謝婷

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥)

0 引言

肛門直腸畸形(ARM)屬于臨床一類常見先天疾病，肛門閉鎖患病率在1/5000 左右，臨床以往多分成低位、中位和高位肛門閉鎖[1]。中高位的肛門閉鎖需于新生兒期開展I 期結(jié)腸造瘺術(shù)，等到3-6 個月后再開展II 期肛門成形術(shù)和III 期關瘺術(shù)，其中II 期肛門成形術(shù)又包含了后矢狀路肛門成形術(shù)(PSARP)、腹骶會陰或者腹會陰肛門成形術(shù)。伴隨腔鏡技術(shù)日漸進步，腹腔鏡肛門成形術(shù)(LAARP)開始被逐漸用于治療中高位的肛門閉鎖，該手術(shù)不僅具備PSARP 的療效，同時創(chuàng)傷較小，但多數(shù)仍需分成三期治療[2]。有研究顯示[3]，分兩期手術(shù)對中高位的肛門閉鎖開展治療是切實可行的，即二期同時予以LAARP 和結(jié)腸關瘺術(shù)，能降低切口的感染機率，避免二次手術(shù)，使造瘺口護理工作量和治療費用大大降低。而手術(shù)期間輔以全面合理的護理措施對提升手術(shù)療效、促進術(shù)后康復意義重大。本文就LAARP 同期行結(jié)腸造瘺還納術(shù)的護理方法開展總結(jié)，給臨床提供一定的參考依據(jù)，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年1 月至2017 年12 月在本院行LAARP 同期開展結(jié)腸造瘺還納術(shù)的30 例患者的臨床資料，其中包含男28 例，女2 例。年齡4-25 個月，平均(7.25±2.38)個月。體質(zhì)量在4.5-12.5kg，平均(7.68±1.32)kg。30 例患者中5 例伴直腸膀胱頸部瘺，18 例伴直腸尿道瘺。依據(jù)造瘺口位置劃分，25 例為橫結(jié)腸造瘺手術(shù)后，5 例為乙狀結(jié)腸造瘺手術(shù)后。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

將患者擺放成頭低平臥位，對其腹部和會陰位置開展消毒，通過無菌巾對雙下肢開展包扎，并做好留置導尿。臍部和兩側(cè)腹部各做1 個Tracar 操作孔，均是5mm。對直腸末端、瘺管和乙狀結(jié)腸開展游離，于電刺激儀引導下做肛門切口和盆底隧道。瘺管結(jié)扎：前列腺部尿道與直腸膀胱頸位置的瘺口選擇腹腔內(nèi)結(jié)扎，前列腺之下直腸尿道瘺選用經(jīng)會陰結(jié)扎，以防形成憩室，節(jié)約時間。肛門成形：將瘺管切斷，由盆底隧道將直腸末端拖出，對直腸末端和肛門切口開展縫合，后進行結(jié)腸造瘺口還納，最后行關腹操作。

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 腸造口管理

(1)選擇無菌棉簽蘸取0.9%的生理鹽水對腸造口周圍皮膚開展清潔，后待干；(2)在造口上涂抹保護粉，并貼上無痛3M 保護膜，確保范圍超過腸造口袋的底盤。(3)腸造口附近涂抹防漏膏，能減少或者避免糞便滲漏。(4)對底盤進行修剪，確保底盤孔徑超過腸造口約0.1cm，粘貼前適當捂熱底盤，能增加其粘貼性。(5)腸造口袋的封口位置采取專用夾子關閉腸造口袋。(6)糞便超出1/3 時需及時傾倒和清洗，間隔1-2d 進行1 次造口袋更換，出現(xiàn)滲漏應隨時予以更換。結(jié)合患者特點，給其家長分發(fā)造口手冊，并通過多媒體視頻開開展宣教。

1.2.2.2 術(shù)前清潔灌腸

術(shù)前需充分做好腸道準備工作，選擇溫生理鹽水開展清潔灌腸，液體量結(jié)合患者的年齡和體重決定，50-100mL/kg/次，液體溫度在37°C-41°C，選擇合適肛管插進腸管中，深度在8-10cm 左右，注意動作輕緩，以防使腸壁受損。本組3 例患兒開展清潔灌腸時的排出量較少，和進食量不符，疑為糞石梗阻，遵醫(yī)囑采取液狀石蠟和生理鹽水等量稀釋20mL 保留灌腸，保留30min 之后再予以清潔灌腸，促使糞石軟化。

1.2.2.3 并發(fā)癥護理

術(shù)中加強生命體征監(jiān)護，因氣腹建立可引發(fā)碳酸血癥，對患者呼吸及循環(huán)功能產(chǎn)生影響，誘發(fā)肺炎及肺不張等。在必要情況下可開展電動吸痰，等到麻醉清醒后換成俯臥位或者側(cè)臥位，將肛門與會陰部充分暴露。

