彭熙文，楊少鋒，聶 穎，陳子靈

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

慢性下腰痛是持續(xù)超過 3個月，或超過預(yù)期治愈期的疼痛，是現(xiàn)代社會最常見的疼痛類型，可以發(fā)生在全年齡段的人群，已經(jīng)成為世界上最普遍的公共健康問題[1]。70%～80%的成年人一生中都會經(jīng)歷該病[2]。慢性下腰痛的特征為肋緣和下臀之間的疼痛或不適持續(xù)超過 12周，下肢可無癥狀。慢性下腰痛可根據(jù)癥狀分類，最常見的是非特異性下腰痛[3]。每年約有 36%的成年人至少出現(xiàn)一次下腰痛[4]。慢性下腰痛已經(jīng)成為臨床常見疾病，嚴(yán)重影響人們?nèi)粘Ｉ睢，F(xiàn)有的治療手段包括一系列不同的干預(yù)策略，包括手術(shù)、藥物治療和康復(fù)等。2017年ACP指南中建議將非藥物治療作為治療慢性下腰痛的首選療法[5]。非藥物治療包括功能鍛煉、牽引、針灸、物理療法等，其中功能鍛煉和腰椎牽引治療均可對腰痛癥狀有所改善，本文旨在搜集功能鍛煉和腰椎牽引治療慢性下腰痛的國內(nèi)外文獻(xiàn)，運(yùn)用Meta分析的方法比較兩種治療方法的療效，為臨床非藥物保守治療慢性下腰痛提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

檢索范圍：計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、The Cochrane Library、Embase、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫。檢索語種：語種不限。檢索時間：自建庫至2020年2月20日。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象：慢性下腰痛患者；②干預(yù)措施：必須包括功能鍛煉作為干預(yù)措施；③對照措施：必須采用牽引作為對照措施；④結(jié)局指標(biāo)：至少包括有效率、并發(fā)癥、治療時間、臨床觀察量表中一項(xiàng)；⑤研究設(shè)計(jì)：必須為國內(nèi)外發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究為非隨機(jī)對照試驗(yàn)；②干預(yù)措施不符合；③未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及統(tǒng)計(jì)或統(tǒng)計(jì)學(xué)方法不當(dāng)?shù)奈恼?；④包含腰椎壓縮性骨折或強(qiáng)直性脊柱炎引起的下腰痛；⑤綜述文章或其他Meta分析；⑥動物實(shí)驗(yàn)。

1.4 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、The Cochrane Library、Embase、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫，搜集關(guān)于功能鍛煉和腰椎牽引治療慢性下腰痛的文章，檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索策略，同時手工檢索以補(bǔ)充相關(guān)文獻(xiàn)。英文檢索詞包括Exercise、Traction、Low back pain等；中文檢索詞包括慢性下腰痛、功能鍛煉、牽引等詞。以Pubmed為例，具體檢索策略見表1。

1.5 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取

由兩名研究者對數(shù)據(jù)進(jìn)行提取，并且進(jìn)行交叉核對，如出現(xiàn)分歧，則互相協(xié)商解決或請第三方進(jìn)行裁決。數(shù)據(jù)提取的主要內(nèi)容包括：①文章基本信息：作者、發(fā)表年份、標(biāo)題、文章出處等；②研究對象基本特征：包括樣本量、性別、年齡等；③文章結(jié)局指標(biāo)：包括有效率、復(fù)發(fā)率、治療時間、臨床觀察量表等。

1.6 質(zhì)量評價

采用Cochrane手冊進(jìn)行質(zhì)量評價，根據(jù)手冊內(nèi)容包括：①序列產(chǎn)生；②分配隱藏；③盲法；④不完全結(jié)局資料；⑤選擇性報(bào)告結(jié)局；⑥其他偏倚；逐條按“是”“否”“不清楚”進(jìn)行質(zhì)量評價。

