飲水嗆咳及舌頭運(yùn)動(dòng)不靈活，常有情緒控制異常，發(fā)生強(qiáng)哭強(qiáng)笑。檢查可見吞咽反射存在或亢進(jìn)，下頜反射、口輪匝肌反射、掌頦反射陽(yáng)性，可伴有感覺障礙及錐體束征，但無(wú)舌肌萎縮及舌肌纖顫。其在攝食-吞咽準(zhǔn)備期口腔期障礙嚴(yán)重，咀嚼、食塊形成、食塊移送困難，吞咽反射有一定程度的留存，由于常并發(fā)高級(jí)腦功能障礙而表現(xiàn)出的癥狀有：不知進(jìn)食順序，重復(fù)相同動(dòng)作，容易忽略餐桌一側(cè)的食物，舌部和咬肌功能正常卻無(wú)法吞咽塞滿口內(nèi)的食物。

2 治療方法

中風(fēng)延髓麻痹患者常單純通過(guò)鼻飼方法以解決進(jìn)食困難問題，但窒息、肺部感染、營(yíng)養(yǎng)不良等仍常相伴隨，咽腭部肌肉以及舌肌的失用性萎縮不可避免，對(duì)吞咽功能的恢復(fù)非常不利?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人的大腦具有很強(qiáng)的可塑性，早期的康復(fù)治療能讓腦組織形成新的神經(jīng)傳導(dǎo)通路，促進(jìn)腦卒中后神經(jīng)功能的恢復(fù)。延髓麻痹患者早期進(jìn)行相關(guān)神經(jīng)肌肉康復(fù)治療顯得尤為關(guān)鍵。針灸作為中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)手段的代表，治療中風(fēng)延髓麻痹取得確切療效。劉敬等總結(jié)石學(xué)敏院士治療中風(fēng)延髓麻痹經(jīng)驗(yàn)［1］，認(rèn)為其病機(jī)是“竅閉神匿，神不導(dǎo)氣，關(guān)竅閉阻”， 針刺內(nèi)關(guān)、人中調(diào)神導(dǎo)氣，三陰交滋補(bǔ)三陰，風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)通關(guān)利竅，金津玉液活絡(luò)利舌，廉泉舒喉利舌，咽后壁點(diǎn)刺利咽。配以嚴(yán)格手法量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，療效顯著。張銘銘等采用穴位注射方法治療腦梗死后吞咽障礙［2］，在雙側(cè)風(fēng)池、頸3頸4夾脊穴注射復(fù)方麝香及香丹注射液，每穴1mL，每周6次，療程4周，療效優(yōu)于單純針刺組。王悅等治療腦卒中后假性延髓麻痹［3］，針刺雙側(cè)頂顳前斜線及頂顳后斜線下1/5區(qū)域，興奮大腦雙側(cè)皮質(zhì)腦干束，達(dá)到吞咽康復(fù)目的。隨著西醫(yī)康復(fù)理療學(xué)理論與技術(shù)的不斷成熟，其在延髓麻痹神經(jīng)肌肉康復(fù)方面作用突出。劉勇等強(qiáng)化呼吸訓(xùn)練在腦卒中后吞咽障礙中的治療［4］，進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練、膈肌咽壁訓(xùn)練及呼吸咳嗽訓(xùn)練，每天30min，療程6周，取得滿意療效。陳念等采用間歇經(jīng)口管飼治療急性卒中后吞咽障礙［5］，其每日經(jīng)口置管4-6次，治療時(shí)間大于等于30天，其是一種新型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)法，反復(fù)置管可刺激吞咽相關(guān)肌群，使喉上抬，改善吞咽功能，作用由于常規(guī)鼻飼管飲食。景榮華等用吞咽言語(yǔ)診治儀聯(lián)合頭針治療腦梗死后假性延髓麻痹［6］，將治療儀一極貼片置于環(huán)狀軟骨與舌骨之間，一極貼于后發(fā)際下、第7頸椎上，每天一次，6次1療程，治療4療程，避免局部肌肉廢用性萎縮，改善椎基底動(dòng)脈供血，激發(fā)舌咽部神經(jīng)功能恢復(fù)。

中風(fēng)延髓麻痹患者用電項(xiàng)針方法治療。主穴取廉泉、夾廉泉（廉泉穴左右各旁開0.5寸）、雙側(cè)風(fēng)池、雙側(cè)供血（風(fēng)池直下1.5寸），肝腎陰虛加太溪、腎俞，肝陽(yáng)上亢加太沖、太溪，痰瘀阻絡(luò)加豐隆、足三里。廉泉穴針尖向舌根方向直刺1.2寸，夾廉泉針尖斜向中線朝舌根方向進(jìn)針1.5寸，風(fēng)池穴針尖微向下刺向喉結(jié)方向1.5寸，供血穴向?qū)?cè)口唇直刺1.5寸。主穴捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉，配穴根據(jù)辯證，虛證則提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，實(shí)證則提插捻轉(zhuǎn)瀉法，皆需酸脹得氣。夾廉泉一組電針，疏波，電流大小以能帶動(dòng)舌肌有節(jié)律顫動(dòng)且沒有不適感覺為準(zhǔn)；同側(cè)風(fēng)池、供血一組電針，疏波，電流大小以能使頭部前后抖動(dòng)且沒有疼痛為宜。每次治療30分鐘，1周五次，連續(xù)兩周。

