張晶瑩 王睿 孫戴 陳珺

[關(guān)鍵詞] 八段錦;辨證習(xí)功;平秘臟腑推拿;輪班睡眠障礙;醫(yī)護(hù)人員

[中圖分類號] R471;R212? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）29-0171-05

Clinical observation of Baduanjin exercises on improving the fatigue state of female nurses with shift work sleep disorder

ZHANG Jingying? ?WANG Rui? ?SUN Dai? ?CHEN Jun

Department of Tuina， Hangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital， Hangzhou? ?310007， China

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy and safety of Baduanjin exercises in improving the fatigue status of female nurses with shift work sleep disorder. Methods A total of 55 patients recruited from many hospitals in our city from January 2015 to December 2019 were selected and randomly divided into the treatment group and the control group. The control group was given sleep health education and Tuina for Pingmi Viscera. The treatment group was guided for low-intensity Baduanjin "syndrome differentiation exercises" self-gong exercises before going to bed， based on the control group's treatment. Before and after treatment， the Flinders fatigue scale was used to assess the daytime fatigue status of the two groups. The VAS fatigue score was used to dynamically observe the fatigue of the patients during the treatment cycle. The Pittsburgh sleep scale was used to observe the sleep quality. The sleep quality and daytime fatigue VAS score were used for follow-up after the treatment. Results After the treatment， the Flinders fatigue score of the treatment group was better than that of the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. However， there was no advantage in the treatment group in the multiple observation node of the VAS fatigue score between groups. And there was no statistically significant difference（P>0.05）. Only the downward trend of the mean value of the VAS score in the treatment group was relatively noticeable compared with the control group. There was no statistically significant difference in the Pittsburgh sleep scale score between the two groups（P>0.05）. There was no significant difference in sleep quality and daytime fatigue status VAS score during follow-up （P>0.05）. Conclusion The main advantage of Baduanjin combined with Pingmi Viscera Tuina is that it can more effectively improve the daytime fatigue symptoms of patients with shift work sleep disorders. Although the long-term effect is not good， the exercises focus on "easy to learn"， which is suitable for long-term regular use， and can maintain the adaptability of medical staff to night shift work， which has specific clinical promotion value.

[Key words] Baduanjin; Syndrome differentiation exercises; Tuina for Pingmi Viscera; Shift work sleep disorder; Medical staff

臨床護(hù)理人員作為需要長期從事夜班工作的特殊職業(yè)群體，頻繁的處于晝夜輪班狀態(tài)，將可能導(dǎo)致睡眠剝奪，擾亂了人體正常的生物鐘，出現(xiàn)以失眠或日間工作思睡為主癥的輪班工作睡眠障礙（Shift work disorders，SWD）[1]。隨之而來的疲勞感、慢性疼痛、焦慮等兼夾癥狀[2-3]，使SWD成為了一種非特異性的臨床疾病綜合征，給患者帶來日趨嚴(yán)重的職業(yè)傷害[4]，已然成為影響醫(yī)療隊伍不穩(wěn)定的一個重要因素[5]。

相較于長時間運用藥物所帶來的副作用[6]，多數(shù)患者更趨向于選擇非藥物療法。以八段錦為代表的健身氣功，是擁有祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)特色的身心干預(yù)方案，既往研究證實對睡眠障礙有明確療效[7-8]。但功法鍛煉方案過于程序化，習(xí)練時間較長，缺少中醫(yī)個體化辨證論治特色等不足之處，可能是其在中青年群體中普及欠佳的原因之一。因此，本研究采用八段錦“辨證習(xí)功”聯(lián)合平秘臟腑推拿的綜合方案治療SWD，取得一定療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象來源于2015年1月至2019年12月本市范圍內(nèi)多家醫(yī)院招募的SWD女性護(hù)理人員，試驗方案已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。使用計算機(jī)軟件生成隨機(jī)數(shù)字表，將患者隨機(jī)分為八段錦“辨證習(xí)功”聯(lián)合平秘臟腑推拿組（以下簡稱治療組）及平秘臟腑推拿組（以下簡稱對照組）。經(jīng)過后續(xù)干預(yù)及隨訪期觀測后，部分納入對象因治療依從性較差、八段錦功法練習(xí)欠佳、工作科室輪換等原因予以剔除，最終收集到55例患者的完整數(shù)據(jù)。其中治療組24例，年齡23～34歲，病程3～11個月;對照組31例，年齡21～38歲，病程4～16個月。兩組患者組間基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1～2。納入標(biāo)準(zhǔn)[9]：①符合美國精神病學(xué)會制定的《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊（DSM-V）》輪班睡眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡20～39歲，性別女性;③近期從事規(guī)律性夜班工作;④無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，能配合治療與評估;⑤已簽署知情同意書，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確由其他因素導(dǎo)致的睡眠障礙者;②鍛煉或治療總次數(shù)達(dá)不到試驗要求的60%者;③妊娠及哺乳期婦女。