表1 Pubmed檢索策略

1.7 統(tǒng)計(jì)分析

運(yùn)用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，將納入的數(shù)據(jù)繪制森林圖；觀察數(shù)據(jù)的異質(zhì)性(I2)和有效性(P值)，當(dāng)I2>50%時說明合并數(shù)據(jù)具有異質(zhì)性，效應(yīng)模型采用隨機(jī)效應(yīng)模型；當(dāng)I2<50%時說明合并數(shù)據(jù)無明顯異質(zhì)性，效應(yīng)模型采用固定效應(yīng)模型。有效性觀察P值，當(dāng)P>0.05說明數(shù)據(jù)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無意義，P<0.05時說明數(shù)據(jù)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義。對于效應(yīng)尺度的選擇，連續(xù)性變量選擇加權(quán)均數(shù)差(WMD)或SMD，二分類變量選擇比值比(OR)。當(dāng)I2>50%，合并數(shù)據(jù)存在異質(zhì)性時可進(jìn)行敏感性分析和亞組分析，分析結(jié)果是否穩(wěn)健及異質(zhì)性的來源。

1.8 偏倚分析

根據(jù)Meta分析結(jié)果在RevMan5.3軟件上繪制漏斗圖(Funnel plot)，觀察漏斗圖是否對稱，從而判斷納入的研究是否存在偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索到文獻(xiàn)1 101篇，經(jīng)篩查后最終納入15篇[6-20]，均為中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程

2.2 文獻(xiàn)基本特征

最終共納入文獻(xiàn)15篇，均為隨機(jī)對照試驗(yàn)。研究中共納入患者1 370名，其中男性551名，女性436名，其中有383名患者未詳細(xì)說明性別；功能鍛煉共674例，牽引患者共696例，具體情況見表2。

2.3 質(zhì)量評價

納入的15篇文獻(xiàn)均為隨機(jī)對照試驗(yàn)，其中有6篇[6-7，15，18-20]描述了隨機(jī)方法，15例中均未描述分配隱藏，15例中有1篇[8]描述了運(yùn)用單盲，其余均為描述運(yùn)用盲法；所有文獻(xiàn)中的結(jié)局指標(biāo)完整并未出現(xiàn)缺失；所有文章中均無選擇報(bào)道偏倚；所有文獻(xiàn)均未發(fā)現(xiàn)其他偏倚；所有文章中均描述患者年齡性別基線一致；根據(jù)Cochrane手冊的風(fēng)險偏倚評價工具，所有文獻(xiàn)質(zhì)量評估見圖2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 治愈率 所納入的文獻(xiàn)中共有5篇[6-8，12，19]文獻(xiàn)報(bào)道了治愈率的結(jié)果，其中功能鍛煉組共納入313例，牽引組共納入341例，共計(jì)654例納入研究，異質(zhì)性檢驗(yàn)分析I2<50%，P=0.28表示納入研究具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示合并效應(yīng)量(OR=1.89)；95%置信區(qū)間(95%CI[1.36，2.64])；Meta分析結(jié)果顯示Z=3.77，P=0.000 2。數(shù)據(jù)表明納入的研究具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且功能鍛煉組對于慢性下腰痛的治愈率優(yōu)于牽引組。具體見圖3。

表2 納入文獻(xiàn)的研究特征

圖2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

圖3 治愈率森林圖

2.4.2 腰椎關(guān)節(jié)活動度 共有4篇[10，14，16，17]文獻(xiàn)報(bào)道了腰椎關(guān)節(jié)活動的改變，總納入患者216人，其中功能鍛煉組108人，牽引組108人，異質(zhì)性檢驗(yàn)分析I2<50%，P=0.34，表示納入研究同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。分析結(jié)果顯示MD=2.6，95%CI[2.00，3.31]；Meta分析結(jié)果顯示Z=7.93，P<0.000 01。數(shù)據(jù)表明，納入研究在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有意義，在改善慢性下腰痛患者腰椎關(guān)節(jié)活動度方面，功能鍛煉組優(yōu)于牽引組。具體見圖4。

