馬祥萍 廖春麗 張文婷

摘要：本文從經(jīng)口氣管插管非計(jì)劃性拔管的概念、危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施三個(gè)方面進(jìn)行概括，旨在為臨床制定合理預(yù)防措施提供參考。

關(guān)鍵詞：氣管插管;非計(jì)劃性拔管;進(jìn)展

在人工氣道建立技術(shù)中，經(jīng)口氣管插管應(yīng)用最為廣泛，但因其帶給患者不同程度的不適感以及醫(yī)療操作不當(dāng)?shù)仍?，常?dǎo)致非計(jì)劃性拔管（unplanned extubation）的發(fā)生。而經(jīng)口氣管插管非計(jì)劃性拔管（Unplanned endotracheal extubation，UEX）是指在未達(dá)到拔管指征的情況下，患者自行將氣管插管拔除，或醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)將氣管導(dǎo)管牽拉拔除[1，2]。研究顯示，UEX可導(dǎo)致患者氣道損傷、打亂治療計(jì)劃、引發(fā)醫(yī)療糾紛，甚至危及患者生命;另有研究顯示，發(fā)生UEX的患者再插管率在1.8%～88%之間，死亡率10%～25%之間[3];而經(jīng)口氣管插管發(fā)生非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)是經(jīng)鼻氣管插管的2.13倍[4];因此，充分認(rèn)識(shí)和掌握UEX的風(fēng)險(xiǎn)因素及預(yù)防措施，有助于預(yù)防非計(jì)劃性拔管，保障患者生命安全，提高護(hù)理質(zhì)量。

1.危險(xiǎn)因素

1.1患者因素

Preet等在322例ICU氣管插管患者回顧性調(diào)查分析中發(fā)現(xiàn)，在發(fā)生UEX的患者中，64.71%的患者≥40歲，F(xiàn)azio和Mcnett等研究亦表明46～75歲的男性患者UEX發(fā)生率更高[5]可見(jiàn)，年長(zhǎng)的男性患者較女性患者更易發(fā)生UEX。而機(jī)械通氣改變了以往的呼吸生理模式，患者舒適度較差，更易發(fā)生UEX。

1.2疾病因素

國(guó)內(nèi)外眾多研究表明，患者躁動(dòng)、意識(shí)不清、譫妄等狀態(tài)更易發(fā)生UEX[6]。對(duì)于使用鎮(zhèn)靜藥物的患者，鎮(zhèn)靜方案不全面、鎮(zhèn)靜水平低導(dǎo)致患者躁動(dòng)、譫妄，不僅增加拔管發(fā)生率，還可對(duì)患者身體狀況與疾病治療進(jìn)程產(chǎn)生負(fù)面影響[7]。另有研究表明，慢性阻塞性肺疾病病人、院內(nèi)感染病人也是非計(jì)劃性拔管的高危人群[8]。

1.3其他因素

1.3.1醫(yī)務(wù)人員

有研究顯示，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)缺乏的年輕護(hù)士夜班中，更易發(fā)生UEX，主要由于年輕護(hù)士在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、責(zé)任心等方面認(rèn)識(shí)不足，不能及時(shí)采取有效預(yù)防措施;且護(hù)士工作量多，易分散注意力使觀察力減弱導(dǎo)致患者自行拔管成功[5]。

1.3.2氣管導(dǎo)管的固定

覃健英、李靜等通過(guò)觀察研究后得出，氣管導(dǎo)管固定不牢固是UEX發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[9]。另有研究表明，較硬材質(zhì)的導(dǎo)管在受力后難以恢復(fù)到原有形態(tài)，導(dǎo)致管道變形堵塞，存在再置管的風(fēng)險(xiǎn)[5]?？梢?jiàn)，導(dǎo)管材質(zhì)與固定方式是非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素。

1.3.3護(hù)理操作不當(dāng)

Bouza等人[10]在前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)，如吸痰、口腔護(hù)理、翻身、更換和重新固定氣管導(dǎo)管的膠帶以及在患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，容易發(fā)生UEX。

2.預(yù)防措施

2.1加強(qiáng)三級(jí)管理和護(hù)士培訓(xùn)

預(yù)防非計(jì)劃性拔管需要醫(yī)護(hù)人員充分認(rèn)識(shí)拔管后危害，提高警惕性。某三甲醫(yī)院實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)理組長(zhǎng)-責(zé)任護(hù)士三級(jí)管理，制定風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任人制度，取得了一定成效[11]。針對(duì)年輕護(hù)士，繼續(xù)教育和培訓(xùn)是防范非計(jì)劃性拔管措施的第一步。加強(qiáng)護(hù)士相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)可有效降低UEX發(fā)生率。

2.2標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

維持穩(wěn)定、適度和持久的鎮(zhèn)靜狀態(tài)是避免UEX發(fā)生的關(guān)鍵。葛向煜等[4]研究指出，未使用持續(xù)鎮(zhèn)靜的患者發(fā)生UEX的風(fēng)險(xiǎn)增高;即使使用約束，仍會(huì)發(fā)生UEX，這與鎮(zhèn)靜不足、約束效果欠佳都存在一定的關(guān)系。DeJonghe等人、Chanques等人[3]發(fā)現(xiàn)實(shí)施鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛協(xié)議使機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間減少33%～57%[5]。說(shuō)明鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可使患者舒適，減少機(jī)體耗氧，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，從而降低UEX發(fā)生率。

2.3加強(qiáng)氣管導(dǎo)管的固定

在氣管導(dǎo)管固定的研究中，李靜、范華等人主張采用新型固定器咬口固定氣管導(dǎo)管，方便快捷、固定牢固，能徹底解決膠布固定造成的不適和帶來(lái)的各種并發(fā)癥，增強(qiáng)患者耐受性，提高舒適感，但固定器價(jià)格相對(duì)較高，推廣易受限[12]。

2.4合理約束

有研究顯示，身體約束可在一定程度上預(yù)防或避免UEX。但身體約束給患者帶來(lái)負(fù)性情緒，也是非計(jì)劃性拔管危險(xiǎn)因素的根源之一。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的意識(shí)狀態(tài)、配合程度合理約束，或使用約束替代工具，轉(zhuǎn)移患者關(guān)注點(diǎn)，間接增強(qiáng)患者對(duì)管路的了解，疏解負(fù)性情緒，降低UEX[13]。

3.小結(jié)

經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣，是ICU常用救治手段，一旦發(fā)生UEX，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡，引發(fā)醫(yī)療糾紛。近年，關(guān)于氣管插管非計(jì)劃性拔管的預(yù)防措施研究較多，但由于非計(jì)劃性拔管影響因素復(fù)雜，因此，綜合制定系統(tǒng)的評(píng)估及預(yù)防措施方案成為今后研究的方向。

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作者簡(jiǎn)介：馬祥萍（1987-01-），女，漢族，研究生，云南昆明人，主管護(hù)師，研究方向：重癥護(hù)理。