1.2 方法

1.2.1 對照組? 接受以下綜合治療方案：①睡眠衛(wèi)生教育[10]：包括改善患者認(rèn)知狀態(tài)、刺激控制療法及睡眠限制等相關(guān)知識的宣教工作。②平秘臟腑推拿治療[11-12]：每次治療20 min，共治療12次，每周規(guī)律性間隔治療3～4次。③緊急用藥：觀測期間如出現(xiàn)難以忍受的睡眠障礙，可服用思諾思10 mg/次[酒石酸唑吡坦片，賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140021，規(guī)格：10 mg×7片]。④療程設(shè)置：于4周內(nèi)完成。

1.2.2 治療組? 在對照組的基礎(chǔ)上，采取“推拿醫(yī)師辨證+護(hù)理人員指導(dǎo)”的模式，教授患者進(jìn)行八段錦“辨證習(xí)功”自我鍛煉[13]：于每晚睡前30 min開始練習(xí)八段錦。練功前不宜過饑或過飽，切忌過分關(guān)注睡眠，應(yīng)情緒放松，練習(xí)時長在10 min內(nèi)，以患者耐受為度，如患者感疲勞乏力，可適當(dāng)縮短練功時間，以靜心打坐替代。練功后予吮熱水漱口，后平臥于床定心寧神15 min，準(zhǔn)備入睡。根據(jù)患者工作情況，每周練功3～4次，共保證12次，于4周內(nèi)完成。見表3。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 日間疲勞狀態(tài)評估? 治療前后，采用Flinders疲勞量表[14]，評估患者近兩周的日間疲勞程度;采用VAS疲勞評分[11]（0分代表“最佳”，10分代表“最差”），每隔1周及治療結(jié)束1個月隨訪時評估患者前1 d的疲勞狀態(tài)，不同時間點共采集數(shù)據(jù)6次。

1.3.2 睡眠情況評估? 采用Pittsburgh睡眠質(zhì)量指數(shù)量表[15]，分別從睡眠質(zhì)量、入睡時間、對日間工作狀態(tài)的影響等多個角度，評估治療前后SWD患者近期睡眠質(zhì)量的變化;采用VAS睡眠評分[11]（同1.3.1），治療結(jié)束1個月對患者前1晚睡眠質(zhì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行采集。

1.3.3 安全性評價? 如治療后有不良反應(yīng)出現(xiàn)，研究人員須詳細(xì)判斷安全事件的發(fā)生時間、癥狀、持續(xù)時間、嚴(yán)重程度、處理措施及消失時間。同時依據(jù)病情判斷該患者是否需要中止試驗。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)性變量呈正態(tài)分布采用（x±s）表示，組間差異性比較使用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)分析采用配對t檢驗;組內(nèi)分組資料比較，采用方差分析。非正態(tài)分布資料采用[M（P25，P75）]表示，兩兩比較使用Mann-Whitney檢驗，二分類變量使用Mann-Whitney檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Flinders疲勞量表評分比較

治療前后，兩組間患者組內(nèi)評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療前，兩組患者組間評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，治療組患者評分較對照組改善更佳，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者VAS疲勞評分各觀測節(jié)點比較

治療組較對照組并無優(yōu)勢，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。但對VAS評分均值的下降趨勢進(jìn)行直觀分析，治療組變化差異較對照組相對明顯。

2.3 兩組患者Pittsburgh睡眠質(zhì)量指數(shù)量表比較

治療前后，兩組間患者組內(nèi)評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;組間評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.4 兩組患者隨訪期VAS評分比較

治療完成后1個月隨訪時，睡眠質(zhì)量和日間疲勞狀態(tài)評分比較，兩組間患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.5 不良事件發(fā)生情況

八段錦功法練習(xí)和推拿手法鮮有不良事件發(fā)生。部分患者在接受推法、擦法等摩擦類手法治療時，局部皮膚出現(xiàn)輕度的紅腫疼痛，均在可接受安全范圍內(nèi)。

