金 敏，孟欣桐，田 玥，楊 琦，潘 洋

(1.北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100039；2航天中心醫(yī)院，北京 100039)

中藥飲片調(diào)劑的準(zhǔn)確性與臨床用藥的安全性和有效性緊密相關(guān)[1]。通過走訪調(diào)研發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)療機構(gòu)存在部分品種調(diào)劑不準(zhǔn)確甚至混亂的情況，主要體現(xiàn)為中藥飲片處方中的飲片名稱、斗譜名稱、飲片實物三者不相符合。本文選取北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級以上綜合性醫(yī)院和二級以上中醫(yī)類醫(yī)院各10家，對其中藥房進行實地調(diào)查，參照《中華人民共和國藥典》(2015年版)及《北京市中藥飲片調(diào)劑規(guī)程》(2011版)，將中藥飲片處方中的飲片名稱、斗譜名稱、飲片實物三者不相符合的原因歸納為5個方面，對易混淆的中藥飲片進行分析與探討，從而提高臨床用藥的安全性和有效性。

1 中藥飲片處方中的飲片名稱、斗譜名稱、飲片實物三者不相符合的具體表現(xiàn)

以上三者不相符合的具體表現(xiàn)主要有：處方中飲片名稱與斗譜名稱一致，卻與飲片實物不符；斗譜名稱與飲片實物一致，處方中飲片名稱卻與二者不符；處方中飲片名稱與飲片實物一致，卻與斗譜名稱不符；三者均不相符。

2 原因分析

2.1 名稱相似，藥典中是兩種中藥飲片的品種

2.1.1 關(guān)黃柏與黃柏 關(guān)黃柏與黃柏分別為蕓香科植物黃檗、黃皮樹的干燥樹皮，后者習(xí)稱“川黃柏”[2]，曾作為兩種不同的藥材，來源均列于“黃柏”項下，統(tǒng)稱為“黃柏”。近年來研究結(jié)果表明，關(guān)黃柏和黃柏主要成分含量存在較為明顯的差異，因此2005年版《中華人民共和國藥典》又將黃柏、關(guān)黃柏分別收載，但對二者功效的描述仍然相同。由于關(guān)黃柏價格遠(yuǎn)低于黃柏，有時被作為黃柏銷售。

2.1.2 葛根與粉葛 葛根與粉葛分別為豆科植物野葛、甘葛藤的干燥根[2]，粉葛既可入藥，又可加工副食，并大量出口[3]。2000年版《中華人民共和國藥典》收載葛根，其來源為豆科植物野葛或甘葛藤的干燥根。而自2005年版《中華人民共和國藥典》開始分別收載葛根與粉葛，葛根比粉葛質(zhì)量更好[4]。

2.1.3 金錢草與廣金錢草 金錢草為報春花科植物過路黃的干燥全草，又稱“四川金錢草”。廣金錢草為豆科廣金錢草的干燥地上部分[2]，葉近圓形而似錢，兩廣地區(qū)習(xí)稱“金錢草”，為區(qū)別于四川金錢草，稱為“廣金錢草”[5]。1977年版《中華人民共和國藥典》將金錢草、廣金錢草分別進行收載，金錢草、廣金錢草在抗菌、溶石及清利濕熱方面雖有相近之處，但臨床應(yīng)用側(cè)重不同[6-7]：金錢草用于砂淋、熱淋、黃疸尿赤、尿澀作痛、肝膽結(jié)石、毒蛇咬傷及癰腫疔瘡等，治療肝膽結(jié)石、黃疸性肝炎效果良好；廣金錢草用于石淋、熱淋、水腫尿少、小便澀痛及黃疸尿赤等，治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石效果顯著[8]，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情區(qū)別使用[9]。