3 病案舉例

巫某，男，62歲，2019年3月5日收入我院神經(jīng)內(nèi)科。有2次腦梗死病史，遺留右側(cè)肢體偏癱，右側(cè)口角流涎，生活可自理。6h前突然出現(xiàn)不能言語(yǔ)，理解正常，右下肢無(wú)力加重，行走拖步。高血壓病史10年，糖尿病病史8年，血糖血壓控制不滿意。頭MRI示左側(cè)半卵圓區(qū)急性梗死灶，兩側(cè)基底節(jié)區(qū)半卵圓區(qū)橋腦及額頂葉多發(fā)腔隙性軟化灶及缺血灶，側(cè)腦室旁白質(zhì)病變?，F(xiàn)患者右側(cè)肢體活動(dòng)不利、構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水嗆咳。鼻飼飲食，睡眠差，二便可，舌淡紅苔白，脈弦。查右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，吞咽反射亢進(jìn)，右上肢肌力四級(jí)，右下肢肌力四級(jí)，雙下肢巴彬斯基征（+）。中醫(yī)診斷為中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)）。西醫(yī)診斷為腦梗死，高血壓病3級(jí)，2型糖尿病。西醫(yī)抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、改善腦供血等常規(guī)對(duì)癥治療。中醫(yī)針灸取廉泉，夾廉泉，雙側(cè)風(fēng)池、供血，右側(cè)地倉(cāng)、頰車、肩髃、曲池、外關(guān)、合谷、足三里、三陰交、太沖。夾廉泉，同側(cè)風(fēng)池、供血，右側(cè)曲池、足三里分別連接電針儀4組通路的正負(fù)極，疏波，電流大小以局部肌肉跳動(dòng)且沒有痛感為宜。每次治療30min，共治療10次。并囑其日常空吞咽練習(xí)，待感覺能吞咽口水時(shí)，在口腔清潔條件下飲水練習(xí)。療程結(jié)束后吞咽功能恢復(fù)，語(yǔ)言略含糊，右側(cè)口角輕度歪斜，右側(cè)上下肢肌力達(dá)到5級(jí)弱，臨床癥狀明顯改善。

4 討論

項(xiàng)針是黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)高維濱教授1993年在他編寫的《針灸絕招-項(xiàng)針治療延髓麻痹》一書中首次被命名，針刺選穴以頸項(xiàng)部腧穴為主，包括其根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)制的經(jīng)外奇穴，在延髓麻痹治療效果顯著。我們借鑒其治療方法，在頸項(xiàng)部選取廉泉、夾廉泉、風(fēng)池和供血穴。廉泉為任脈經(jīng)穴，穴位解剖位于舌咽部，據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”原理，針刺廉泉具有通利咽喉、舒舌導(dǎo)滯之功。針刺廉泉、夾廉泉要求刺到舌根部舌肌深度，且加用疏波電針，可興奮肌肉，多次刺激可恢復(fù)舌體的神經(jīng)支配功能，減輕口腔期吞咽障礙程度。風(fēng)池為足少陽(yáng)膽經(jīng)穴，膽經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)為表里經(jīng)，后者循喉嚨之后走行，故針刺風(fēng)池可以調(diào)肝熄風(fēng)，豁痰利咽。針刺風(fēng)池、供血并加用電針，可改善椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的血供，使腦的血流量增加，有利于側(cè)支循環(huán)的建立，使病變腦組織的缺血缺氧狀態(tài)得以改善。

延髓麻痹主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練也不可缺少［7］。舌主動(dòng)運(yùn)動(dòng)包括前后伸縮、左右擺動(dòng)、舌尖舔上下唇等，配合吹口哨、鼓腮、吸吮等動(dòng)作訓(xùn)練。攝食訓(xùn)練從空吞咽開始，到吞咽蛋羹等半固體食物，再到喝粥等半流質(zhì)食物，直到正常飲食。為防止吸入性肺炎發(fā)生，攝食姿勢(shì)應(yīng)為仰臥位，軀干與床面成30°角，頭部前屈。

治療方法多樣，進(jìn)行療效分析判斷必不可少，評(píng)價(jià)體系選擇尤為重要。洼田俊夫飲水試驗(yàn)是讓患者吞咽定量的溫水，以吞咽時(shí)間長(zhǎng)短及嗆咳的有無(wú)為依據(jù)將療效分為5級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。電視透視吞咽檢查（VFSS）是動(dòng)態(tài)的觀察吞咽在口腔期與咽喉期的情況，可以直觀看到食物殘留、誤吸等病理狀態(tài)。洼田俊夫飲水試驗(yàn)簡(jiǎn)單可操作性強(qiáng)，但找不出吞咽障礙的細(xì)節(jié)問題，多用于疾病篩查；VFSS評(píng)定雖然需要專業(yè)的影像設(shè)備，但其可動(dòng)態(tài)觀察吞咽各個(gè)階段食物運(yùn)行情況，能發(fā)現(xiàn)吞咽障礙細(xì)節(jié)問題，為進(jìn)一步治療提供方向，較好的評(píng)價(jià)治療效果。