3 討論

3.1 八段錦功法鍛煉在SWD治療中的臨床價值分析

生物鐘是目前以“2017年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎成果”為代表的科學(xué)研究熱點領(lǐng)域，正常的時間節(jié)律是保證人體身心健康的重要基礎(chǔ)。但當(dāng)機(jī)體內(nèi)在晝夜節(jié)律與環(huán)境周期不同步時，機(jī)體可能無法迅速適應(yīng)倒班引起的環(huán)境變化，就會出現(xiàn)SWD相關(guān)癥狀[1]。美國睡眠醫(yī)學(xué)會和英國精神藥理學(xué)協(xié)會已制訂了輪班睡眠時相障礙的診斷及治療的相關(guān)指南[9]，西藥治療雖有見效快、效果明顯等優(yōu)勢，但不足之處是長期服用，易產(chǎn)生認(rèn)知功能損害、藥物殘留效應(yīng)，及潛在成癮性等不良反應(yīng)[6]。醫(yī)護(hù)人員在接受治療后，仍需繼續(xù)開展臨床工作，無法脫離輪班環(huán)境，故對長時間服用鎮(zhèn)靜安眠藥物較為排斥。

睡眠障礙的非藥物療法最突出的優(yōu)勢即在于能夠避免藥物的不良反應(yīng)和濫用，部分干預(yù)手段不但短期療效與藥物相近，且適合長期運用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)采取的主要措施包括睡眠教育、認(rèn)知行為治療和心理干預(yù)等手段，均是針對失眠患者普遍存在的睡眠衛(wèi)生問題，改善睡眠障礙帶來的睡眠挫敗感、焦慮和消極期待。國外亦常使用光照治療以改善輪班工作者的睡眠質(zhì)量[16]，但通過檢索中英文數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)開展的相關(guān)臨床研究較少，患者更傾向于選擇中醫(yī)外治法診療方案[11，17]。

因此，如何發(fā)掘祖國醫(yī)學(xué)在治療SWD上所具有的“簡驗效廉”優(yōu)勢，探索一套包含多種非藥物方法優(yōu)勢互補的中醫(yī)適宜技術(shù)綜合方案，發(fā)揮其有效、簡便、舒適及安全等特點尤為關(guān)鍵。祖國醫(yī)學(xué)對睡眠障礙，特別是失眠的臨床觀察和研究有悠久的歷史，可歸屬“不寐”“艱寐”范疇。中醫(yī)認(rèn)為，天地萬物之氣和人體之氣相通，故晝夜轉(zhuǎn)換的規(guī)律、自然界光照時間（陰陽交替）和人體內(nèi)在的陰陽變化存在統(tǒng)一性，屬于“天人合一”范疇?！疤烊撕弦?，陰陽平調(diào)”是祖國醫(yī)學(xué)的精髓，從理論上闡述了自然界與人體睡眠節(jié)律之間的協(xié)調(diào)性。

八段錦作為具有中醫(yī)特色“體醫(yī)結(jié)合”模式下的代表，每一式中都蘊含著《內(nèi)經(jīng)》所述“恬惔虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”的核心理念?，F(xiàn)代研究證實，失眠患者常面臨對睡眠恐懼的心理，試圖通過各種觀念主觀控制睡眠，反增加了人體的興奮性，情緒越發(fā)緊張，導(dǎo)致入睡困難或睡眠質(zhì)量下降[18]，因此選擇合理的放松療法和身心干預(yù)措施可有效降低交感神經(jīng)活性，增加睡眠效率[19]。

第一式“雙手托天理三焦”，是為升降三焦，開任督二脈之閉結(jié)，通周身經(jīng)絡(luò)之氣血;第二式“左右開弓似射雕”可和解肝膽少陽表里之半，又可分消脾胃上下之勢;第三式“調(diào)理脾胃須單舉”側(cè)重治脾，實則以生血攝血，養(yǎng)心安神;第四式“五勞七傷向后瞧”舒經(jīng)脈，和營衛(wèi)，營衛(wèi)和調(diào)，則心氣得補，血氣得以宣流;第五式“搖頭擺尾去心火”導(dǎo)熱下行，瀉其有余，以清氣寧心;第六式“兩手攀足固腎腰”，補腎強腰，柔潤筋脈骨節(jié)，填精補髓;第七式“攥拳怒目增氣力”，調(diào)氣通絡(luò)，疏肝解郁;第八式“背后七顛百病消”，暢調(diào)督脈及膀胱經(jīng)氣機(jī)，三焦元氣無阻，不僅可交通心腎，亦能溫運心脾。針對不寐癥常見的五種證型進(jìn)行不同的組合，“辨證習(xí)功”，以經(jīng)絡(luò)筋骨作為氣血調(diào)節(jié)的載體，配合平秘臟腑推拿手法的運用，達(dá)到輔助治療SWD的目的。