2.1.4 大皂角與豬牙皂 大皂角為豆科植物皂莢的干燥成熟果實，豬牙皂為豆科植物皂莢受傷害后所結(jié)之干燥不育果實[2]。大皂角與豬牙皂為兩種不同的藥材，雖二者同出一源，但由于生長過程不同，故其所含成分亦有所不同[10]。大皂角與豬牙皂總皂甙含量和主要化學(xué)成分無明顯區(qū)別，但抑菌作用不完全一致，豬牙皂中的金屬元素含量與大皂角相比具有明顯優(yōu)勢[11]。在適應(yīng)證上，二藥雖均有滌痰開竅之功，但也各有側(cè)重，《本草逢原》曰：“用治風(fēng)痰牙皂最勝，若治濕痰，大皂力優(yōu)。”大皂角多入丸散或外用，劑量亦較小；豬牙皂內(nèi)服外用均可，劑量亦稍大，建議臨床應(yīng)用時注意區(qū)分。

2.1.5 大青葉與蓼大青葉 大青葉為十字花科植物菘藍(lán)的干燥葉，蓼大青葉為蓼科植物蓼藍(lán)的干燥葉[2]。蓼大青葉是北方常用中藥，北京習(xí)用此品種。二者形態(tài)上比較相似，主要鑒別點為：蓼大青葉呈藍(lán)綠色或黑綠色，而大青葉上表面暗灰綠色，比蓼大青葉暗；大青葉的表面可見顏色較深稍突起的小點，蓼大青葉葉脈呈淺黃棕色，于下表面略突起；加工大青葉時不必去枝梗，而加工蓼大青葉時去枝梗，市售多粗枝梗的常為大青葉。大青葉在抗癌、抗菌、解熱作用上更佳[12]，蓼大青葉則在抗病毒、抗炎作用方面更優(yōu)[13]。

2.1.6 五味子與南五味子 五味子為木蘭科植物五味子的干燥成熟果實，習(xí)稱“北五味子”[14]；南五味子為木蘭科植物華中五味子的干燥成熟果實[2]。五味子種子呈腎形，果肉紅潤質(zhì)地厚，表面有光澤呈棕黃色；南五味子粒小，果肉干癟，籽無光澤。干燥的搶青采收五味子也顯少油干枯，鑒別要點為種子有光澤與否，五味子和南五味子兩者有效成分有差異[15]，五味子果皮油細(xì)胞及油滴豐富，含五味子甲素、五味子乙素等油性物質(zhì)。而南五味子果皮油細(xì)胞較少，且未檢出五味子乙素等親脂性成分。

2.2 性狀相近，藥典中是兩種中藥飲片的品種

2.2.1 翻白草與委陵菜 委陵菜為薔薇科植物委陵菜的干燥全草[16]，翻白草為薔薇科植物翻白草的干燥全草[2]。二者形態(tài)相似，鑒別點為葉邊緣，翻白草為粗鋸齒，而委陵菜為羽狀深裂[17]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，委陵菜酸為委陵菜的主要活性成分，具有抗炎抗菌、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤、降糖、保肝等多方面藥理作用[18-19]。翻白草的化學(xué)成分主要有黃酮、萜類、甾體、鞣質(zhì)和有機酸等[20]，具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗氧化、抗病毒等藥理作用[21-24]。

2.2.2 天然冰片、艾片與冰片 2015版《中華人民共和國藥典》共收載3種冰片：冰片、天然冰片和艾片[2]。冰片又稱“合成龍腦”，是樟腦、松節(jié)油等經(jīng)化學(xué)方法合成的結(jié)晶，為目前商品冰片的主要來源[25]，主要成分為龍腦，及少部分異龍腦和樟腦[26-27]。天然冰片是2005年版《中華人民共和國藥典》新增品種，由樟科植物樟的新鮮枝、葉經(jīng)提取加工制成，主要成分為右旋龍腦[28]。艾片是菊科植物艾納香的新鮮葉經(jīng)提取加工制成的結(jié)晶，主要成分為左旋龍腦[16]。天然冰片為結(jié)晶性粉末或片狀結(jié)晶，白色，點燃有濃煙，火焰黃色；冰片為片狀松脆結(jié)晶，無色透明或白色半透明，點燃有濃煙，火焰帶光；艾片為片狀、塊狀或顆粒狀結(jié)晶，白色半透明，質(zhì)脆但手捻不易碎，點燃有黑煙，火焰黃色，燃燒后無殘跡。三種冰片四氣略有不同，天然冰片為“涼”，其余二者為“微寒”[29]。

