陳 慶，向 飛，張見(jiàn)崗,吳 薇， 董 瑩(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京市江寧醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 211100)

對(duì)各種原因引起的氣管支氣管狹窄、肉芽組織增生、氣管食管瘺等，均可在纖維支氣管鏡下行冷凍、激光、支架植入等治療。全身麻醉下喉罩的應(yīng)用為其提供了治療通道及通氣保障。這類(lèi)患者多伴有呼吸功能的損傷，術(shù)中減少全身麻醉藥的使用有利于患者呼吸功能的恢復(fù)。有報(bào)道利多卡因能減少肌松藥的使用量[1]，本研究觀察全麻復(fù)合利多卡因表面麻醉應(yīng)用于纖維支氣管鏡下治療對(duì)靜脈麻醉藥使用量的影響，探討其安全性及可行性。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書(shū)。選擇我院2018-01～2020-01行纖維支氣管鏡下治療的的患者60例，年齡35～70歲，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)，BMI 22～28kg/m2。隨機(jī)數(shù)字表法分為表面麻醉組(B組)和對(duì)照組(D組)各30例。排除標(biāo)準(zhǔn):氣管切開(kāi)的、張口度小喉罩不能植入的、嚴(yán)重肝腎功能不全及心功能不全的患者。兩組患者一般資料，治療時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)。

1.2 方法

患者入手術(shù)室，開(kāi)放上肢靜脈，橈動(dòng)脈穿刺置管。監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏氧飽和度(SpO2)、心率、呼吸末二氧化碳分壓、橈動(dòng)脈壓、腦電雙頻譜指數(shù)(Bis)。麻醉誘導(dǎo):兩組患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)均靜注芬太尼2μg/kg、閉環(huán)靶控注射丙泊酚，維持腦電雙頻譜指數(shù)(Bis)(50±5)、順阿曲庫(kù)銨0.08mg/kg、同時(shí)靜脈泵注瑞芬太尼0.3μg/kg·min，誘導(dǎo)3min后植入喉罩，使用纖維支氣管鏡確認(rèn)喉罩位置。表面麻醉組確認(rèn)喉罩位置滿(mǎn)意后，用纖維支氣管鏡對(duì)聲門(mén)、氣管各噴注2%利多卡因3mL，3min后行鏡下治療；對(duì)照組確認(rèn)喉罩位置滿(mǎn)意，等3min后行鏡下治療。術(shù)中閉環(huán)靶控注射丙泊酚，維持腦電雙頻譜指數(shù)(Bis)(50±5)，靜脈泵注瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，維持血壓為基礎(chǔ)血壓的±20%(基礎(chǔ)血壓>160mmHg時(shí)，不超過(guò)基礎(chǔ)血壓)。機(jī)控呼吸，呼吸頻率12次/分。

觀察指標(biāo) a. 兩組患者術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼的用量。b.記錄兩組患者術(shù)后拔除喉罩時(shí)間：患者腦電雙頻譜指數(shù)(Bis)達(dá)70后，每隔3分鐘評(píng)估1次。c.改良Aldrete評(píng)分達(dá)9分的時(shí)間：拔除喉罩后，每隔3min評(píng)估1次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

與對(duì)照組比較，表面麻醉組患者術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼的用量少(P<0.01)；與對(duì)照組組比較，表面麻醉組患者術(shù)后拔除喉罩時(shí)間縮短(P<0.01)，改良Aldrete評(píng)分達(dá)9分的時(shí)間縮短(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者丙泊酚和瑞芬太尼用量、拔除喉罩和Aldrete評(píng)分達(dá)9分的時(shí)間的比較

與對(duì)照組比較：aP﹤0.01

3 討論

呼吸科纖維支氣管鏡鏡下治療的患者多伴有小氣道痰液堵塞，肺不張；有些嚴(yán)重的患者甚至堵塞一側(cè)肺葉，食管氣管瘺的患者常伴有肺部感染。患者術(shù)前動(dòng)脈氧分壓低，二氧化碳分壓高，肺功能差，術(shù)中減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的使用，可以減少患者機(jī)控呼吸的時(shí)間，能早期蘇醒、拔管，有利于患者呼吸功能的恢復(fù)。纖維支氣管鏡檢查中廣泛使用利多卡因進(jìn)行單獨(dú)或復(fù)合麻醉，安全、有效。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：利多卡因表面麻醉對(duì)哮喘大鼠氣道炎癥和肺組織損傷有保護(hù)作用[2]。利多卡因氣道表面麻醉可有效抑制氣管插管中心血管應(yīng)激反應(yīng)[3]，起效時(shí)間1min，高峰時(shí)間3～5min,可經(jīng)過(guò)氣道黏膜吸收，劑量過(guò)大可導(dǎo)致藥物中毒，最大劑量不超過(guò)4mg/kg[4,5]。纖維支氣管鏡檢查中采用利多卡因氣道表面麻醉復(fù)合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，患者嗆咳少，血壓、心率波動(dòng)小，滿(mǎn)意度高[6]。本研究采用全麻復(fù)合利多卡因表面麻醉，考慮到利多卡因的起效時(shí)間和黏膜吸收速度，本研究使用表面麻醉后3min進(jìn)行支氣管鏡下治療，利多卡因的使用量低于4mg/kg。術(shù)中采用閉環(huán)靶控注射丙泊酚，維持腦電雙頻譜指數(shù)(Bis)(50±5)，有效的防止患者術(shù)中知曉。結(jié)果顯示：丙泊酚和瑞芬太尼的用量與對(duì)照組比較明顯減少。 研究表明：利多卡因表面麻醉能增強(qiáng)順阿曲庫(kù)銨的作用，縮短起效時(shí)間，延長(zhǎng)作用時(shí)間[1,7]。纖維支氣管鏡檢查中，有報(bào)道：無(wú)肌松喉罩靜脈麻醉通氣效果好，蘇醒快[8]。本研究麻醉誘導(dǎo)中使用小劑量順阿曲庫(kù)銨(0.08mg/kg),減輕患者植入喉罩時(shí)的嗆咳反應(yīng)，同時(shí)減少鎮(zhèn)痛藥的用量。術(shù)中不追加順阿曲庫(kù)銨，防止患者肌松藥物殘留，增加機(jī)控呼吸時(shí)間。

綜上所述，全麻復(fù)合利多卡因表面麻醉可以減少纖維支氣管鏡介入治療的丙泊酚和瑞芬太尼的用量，縮短蘇醒和出恢復(fù)室的時(shí)間。