3.2 基線資料分析

本研究開展以我院為主要研究中心，本院護(hù)理人員多以前后夜排班為主，故夜班類型以該項人群數(shù)量居多，此因素引起的選擇偏倚需要后續(xù)開展更大樣本的多中心試驗予以避免。通過對患者個人史進(jìn)行詳細(xì)記錄，為后續(xù)篩選SWD可能發(fā)生的獨立風(fēng)險因素提供了參考。如婚姻及生育情況，可用于評估家庭環(huán)境對疾病的重要影響，因為護(hù)士在承擔(dān)著高強度、高風(fēng)險護(hù)理任務(wù)的同時，作為職業(yè)女性不得不面臨家庭帶來的生理、心理及社會多重壓力，使其身心長期處于緊張狀態(tài)而無法得以調(diào)整[20]，因此SWD的發(fā)生發(fā)展也是多因素綜合作用的結(jié)果。

中醫(yī)辨證分型，虛證患者數(shù)量明顯多于實證，而心脾兩虛型又多于心腎不交型，這與既往關(guān)于失眠證型的研究多以心腎不交患者為主有所不同[21-22]。本研究顯示，患者氣血不足可能是SWD發(fā)生與否的重要原因，當(dāng)患者氣血充足時，可最大程度地糾正輪班工作所導(dǎo)致的陰陽失衡，維持在相對“陰平陽秘”的內(nèi)環(huán)境下;但當(dāng)氣血虛弱之時，“陰陽協(xié)調(diào)”的狀態(tài)會更輕易的被打破，出現(xiàn)不寐、虛勞等不良癥狀，且難以自我恢復(fù)。對于需長期處于輪班工作，無法通過脫離夜班環(huán)境達(dá)到治療目的的護(hù)理人員，易陷入“氣血不足-心脾失去滋養(yǎng)-氣血虧虛”的惡性循環(huán)，因此就診的SWD患者多見心脾兩虛型。

3.3 臨床療效分析

研究結(jié)果顯示，F(xiàn)linders疲勞量表評估方面治療組優(yōu)于對照組;但在VAS疲勞評分周期變化趨勢上，兩組患者組間無明顯差異。不同的疲勞評價指標(biāo)結(jié)果出現(xiàn)不一致，本研究認(rèn)為，因Flinders疲勞量表的評分細(xì)則更為詳細(xì)，不僅對疲勞的程度進(jìn)行了測定，還涉及疲勞發(fā)生頻率、與情緒及生活影響的相關(guān)性等細(xì)節(jié)，評價效能相比于VAS疲勞評分更具有穩(wěn)定性;而VAS疲勞評分的優(yōu)勢在于簡單，患者易于理解，通過微信平臺能快速、準(zhǔn)確地獲得測量結(jié)果，保證了納入對象參與療效評價的積極性。雖然VAS疲勞評分組間比較結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但通過對均值變化的直觀分析，治療組稍具優(yōu)勢，與Flinders疲勞量表亦可互為佐證。

兩種治療方案均能有效緩解睡眠障礙，但治療后Pittsburgh睡眠量表評分組間患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明八段錦“辨證習(xí)功”聯(lián)合臟腑推拿較單純的手法治療優(yōu)勢在于可以有效地緩解患者日間疲勞狀態(tài)。雖然隨訪時，組間疲勞程度及睡眠質(zhì)量比較無明顯差異，但具有“安全、有效、實用”等特點的八段錦健身氣功，極易適合患者長期規(guī)律性鍛煉，以提高醫(yī)護(hù)人員夜班適應(yīng)能力，值得臨床推廣使用。

臨床試驗過程中，如何有效的招募患者并保證其治療依從性極為關(guān)鍵。本研究以護(hù)理人員為主要對象，對科研工作的支持力度較高，臨床治療本身亦相對方便;同時給予推拿治療費用的大幅減免，并著重宣傳了干預(yù)方案“安全、舒適”的特點，吸引了較多患者參與。但療效評價多以主觀評分為主，部分患者可能存在因忌諱破壞同事感情等因素，造成了評價偏倚，因此需要開展后續(xù)研究，納入不同職業(yè)背景、年齡段、性別的SWD患者，減少偏倚的發(fā)生，獲得更高強度的臨床證據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，以八段錦為代表的健身氣功可以改善SWD患者的日間疲勞情況。雖然在改善睡眠質(zhì)量方面尚不能證明其有效性，且隨訪結(jié)果亦表明該方案的長期療效缺少穩(wěn)定，但八段錦作為一種具有中醫(yī)特色的低耗氧量運動，活動強度較小，運動損傷風(fēng)險極低，易于掌握和推廣，在中醫(yī)藥相關(guān)從業(yè)人員和傳統(tǒng)文化愛好者中接受程度極高。

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（收稿日期：2021-03-10）