2.3 藥典中同種飲片不同來源的品種

藥典中本是一種飲片的不同來源，而斗譜名稱卻以其中一種來源的名稱標(biāo)注。

2.3.1 肉蓯蓉 肉蓯蓉為列當(dāng)科植物肉蓯蓉或管花肉蓯蓉的干燥帶鱗葉的肉質(zhì)莖[2]。肉蓯蓉常見混淆：斗譜名稱為管花肉蓯蓉來源的肉蓯蓉，而飲片實物卻是肉蓯蓉來源的肉蓯蓉。

2.3.2 紫草 紫草為紫草科植物新疆紫草或內(nèi)蒙紫草的干燥根[2]。新疆紫草呈不規(guī)則的長圓柱形，表面紫紅色或紫褐色。內(nèi)蒙紫草呈圓錐形或圓柱形，表面紫紅色或暗紫色。斗譜名稱有以新疆紫草或內(nèi)蒙紫草標(biāo)注紫草的現(xiàn)象。

2.3.3 花椒 花椒為蕓香科植物青椒或花椒的干燥成熟果皮。青椒小蓇葖果外表面灰綠色或暗綠色，內(nèi)表面類白色，氣香，味微甜而辛?；ń飞u葖果多單生，內(nèi)表面淡黃色，香氣濃，味麻辣而持久[2]。斗譜名稱常見錯誤為標(biāo)注青椒。

2.3.4 甘草 甘草為豆科植物甘草、脹果甘草或光果甘草的干燥根和根莖。甘草根呈圓柱形，外皮松緊不一；表面紅棕色或灰棕色，具顯著的縱皺紋、溝紋、皮孔及稀疏的細(xì)根痕；質(zhì)堅實，斷面略顯纖維性，黃白色，粉性，形成層環(huán)明顯，射線放射狀，有的有裂隙；根莖呈圓柱形，表面有芽痕，斷面中部有髓。脹果甘草根和根莖木質(zhì)粗壯，有的分枝，外皮粗糙，多灰棕色或灰褐色；質(zhì)堅硬，木質(zhì)纖維多，粉性?。桓o不定芽多而粗大。光果甘草根和根莖質(zhì)地較堅實，有的分枝，外皮不粗糙，多灰棕色，皮孔細(xì)而不明顯[2]。斗譜名稱中有以脹果甘草或光果甘草標(biāo)注甘草的現(xiàn)象。

2.3.5 水蛭 水蛭為水蛭科動物螞蟥、水蛭或柳葉螞蟥的干燥全體。螞蟥呈扁平紡錘形，有多數(shù)環(huán)節(jié)；背部黑褐色或黑棕色，稍隆起；腹面平坦，棕黃色。兩側(cè)棕黃色，前端略尖，后端鈍圓，兩端各具1吸盤，前吸盤不顯著，后吸盤較大。水蛭扁長圓柱形，體多彎曲扭轉(zhuǎn)。柳葉螞蟥狹長而扁[2]。斗譜名稱中有以螞蟥或柳葉螞蟥標(biāo)注水蛭的現(xiàn)象。

2.3.6 車前草 車前草為車前科植物車前或平車前的干燥全草。車前根叢生，須狀；葉基生，具長柄；葉片皺縮，展平后呈卵狀橢圓形或?qū)捖研?。平車前主根直而長；葉片較狹，長橢圓形或橢圓狀披針形[2]。斗譜名稱中有以平車前草標(biāo)注車前草的現(xiàn)象。