1.2.2.4 營養(yǎng)支持

受術(shù)前禁食、術(shù)中體液丟失、低蛋白血癥、部分患兒存在嚴重腹腔感染等因素影響，患兒術(shù)后的尿量＜0.5mL/kg·h-1。術(shù)后結(jié)合患者尿量靜注10-20mL/kg 生理鹽水，等到尿量至1-3mL/kg 后減緩輸液速度。按照少量多次原則進行白蛋白、靜脈營養(yǎng)液及血漿輸注，能改善其營養(yǎng)狀況。術(shù)后營養(yǎng)支持需由早期的完全腸外營養(yǎng)不斷過度到腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.2.2.5 管路護理

觀察引流液顏色及量，并做好相應護理記錄，當作補液參考依據(jù)；術(shù)中留置導尿時應注意避免誤傷；若尿管插入不順，提示伴隨尿道畸形，需開展膀胱造瘺引流尿液，并于尿管距離尿道口1cm 處做一標記，便于識別有無尿管脫出；注意觀察尿液顏色改變，是否存在出血等情況。

1.2.2.6 人造肛門護理

本組患者人造肛門術(shù)區(qū)暴露，肛管留置7d，加強肛門傷口皮膚的消毒工作，不定時通過生理鹽水開展擦拭。其中5例患者于術(shù)后5d 產(chǎn)生肛門回縮，直腸盲端和肛門附近皮膚的縫線出現(xiàn)松脫，同時直腸盲端出現(xiàn)回縮現(xiàn)象，局部皮膚紅腫、潮濕，分析是局部感染引發(fā)，遵醫(yī)囑二次開展肛門固定，術(shù)后做好肛門傷口皮膚的清潔和消毒工作，通過紅外線燈進行20min 照射，3 次/d，連續(xù)予以5d 處理后肛門附近皮膚無明顯發(fā)紅，同時再造肛門的外形較好。

1.2.2.7 擴肛指導和提肛訓練

小兒術(shù)前無正常排便經(jīng)驗，排便控制能力不佳，排便次數(shù)較多，因此需盡早開展肛門鍛煉。通過手指捏肛法，采取大拇指、食指節(jié)律性捏擠肛周，促使縮肛，3 次/d，10-20 個動作/次，每日按時排便。引導家屬定期插入擴肛器至患者肛門，外涂抹石蠟油，整個操作過程需輕柔，避免過度用力導致出血，插入深度在10-15cm 為宜，10-15min/次；術(shù)后10-12d 進行擴肛，術(shù)后1-2 個月應每日開展1 次擴肛，3-4 個月每隔1d開展1 次擴肛，5 個月后每隔1 周開展1-2 次擴肛，一直進行1 年擴肛。囑家長定期攜患者至門診隨訪，以便掌握其術(shù)后是否有并發(fā)癥出現(xiàn)。

2 結(jié)果

本組患者經(jīng)治療及護理后均順利出院，住院時間為15-25d，平均(20.35±4.38)d。術(shù)后進行1-2 年隨訪，其中28 例存在自主排便意識，余下2 例因存在智力發(fā)育障礙不能判定是否能自主排便。4 例出現(xiàn)污糞，但均無明顯的社會影響，能夠正常就學；5 例發(fā)生便秘，其中3 例經(jīng)調(diào)解飲食后緩解，余下2 例需每日采取開塞露通便。30 例患者均無需開展灌腸處理。具體見表1 及表2。

表1 30 例患者術(shù)后是否自主排便及是否需要灌腸情況(n=30)

表2 30 例患者術(shù)后污糞及便秘分級情況(n=30)

3 討論

先天性ARM 在臨床十分常見，其分型較為復雜，同時種類十分繁多，常伴隨多種畸形，會對患者排便功能產(chǎn)生嚴重影響，未及時予以治療可導致死亡[4]。臨床目前治療時多選擇手術(shù)，其中腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是一類應用較多的術(shù)式，而手術(shù)期間做好患兒各方面工作能提升其手術(shù)療效、加快其術(shù)后康復、減少并發(fā)癥出現(xiàn)具有重要意義。

本次研究發(fā)現(xiàn)，本組患者經(jīng)治療和護理后均順利出院，術(shù)后隨訪顯示96%患者存在自主排便意識，4 例出現(xiàn)污染，但未有明顯影響，5 例出現(xiàn)便秘，經(jīng)對癥處理后得以解決，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，說明手術(shù)取得了良好效果，分析原因可能是在LAARP 同期開展結(jié)腸造瘺還納術(shù)的同時分別從腸造口管理、造瘺口清潔灌腸、術(shù)前清潔灌腸、并發(fā)癥護理、營養(yǎng)支持、管路護理、人造肛門護理以及擴肛指導和提肛訓練幾方面開展護理，其中術(shù)前充分做好清潔灌腸以及造口護理對確保手術(shù)順利開展作用重大，是術(shù)前準備工作中的核心內(nèi)容；術(shù)后做好肛門感染及肛門護理是關鍵；與此同時，加強生命體征監(jiān)測、人造肛門護理、營養(yǎng)支持和管路護理等，出院后堅持開展擴肛和提肛訓練等，能有效避免肛門狹窄等并發(fā)癥出現(xiàn)帶來的不利影響，使患者早日恢復身體健康[5-6]。

綜上所述，對LAARP 同期開展結(jié)腸造瘺還納術(shù)的患者做好全面有效護理意義重大，是手術(shù)成功的重要保障。