遲晶晶 李結(jié)華 韓衛(wèi)星 劉獻(xiàn)

心臟瓣膜置換術(shù)是治療心臟瓣膜疾病最有效的手段之一，隨著臨床對(duì)心臟疾病認(rèn)識(shí)的不斷加深及對(duì)手術(shù)指征的嚴(yán)格把握，術(shù)后病死率明顯下降，相關(guān)并發(fā)癥顯著減少。 然而，因手術(shù)體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)，加之患者病情重、病史長(zhǎng)、心功能差、常伴有心律失常等多種原因，術(shù)后仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)。 近期，我院2 例患者心臟瓣膜置換術(shù)后出現(xiàn)室速等惡性心律失常事件。究其原因，考慮與胺碘酮應(yīng)用有關(guān)，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例1:患者女，54 歲，因診斷“風(fēng)濕性心臟病，聯(lián)合瓣膜病變”入院。 入院查體:心率約140 次/min，心律絕對(duì)不齊，二尖瓣聽診區(qū)聞及舒張期雜音，三尖瓣聽診區(qū)聞及3 級(jí)收縮期雜音，雙下肢凹陷性水腫。 術(shù)前超聲心動(dòng)圖示:風(fēng)濕性心臟病，重度二尖瓣狹窄伴輕度關(guān)閉不全，重度三尖瓣關(guān)閉不全，輕度主動(dòng)脈狹窄伴中度關(guān)閉不全，重度肺動(dòng)脈高壓，左心耳血栓形成，左室收縮功能降低，心包積液，肺動(dòng)脈及其分支增寬，室間隔及左室運(yùn)動(dòng)幅度減小，主動(dòng)脈瓣輕-中度反流。 心電圖(圖1)示:快心室率房顫、電軸右偏、前壁R 波遞增不良、ST-T 改變。術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)化驗(yàn)、血生化及電解質(zhì)(鉀、鈣、鎂、鈉、氯)均在正常范圍內(nèi)。 完善各種術(shù)前檢查后行“體外循環(huán)下主動(dòng)脈瓣、二尖瓣置換+ 三尖瓣成形+左房血栓清除+左心耳切除術(shù)”，手術(shù)順利；術(shù)后予重癥監(jiān)護(hù)，施以強(qiáng)心利尿(米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、呋塞米等)、營(yíng)養(yǎng)心肌、補(bǔ)液抗炎等對(duì)癥治療，同時(shí)應(yīng)用鹽酸胺碘酮0.6 g，2 次/d 靜脈泵入抗心律失常(房顫)。 術(shù)后心電圖變化:術(shù)后當(dāng)日由房顫恢復(fù)竇性心律；術(shù)后第3 天，出現(xiàn)一度房室傳導(dǎo)阻滯，T 波由直立變?yōu)榈怪?圖2)，當(dāng)日電解質(zhì)示輕度低鎂低鈉低氯(鎂0.69 mmol/L、鈉133.3 mmol/L、氯97.2 mmol/L)，QTc 延長(zhǎng)，給予硫酸鎂2.5 g/d 靜滴；術(shù)后第4 天鎂離子恢復(fù)正常(鎂0.84 mmol/L)。 術(shù)后第5 天發(fā)生二度房室傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)多源性室性早搏、RonT 室早、短陣室速、T波倒置加深增寬，QTc 顯著延長(zhǎng)(由術(shù)后第1 天的442 ms延長(zhǎng)至685 ms，圖3)。 即刻急查電解質(zhì)示輕度低鈉低氯(鈉134.6 mmol/L、氯94.0 mmol/L)，鉀、鈣、鎂均正常。 予以靜脈補(bǔ)充氯化鈉，停用胺碘酮，使用利多卡因抗室性心律失常。 治療后病情穩(wěn)定，未見室早、室速。 術(shù)后多次測(cè)定電解質(zhì)，顯示持續(xù)性輕度低鈉低氯(鈉133.0 ～134.6 mmol/L； 氯94.0 ～97.2 mmol/L)，鉀、鈣、鎂均在正常范圍，血鉀維持在4.78 ～4.58 mmol/L。 隨訪心電圖(圖4)顯示竇性心律，T 波倒置，QTc 正常。