2.4 中藥飲片的處方應(yīng)付要求

2.4.1 處方直寫藥名，應(yīng)付炮制品種 飲片有不同的炮制品，而各地區(qū)醫(yī)院有處方藥名的書寫習(xí)慣，書寫的處方藥名和應(yīng)付炮制品種不一定嚴(yán)格對應(yīng)，以本次調(diào)研的北京市為例，就存在部分處方藥名和應(yīng)付炮制品種不一致的情形，見表1。

表1 北京部分中醫(yī)院處方藥名和應(yīng)付炮制品種對應(yīng)表

2.4.2 處方直寫藥名，應(yīng)付制定品種 處方寫“大皂角”或“大皂莢”付給大皂角；處方寫“豬牙皂”“牙皂”或“皂角”付給豬牙皂，不應(yīng)將大皂角與大皂莢、豬牙皂與牙皂或皂角混淆。處方中寫大青葉時，應(yīng)付給大青葉；處方中寫蓼大青葉時，應(yīng)付給蓼大青葉；處方中寫萆薢時，應(yīng)付給粉萆薢；處方中寫綿萆薢時，應(yīng)付給綿萆薢；處方中寫地丁時，應(yīng)付給苦地??；處方中寫紫花地丁時，應(yīng)付給紫花地??；處方中寫大黃時，應(yīng)付給生大黃；處方中寫酒大黃時，應(yīng)付給酒大黃；處方中寫竹葉時，應(yīng)付給淡竹葉。

2.5 飲片名稱書寫不準(zhǔn)確

藥典正名為龍膽，易錯誤書寫成龍膽草；藥典正名為菀，易錯誤書寫成紫苑；藥典正名為豨薟草，易錯誤書寫成豨簽草。中藥飲片藥斗名應(yīng)與《中華人民共和國藥典》中的名稱相符。

3 討論

長期的用藥習(xí)慣使上述中藥飲片處方名稱、斗譜名稱及飲片實物不相符合的現(xiàn)象時常存在[30]，準(zhǔn)確調(diào)劑中藥飲片的品種和劑量能有助于提高臨床用藥的安全性和有效性[31]，對此，提出以下建議：

一是規(guī)范處方和斗譜名稱的命名。嚴(yán)格按照《中國藥典》的標(biāo)準(zhǔn)命名，對處方和斗譜名稱進行系統(tǒng)梳理，糾正不科學(xué)、與藥典不符的原有習(xí)慣命名。二是合理擺放斗柜。將性狀相似、名稱相似的中藥飲片斗柜分開編排，以減少調(diào)劑時疏忽而導(dǎo)致錯誤。將十八反和十九畏的中藥飲片分開編排，以避免調(diào)劑時串斗。三是科學(xué)編碼。根據(jù)中藥名稱、入藥部位、炮制方法等因素，并結(jié)合斗譜編排、斗柜順序進行科學(xué)編碼，同時遵循編碼唯一性的基本原則，以提高調(diào)劑準(zhǔn)確性和調(diào)劑效率。四是嚴(yán)格校對。藥房設(shè)置處方校對人員，對調(diào)劑的每張?zhí)幏絿?yán)格執(zhí)行校對步驟，有效減少差錯發(fā)生。五是提升調(diào)劑人員專業(yè)水準(zhǔn)。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強飲片調(diào)劑人員的專業(yè)培訓(xùn)，提升飲片調(diào)劑人員的專業(yè)水準(zhǔn)，同時根據(jù)當(dāng)?shù)刂兴庯嬈R床應(yīng)用習(xí)慣，制定調(diào)劑規(guī)范。六是定期檢查。中醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)定期檢查，提高檢查力度，保障中藥飲片調(diào)劑準(zhǔn)確，避免混淆，確保臨床用藥安全有效。