圖4 腰椎關(guān)節(jié)活動度森林圖

2.4.3 疼痛評分 共有6篇[11，14，15，18-20]文獻(xiàn)報(bào)道了疼痛評分的改變，總共納入472名患者，其中功能鍛煉組240人，牽引組232人，異質(zhì)性檢驗(yàn)分析I2=97%，P<0.000 01表明納入研究數(shù)據(jù)具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示SMD=-1.79，95%CI[-3.05，-0.54]，Z=2.80，P=0.005。數(shù)據(jù)表明，在改善慢性下腰痛患者疼痛方面，功能鍛煉優(yōu)于牽引。具體見圖5。

2.4.4 功能評分 共有11篇[8-11，13-17，19-20]文獻(xiàn)報(bào)道了功能評分的改變，共納入760名患者，其中功能鍛煉組381人，牽引組379人。異質(zhì)性檢驗(yàn)分析I2=69%，P=0.000 4表明納入研究具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示SMD=-1.08，95%CI[-1.36，-0.79]，Z=7.51，P<0.000 01。數(shù)據(jù)表明，在改善慢性下腰痛患者腰部功能方面，功能鍛煉優(yōu)于牽引治療。具體見圖6。

圖5 疼痛評分森林圖

圖6 功能評分森林圖

2.4.5 偏倚分析 對以功能評分為結(jié)果的研究[8-11，13-17，19，20]進(jìn)行分析，繪制漏斗圖，從圖上來看，漏斗圖不完全對稱，說明存在一定的發(fā)表偏倚。具體見圖7。

圖7 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

慢性下腰痛為臨床常見疾病，發(fā)病率高，復(fù)發(fā)率也非常高[21]。造成慢性下腰痛的原因很多，大部分慢性下腰痛患者主要是由長期不良生活習(xí)慣造成。功能鍛煉作為簡單經(jīng)濟(jì)且便捷的一種治療方法，在臨床中受到了越來越多臨床醫(yī)生的推薦，對于患者不良生活習(xí)慣的改變有一定作用。但功能鍛煉的療效需要與其他保守治療進(jìn)行對比，從而可以更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生對于保守治療的選擇。

從納入的15篇文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)來看，功能鍛煉在治療慢性下腰痛的治愈率、改善腰椎關(guān)節(jié)活動度、改善疼痛、改善腰部功能方面均優(yōu)于腰椎牽引。在復(fù)發(fā)率方面，兩篇研究[11，12]報(bào)道了復(fù)發(fā)率，但納入研究的文獻(xiàn)較少，有效性監(jiān)測顯示P=0.1，表明納入的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)無意義，對于復(fù)發(fā)率方面仍然需要更多大樣本的隨機(jī)對照研究。

本研究存在以下局限性：①納入的文章對于隨機(jī)對照的方法、盲法、分配隱藏原則均未進(jìn)行具體的描述；②文獻(xiàn)中的功能鍛煉方法沒有統(tǒng)一，可能造成一定的偏倚；③研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一，并且有些納入的文章對于研究對象性別沒有描述；④本研究存在一定的異質(zhì)性，但從原始文獻(xiàn)研究中獲得的數(shù)據(jù)有限，未討論異質(zhì)性的來源。

綜上所述，在慢性下腰痛的非藥物和非手術(shù)治療中，功能鍛煉相比于腰椎牽引在改善患者疼痛、腰椎功能、腰椎活動度、治愈率方面均有優(yōu)勢，但研究仍然需要更多高質(zhì)量的大樣本、多中心隨機(jī)對照研究予以確認(rèn)。同時對于結(jié)局指標(biāo)的選取應(yīng)采用國際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。對于隨機(jī)方法、盲法、分配隱藏原則應(yīng)該盡可能詳細(xì)，從而減少偏倚而使結(jié)果更加可信。