圖1 病例1 術(shù)前心電圖

圖2 病例1 術(shù)后第3 天心電圖

圖3 病例1 術(shù)后第5 天心電圖

圖4 病例1 術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查心電圖

病例2:患者女，61 歲，因“反復(fù)心悸胸悶20 年，加重伴憋喘10 d”入院。 入院查體:心率143 次/min，心律絕對(duì)不齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及5 級(jí)收縮期雜音，三尖瓣聽診區(qū)聞及3 級(jí)收縮期雜音。 超聲心動(dòng)圖示:雙房增大，二尖瓣脫垂關(guān)閉不全伴大量反流，三尖瓣關(guān)閉不全伴大量反流，主動(dòng)脈瓣中量反流，肺動(dòng)脈高壓，左心功能降低，EF 44%。 心電圖(圖5)示:心房撲動(dòng)，前間壁異常Q 波，室性早搏，ST-T 改變。 完善各項(xiàng)相關(guān)檢查排除禁忌證后，行“體外循環(huán)下主動(dòng)脈+ 二尖瓣置換術(shù)+ 三尖瓣成形術(shù)”。 術(shù)后予以米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺強(qiáng)心，呋塞米利尿，以及擴(kuò)張冠脈、營(yíng)養(yǎng)心肌、補(bǔ)液抗炎等治療。 術(shù)后第2 天開始應(yīng)用胺碘酮0.6 g，2 次/d 靜脈泵入抗心律失常。 術(shù)后第5 天心電圖(圖6)出現(xiàn)類似低血鉀改變:U 波 明 顯 增高， T-U 波 融 合， QTc 延 長(zhǎng)(531 ms)。 急查電解質(zhì)示:除輕度低鈉、低氯外，鉀、鈣、 鎂 均 在 正 常 范 圍(鈉134.0 mmol/L、氯96.5 mmol/L、鉀4.82 mmol/L、鈣2.26 mmol/L、鎂0.78 mmol/L)。 術(shù)后第7 天出現(xiàn)房顫伴長(zhǎng)RR間期提示房室傳導(dǎo)阻滯，并反復(fù)出現(xiàn)室速(多種形態(tài)與術(shù)后第2 天室早形態(tài)不同)、室顫(圖7、圖8)；當(dāng)日電解質(zhì)除輕度低鈉、低氯外，鉀、鈣、鎂均在正常范圍。 患者出現(xiàn)暈厥，給予心臟按壓、電除顫等，搶救成功，并安裝臨時(shí)心臟起搏器，停用胺碘酮、利多卡因，改用異丙腎上腺素予以小劑量靜滴。 此后該患者病情穩(wěn)定，室速未再發(fā)。

圖5 病例2 術(shù)前心電圖

圖6 病例2 第5 天心電圖

圖7 病例2 術(shù)后第7 天19:33 心電圖

圖8 病例2 術(shù)后第7 天22:02 室速終止后的心電圖

討論本文2 例具有相似的治療史及轉(zhuǎn)歸情況:心臟瓣膜置換術(shù)，術(shù)后均應(yīng)用了胺碘酮，存在持續(xù)性低鈉低氯，一過性血鎂偏低，均在術(shù)后1 周內(nèi)心電圖上出現(xiàn)巨大倒置的T 波、U 波增高、T-U 波融合、長(zhǎng)QTc、房室傳導(dǎo)阻滯、RonT 室早、多源性室速等惡性心律失常表現(xiàn)，而且停用胺碘酮后，經(jīng)積極的臨床救治均轉(zhuǎn)危為安。 心臟手術(shù)后出現(xiàn)惡性心律失常的誘因復(fù)雜，一般由多因素促發(fā)，如心肌損傷或缺血、利尿劑應(yīng)用引起電解質(zhì)紊亂、低心排綜合征、抗心律失常藥物的影響等。 這2 例心電圖的動(dòng)態(tài)演變既符合胺碘酮使用后表現(xiàn)，又與低血鉀(鎂)心電圖表現(xiàn)相似。 使用胺碘酮后的心電圖表現(xiàn)[1]包括，①心率減慢； ②T 波增寬，呈雙峰切跡且振幅減??；③QT 間期延長(zhǎng):以T 波時(shí)間延長(zhǎng)為主，若延長(zhǎng)超過正常范圍上限值的25%，應(yīng)減量或停藥；④U 波振幅增大；⑤劑量過大時(shí)，可引起尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速、室顫、竇性停搏或高度房室傳導(dǎo)阻滯等。 低血鉀可促使心肌細(xì)胞鉀離子通道的鈍化失活，使鉀外流減少，從而使心肌3 相復(fù)極化延遲。 低血鉀心電圖的特征[1]如下，①U 波增高，T-U 波融合；②T 波增寬伴切跡，且振幅減小；③ST段多呈下斜型壓低；④QT 間期延長(zhǎng)；⑤心律失常:多源(形)性室性早搏、短陣室速多見；⑥傳導(dǎo)阻滯。 低血鎂與低血鉀心電圖表現(xiàn)相似[1]。

