王桂新，張劍濤，袁春華

（吉林大學第一醫(yī)院結直腸肛門外科，長春 130031）

腸造口術用于暫時性或永久性排便途徑改道，是結直腸肛門外科治療直腸癌所致的根治術。50%～60%的結直腸癌患者需要進行永久性腸造口[1]。雖然手術能夠有效的延長患者的生命，但腸造口術后改變了患者的排便途徑，排便由肛門轉移到了腹部，而且排便不受人為的意識控制，給患者及家屬帶來精神負擔和經(jīng)濟負擔，而且腸造口護理不當會發(fā)生造口出血、水腫，周圍皮膚感染，甚至造口壞死，尤其是腸造口狹窄，更為棘手。永久性腸造口患者失去了非常重要的器官—肛門，需要與腸造口終生伴隨[2]。腸造口術對于結直腸患者而言，雖然效果明確，但嚴重影響了患者的生活方式、社會交往和性生活，降低了患者的生活質量和自我效能等[3]。目前，臨床常用方法為在患者腸造口術后1周左右，醫(yī)護人員根據(jù)患者的具體情況進行腸造口訓練，帶手套，手指涂石蠟油，用食指輕柔緩慢插入，經(jīng)腹壁到腹膜層，手指在造口內(nèi)停留2 ～3 min。第1 周時訓練為每日1 次，從第2 周開始2 日1 次[4]。盡管如此，患者術后3 ～5 個月時，仍存在造口狹窄，有的脫垂和凹陷、患者不適等弊端。我科自制多功能腸造口栓，根據(jù)肛門鏡原理設計制作，適用于永久性腸造口患者，起到了排氣、固定、收集糞便的功能，收到了滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年2 月－2017 年1 月，在吉林大學第一醫(yī)院結直腸肛門外科行直腸癌根治永久性腸造口術患者50 例，男26 例，女24 例。術前患者全部做了腸鏡檢查且取病理活檢，確診直腸癌。病例信息完整，患者首次接受直腸癌根治永久性腸造口術，手術中未見遠處轉移，無其它惡性腫瘤。3 個月～1 年以上，具有造口周圍肌肉痙攣癥狀；排除腹部手術史，腹內(nèi)壓增高、焦慮、緊張癥狀。年齡47 ～86 歲，平均年齡（56.34±9.61）歲；置腸造口栓時間為13 ～41 個月，平均為（28.92±7.33）個月；使用多功能腸造口栓間隔時間為27 ～35 d，平均（30.5±2.18）d。使用多功能腸造口栓30 d后，腸造口栓脫落（人為因素）1 例，腸造口栓阻塞3 例，造口周圍紅腫出血好轉6 例，腸造口周圍肌肉痙攣疼痛程度和持續(xù)時間均有不同程度降低。

1.2 多功能腸造口栓的設計及應用

多功能腸造口栓根據(jù)肛門鏡原理設計，全長7 cm，直徑2.5 cm 管狀型。腸造口栓壁標示刻度，自造口栓頂端1.5 cm 處開始標示7 cm。腸造口栓頂端設有直徑為7 mm 的小圓孔。鑒于造口栓前端長度通過腹壁肌層至腹膜層，刺激造口周圍引起肌肉痙攣癥狀，我們設計造口栓前段為1.5 cm。在腸造口栓前端2.7 cm 處為側壁引流孔6 個，直徑均為5 mm，自前端4.5 cm 處設計直徑為5 mm 的5 個排氣孔。在造口栓末端鑲嵌寬1.5 cm 的圓圈與造口栓側壁呈5°角。依據(jù)肛門鏡使用原理將腸造口栓頂端由盲端改為開放的中心引流口，造口栓末端成為一個像盆一樣的傘邊（見圖1、圖2）。

圖1

圖2

按常規(guī)戴手套，涂石蠟油后，應用食指對腸造口進行擴張訓練，再用食指和中指緩慢插入腸造口內(nèi)2 ～3 min，然后用石蠟涂造口栓，輕柔緩慢插入腸造口內(nèi)，通過腹壁層、腱膜層、肌層到腹膜層為宜，查看栓壁刻度，告知患者做好記錄。腸造口栓末端先用可塑環(huán)（造口護理用品附件，康樂寶生產(chǎn)，規(guī)格型號12042，厚度4.2 mm，直徑2.0 cm）貼在腸造口的周圍，再植入造口栓，防止糞液漬傷皮膚，便于糞液收集，起到固定、減少、腸造口栓對造口周圍皮膚的摩擦。若造口凹陷，則造口栓和可塑貼環(huán)，就起到提高腸造口外漏長度，便于收集糞液，減少對皮膚刺激。再連接一件式造口袋或者是簡易造口袋。當有稀便或成型便時，有腸造口周圍肌肉痙攣，此時把腸造口栓取下，排便后將腸造口栓重新置入腸造口內(nèi)，起到支撐造口作用，當有腸液或有氣體排出時，腸造口栓則不用取出，直接排放到造口袋內(nèi)。

