劉 寧，唐蜀華

（江蘇省中醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 南京 210000）

心律失常是心臟疾病的一大類(lèi)，包括心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度、激動(dòng)順序等異常，部分心律失常臨床上通過(guò)脈搏情況即可懷疑甚至診斷。中醫(yī)脈診是醫(yī)者以指腹觸按一定部位的脈搏診察脈象，從而了解、診斷疾病的一種方法。中醫(yī)診脈的方法，最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中是包括頭、手、足三部的“遍診法”，至漢代張仲景提出人迎、寸口、跌陽(yáng)三部法，自晉至今，普遍選用的脈診方法是獨(dú)取寸口法，這與西醫(yī)常用判斷脈搏的方法有相似之處。中醫(yī)的脈診，兩手各分寸、關(guān)、尺三部，三部又可分浮、中、沉三候，可診察包括氣血、陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)等人體各個(gè)方面的情況，涵蓋的內(nèi)容甚廣，其中也覆蓋了一部分西醫(yī)心律失常的脈象內(nèi)容。

唐蜀華教授是全國(guó)第四批至第六批名老中醫(yī)藥專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，在中醫(yī)脈診和心悸病方面臨證經(jīng)驗(yàn)豐富。本文對(duì)唐蜀華教授中西結(jié)合辨心律失常脈象的部分觀點(diǎn)和學(xué)術(shù)思想進(jìn)行了歸納。

目前常用中醫(yī)脈象為二十八脈，此為《瀕湖脈學(xué)》二十七脈基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)。其診察內(nèi)容主要包括位、數(shù)、形、勢(shì)四個(gè)方面，即脈的部位、頻率、形態(tài)和力量。但傳統(tǒng)脈象四要素不能夠充分描述脈象各個(gè)方面，如“數(shù)”這一要素不能很好的涵蓋脈的頻率和節(jié)律，因此唐蜀華教授認(rèn)為，采納“脈位、脈率、脈律、脈形、脈體、脈力、脈勢(shì)”七種要素概念，可以更全面的體現(xiàn)脈象特點(diǎn)。在七種要素中，與心律失常關(guān)系最密切的是脈率和脈律?，F(xiàn)將相關(guān)脈象詳述于下

遲脈?！耙幌⑷?，去來(lái)極慢”。遲脈僅指頻率而言，一息不足四至，一分鐘脈搏小于60次者即為遲脈。主要包括緩慢型心律失常，如竇性心動(dòng)過(guò)緩、心率小于60次/分的各種類(lèi)型的傳導(dǎo)阻滯等。臨床上但見(jiàn)遲脈，已屬于心律失常的范疇，有進(jìn)一步診察之必要。但需注意的是：一、結(jié)合生活實(shí)際，長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)者，如出現(xiàn)脈遲而有力，則屬于生理現(xiàn)象，不屬病脈，這是中醫(yī)脈診與時(shí)俱進(jìn)的體現(xiàn)；二、臨證之時(shí)，多有醫(yī)家稱(chēng)脈象為“遲緩”，然而遲脈一息三至，緩脈一息四至，就頻率而言是兩個(gè)不同的范圍區(qū)間，應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分，不應(yīng)聯(lián)用。

損脈。二十八脈中無(wú)損脈之名，但遲脈之下，當(dāng)另有脈名，蓋一息四至為緩脈，一息六至為數(shù)脈，一息七八至為疾脈，四至以下，雖皆屬于遲脈，也應(yīng)有程度的區(qū)別?！睹}經(jīng)》中對(duì)于遲脈以下的脈象有相應(yīng)描述：“一呼一至曰離經(jīng)，二呼一至曰奪精，三呼一至曰死，四呼一至曰命絕，此損之脈也。”

數(shù)脈?！耙幌⒘?，脈流薄疾”。脈流薄疾出自《素問(wèn)》，比喻脈象急促相迫，亦即脈率加快急促之意，故數(shù)脈特點(diǎn)，單以頻率論之即可，脈搏頻率一般在96-120次/分鐘，多見(jiàn)于竇性心動(dòng)過(guò)速、房性紊亂心率、加速性室性自主心率等。

疾脈、極脈、脫脈。以上三種與數(shù)脈類(lèi)似，均屬于脈率加快的脈象，臨床意義也類(lèi)似。“七疾八極，九至為脫”。根據(jù)頻率不同，一息七至為疾脈，頻率約為120-140次/分；一息八至為極脈，頻率約為140-160次/分；一息九至為脫脈，頻率約為160-180次/分。以上脈象多見(jiàn)于各種類(lèi)型的快速型心律失常，如房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)等。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)沒(méi)有心電圖的檢查手段，無(wú)法區(qū)分心律失常的類(lèi)型，因此總體認(rèn)為疾脈、極脈、脫脈都是危重脈象，提示陽(yáng)極陰竭，元陽(yáng)將脫。

結(jié)脈。脈來(lái)緩，時(shí)而一止，止無(wú)定數(shù)。根據(jù)描述，脈緩（一息四至，約60次/分），間歇性出現(xiàn)無(wú)規(guī)律的停頓，臨床可見(jiàn)于基礎(chǔ)心率慢的早搏、慢房顫、竇性心律不齊、二度竇房傳導(dǎo)阻滯、二度房室傳導(dǎo)阻滯等。

代脈。脈來(lái)緩，時(shí)而一止，止有定數(shù)。代脈的表現(xiàn)與結(jié)脈相似，均是在脈緩的基礎(chǔ)上出現(xiàn)停頓，但代脈的停頓“止有定數(shù)”。臨床上可見(jiàn)于固定聯(lián)律的早搏、二度竇房傳導(dǎo)阻滯、二度房室傳導(dǎo)阻滯等。值得注意的是：一、結(jié)脈和代脈的脈率基礎(chǔ)是緩，即基礎(chǔ)心率在60次/分，而并非特指緩慢型心律失常。二、《瀕湖脈學(xué)》中二者的含義與現(xiàn)今不同?！敖Y(jié)則來(lái)緩，止而復(fù)來(lái)，代則來(lái)緩，止不能回”。以此論之，二者區(qū)別在于止歇之長(zhǎng)短，代脈止不能回，臨床上更接近于嚴(yán)重的竇性停搏、房顫的停搏、嚴(yán)重的逸搏，則病情較結(jié)脈更加危重。

促脈。脈來(lái)數(shù)，時(shí)而一止，止無(wú)定數(shù)。就脈象特點(diǎn)而言，在數(shù)脈的基礎(chǔ)上出現(xiàn)無(wú)規(guī)律的停頓，臨床上見(jiàn)于快速型的房撲房顫、各種類(lèi)型的快速型心律失常伴早搏等。

脈學(xué)內(nèi)容非常復(fù)雜，臨床上又較難規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，因此有“心中了了，指下難明”之說(shuō)。但臨證之時(shí)，最易于辨明的當(dāng)是脈率和脈律兩方面，通過(guò)這些特點(diǎn)，可以比較容易的辨別心律失常，既可以及早的進(jìn)一步檢查診斷，也可以在先辨病的基礎(chǔ)上辨證論治，提高治療效果。