本文中2 個(gè)病例在出現(xiàn)心電圖異常時(shí)，首先考慮低血鉀(鎂)等電解質(zhì)紊亂的可能，但經(jīng)多次檢查未見明顯的電解質(zhì)紊亂，術(shù)前和術(shù)后均存在持續(xù)性輕度低鈉低氯，術(shù)后出現(xiàn)一過性血鎂偏低(病例1術(shù)后第3 天，經(jīng)治療后第4 天鎂離子即恢復(fù)正常)，與室速的發(fā)生時(shí)間(術(shù)后第5 天)不一致；病例2 室速發(fā)生當(dāng)天的鎂離子是正常的低值。 2 例患者在使用硫酸鎂治療后仍不能終止室性心律失常，因此考慮可能為胺碘酮的不良反應(yīng)所致。 遂停用胺碘酮，改用異丙腎上腺素等治療后，室速終止，病情好轉(zhuǎn)；心電圖逐漸改善，長(zhǎng)QTc、高U 波、寬大倒置的T 波的出現(xiàn)及消失時(shí)間與胺碘酮用藥時(shí)間大致吻合。因此，考慮本文2 例患者在室速發(fā)生時(shí)心電圖表現(xiàn)出的明顯的寬大倒置T 波類似Niagara 瀑布樣T 波及較長(zhǎng)的QTc，與胺碘酮的應(yīng)用有關(guān)。 巨大倒置的T 波常見于急性心肌梗死、三度房室傳導(dǎo)阻滯、腦卒中、心尖部肥厚型心肌病及心動(dòng)過速后綜合征，也可發(fā)生在暈厥后的心動(dòng)過緩時(shí)，或新近發(fā)生的阿斯綜合征[2]。 王渙超[3]報(bào)道，胺碘酮能引起長(zhǎng)QTc 及T 波電交替現(xiàn)象，結(jié)合本文2 例患者巨大倒置T 波的出現(xiàn)及消失時(shí)間與胺碘酮使用時(shí)間相一致，因此推斷胺碘酮在T 波改變中起到重要作用。

胺碘酮是以Ⅲ類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯藥，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理作用。 心臟圍手術(shù)期應(yīng)用胺碘酮可減少房顫(撲)、快速性室性心律失常、腦卒中的發(fā)生，并減少住院天數(shù)。 胺碘酮個(gè)體反應(yīng)差異性大，使用劑量及方法因人而異。 針對(duì)房顫的治療，住院患者靜脈用量5 ～7 mg/kg，靜脈注射30 ～60 min，再以1.2 ～1.8 g/d 持續(xù)靜脈滴注[4]。 本文2 例患者心臟瓣膜置換術(shù)后靜脈用胺碘酮0.6 g，2 次/d，雖劑量較大，但仍在合理劑量范圍內(nèi)。 出現(xiàn)惡性心律失常事件可能也與疾病(重癥心衰耐量小)及個(gè)體差異性有關(guān)。

臨床上胺碘酮引起的T 波變化多為T 波低平、雙峰、淺倒及QTc 延長(zhǎng)等，而本文病例所表現(xiàn)出的巨大倒置的Niagara 瀑布樣T 波，并引起顯著QTc 延長(zhǎng)的較為少見。 QTc 延長(zhǎng)使心血管事件的發(fā)生率升高，是全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能導(dǎo)致致命性尖端扭轉(zhuǎn)型室速的發(fā)生[5]。 本文2 例患者均在心臟術(shù)后應(yīng)用胺碘酮治療，在沒有明顯電解質(zhì)紊亂的情況下出現(xiàn)上述巨大倒置T 波及惡性心律失常，手術(shù)致心肌損傷和胺碘酮作用的疊加是主要因素。 這提醒我們，應(yīng)用胺碘酮復(fù)律或控制室早時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)其不良反應(yīng)，及時(shí)復(fù)查心電圖，密切監(jiān)測(cè)QTc，及時(shí)發(fā)現(xiàn)T-U 波變化的趨勢(shì)。 若QTc 明顯延長(zhǎng)或心率＜80 次/min，尤其是對(duì)于房顫伴長(zhǎng)RR 間期且頻發(fā)室早的病例，極易出現(xiàn)長(zhǎng)-短周期現(xiàn)象，要警惕誘發(fā)室速的可能，必要時(shí)建議使用異丙腎上腺素提高心室率[6]。