1.3 臨床應用及護理

1.3.1 腸造口栓使用前評估患者，是否存在出血、腸壞死、腸造口狹窄等并發(fā)癥 使用腸造口栓前須進行針對性評估：1）患者能自己使用，便于自己護理；2）不會有滲漏；3）不影響正常活動。評估患者輔助檢查結果，主觀感受，觀察腸造口栓外露長度，觀察是否有腸造口周圍皮膚感染、人工肛門脫垂、造口凹陷、造口狹窄等并發(fā)癥。醫(yī)生開具輔助檢查項目，如B 超、腸造口指檢，以綜合判定發(fā)生的并發(fā)癥。經(jīng)評估，使用腸造口栓前，患者均存在不同程度的造口周圍肌肉痙攣癥狀，曾發(fā)生腸造口栓阻塞11 例，7 例造口周圍皮膚紅腫感染。1.3.2 腸造口術后并發(fā)癥的護理 使用腸造口栓后，更有利于實施個性化護理。7 例患者腸造口周圍皮膚紅腫、感染，每天造口換藥，給持續(xù)的生理鹽水沖洗后，選擇銀離子敷料，以保護受損皮膚。3 ～7 d 造口周圍皮膚好轉，停止鹽水沖洗。3 例患者發(fā)生造口栓阻塞，出現(xiàn)上腹部憋脹，造口周圍有血性分泌物滲出。使用過程中發(fā)現(xiàn)其中1 例外撤1 cm 造口栓，即解除阻塞；1 例糞塊阻塞嚴重，重新置換造口栓；另1 例使用注射器抽取生理鹽水沖洗后即解除阻塞。腸造口栓的使用：采用石蠟油，涂抹食指，緩慢插入造口內(nèi)停留5 ～7 min，并注入生理鹽水每次80 ～100 mL，訓練腸道排便反射。待造口松弛后，再加1 個中指，循序漸進的進行造口擴張訓練。待腸造口松弛后將腸造口栓置入成功。由于腸造口栓阻塞，糞液和氣體不能排出體外，會繼發(fā)造口周圍肌肉痙攣癥狀。而造口栓脫落，可致腸造口回縮狹窄，因此保持腸造口栓通暢至關重要。告知患者每日睡前、夜間、晨起定時查看腸造口，若有排泄不暢感覺或者里急后重感覺，放開造口袋將造口栓取下，排泄完畢后，將造口栓重新置入腸造口內(nèi)。若置入不暢，不建議在家自行操作。囑患者持續(xù)使用腸造口栓，末端連接一件式造口袋。防止腸糞液外滲，引起造口周圍皮膚紅腫、感染。

1.3.3 發(fā)放肌肉痙攣調查問卷 指導患者每日記錄腸造口周圍肌肉痙攣的次數(shù)、平均持續(xù)時間。1 個月后來院復診時，將表格交回護士，50 例患者均按照要求填寫完整。

2 結果

對使用腸造口栓前后評估數(shù)據(jù)的統(tǒng)計顯示，并發(fā)癥顯著下降。造口周圍皮膚紅腫感染由14%降低到12%，腸造口栓阻塞由22%降低到6%，腸造口栓脫落由10%降低到2%。分別比較使用腸造口栓前后，腸造口周圍肌肉痙攣持續(xù)天數(shù)（d）、平均持續(xù)時間、每日痙攣次數(shù)，其差異具有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。而造口周圍皮膚紅腫感染由18.8%減低到15.6%，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

表1 腸造口肌肉痙攣發(fā)生情況（±s，n= 50）

表1 腸造口肌肉痙攣發(fā)生情況（±s，n= 50）

注：與使用前比較，# P ＜0.05

時間 持續(xù)時間/min 每日次數(shù)/次 持續(xù)天數(shù)/d使用前 9.20±2.66 11.45±4.31 11.12±3.50使用后 5.78±2.73# 5.23±2.61# 4.27±2.62#

3 討論

既往行預防性的造口擴張2 ～3 次/周，每次10 min，患者自律性差，有的不能持之以恒，易致腸造口狹窄。另外，造口擴張訓練時，注入生理鹽水或者蘸石蠟油方式反復擴張，易造成腸造口周圍感染，現(xiàn)已較少應用。目前臨床常使用小的肛門造口栓，雖然固定牢靠，但栓的前端兩盲端，腸液及糞水不能排出。另外腸造口栓前端長短不一，較長時易刺激造口周圍引發(fā)肌肉痙攣。多功能腸造口栓的優(yōu)點；1）沿用了肛門鏡的優(yōu)勢，固定可靠使用方便，保證了腸滲液與糞液在密閉狀。2）中央引流口設計，確保腸滲液及糞水更加通暢，降低阻塞發(fā)生率。持續(xù)放置腸造口栓，防止造口狹窄，避免再次手術。3）腸造口栓前端3 cm，進入腸造口內(nèi)長度＜5 cm，不易引發(fā)腸管刺激而誘發(fā)造口周圍肌肉痙攣。4）腸造口栓有刻度標識，有利于操作者確認置入長度。如果腸造口栓置入過淺，造成腸造口狹窄而需重新造瘺。如果腸造口栓置入過深，除中央引流口阻塞外，側壁引流阻塞，至使造口紅腫、感染等并發(fā)癥。因此置入腸造口栓后應同患者及家屬共同確認腸造口栓刻度，并記錄標識。造口周圍感染、紅腫、造口狹窄與侵入性操作，自我護理不當有關，也可誘發(fā)腸造口周圍皮膚輕度撕裂、出血。使用腸造口栓前后，腸造口周圍皮膚感染率差異無統(tǒng)計學意義。說明多功能腸造口栓并不能降低感染率的發(fā)生。

多功能腸造口栓起到支撐腸造口，防止腸造口狹窄，減少并發(fā)癥的發(fā)生。從而避免了再次手術的風險，改善了患者的生活質量?，F(xiàn)代信息技術的進步恰好為癌癥患者延續(xù)護理的實施提供了新的思路[5]。多功能腸造口栓的制作，是我們延續(xù)護理的成果，解決了患者生活中存在的實際問題，為腸造口患者的康復，提供了更有利的保障。