王金泉

環(huán)境污染是影響公眾健康和死亡的重要原因之一，腎臟的血液供應(yīng)占心輸出量的20%，血液經(jīng)過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)后，在腎小管上皮細(xì)胞重吸收，環(huán)境毒素可以濃集，因而腎臟容易受到環(huán)境污染的損害。環(huán)境污染是造成慢性腎臟病(CKD)疾病譜變遷和不同地區(qū)疾病譜不同的重要的因素之一。近年，針對(duì)環(huán)境污染對(duì)腎臟損害的因素進(jìn)行了大量的臨床與基礎(chǔ)研究，由于環(huán)境污染因素眾多，對(duì)腎臟損害的機(jī)制和臨床表現(xiàn)多種多樣，環(huán)境污染對(duì)腎臟的損害沒(méi)有得到應(yīng)有重視和深刻的認(rèn)識(shí)。

環(huán)境污染因素和來(lái)源眾多

環(huán)境污染多種多樣，是全方位的，包括(1)空氣污染：氣體及懸浮在空氣中的固體和液體顆粒組成的復(fù)雜混合物，主要成分為PM10(顆粒物空氣動(dòng)力學(xué)直徑<10 μm)、PM2.5(顆粒物空氣動(dòng)力學(xué)直徑< 2.5 μm)、二氧化氮、一氧化碳、臭氧和硫氧化物等。在不同的城市之間，它們的化學(xué)成分可能有很大的差異。空氣污染包括室內(nèi)和室外，來(lái)源有自然因素(如森林火災(zāi)、火山爆發(fā)等)和人為因素(如工業(yè)廢氣、生活燃煤、汽車尾氣等)兩種，以后者為主，尤其是工業(yè)生產(chǎn)和交通運(yùn)輸造成的空氣污染。(2)重金屬：工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、吸煙、化妝品可以導(dǎo)致重金屬污染，主要包括鎘、鉛、汞和砷等。可以通過(guò)污染的食物和水、吸入甚至接觸方式進(jìn)入體內(nèi)。由于重金屬的環(huán)境持久性和生物可及性，在環(huán)境污染中，是人類健康的最大威脅。(3)有機(jī)溶劑：主要成分為碳?xì)浠衔铩h(huán)族和鹵代碳?xì)浠衔?如六氯乙烷、三氯乙烷、氯仿), 乙烯醇(次乙基甘醇、二甘醇) , 芳香族化合物(甲苯、二甲苯)等。碳?xì)浠衔锟赡芡ㄟ^(guò)肺部吸入、皮膚直接接觸或誤服進(jìn)入體內(nèi), 大多數(shù)溶劑在室溫下?lián)]發(fā)性強(qiáng), 很容易被吸收, 因而以肺部吸入為最主要途徑。不同職業(yè)與工種暴露于溶劑的風(fēng)險(xiǎn)不同。(4)生物毒素：多種生物毒素可以介導(dǎo)腎臟損害，其中本世紀(jì)初前后認(rèn)識(shí)最多的是馬兜鈴酸。馬兜鈴酸存在于馬兜鈴科植物，該家族包括馬兜鈴屬和細(xì)辛屬，既往多種中草藥或中成藥————如木通、冠心蘇合丸、龍膽瀉肝丸等含有馬兜鈴酸。赭曲霉素是最常見(jiàn)的霉菌毒毒，可以污染多種食物————包括小麥、堅(jiān)果、肉、奶、水果、香料、酒和可可等。(5)其他：如炎熱的工作環(huán)境、微生物感染如鉤端螺旋體病和漢坦病毒感染、殺蟲劑的使用等。很多情況下，多種污染因素共同存在，介導(dǎo)腎臟和腎外臟器損害。

致病機(jī)制多種多樣

同一種環(huán)境污染因素可以通過(guò)不同的機(jī)制介導(dǎo)腎臟損害，不同的環(huán)境污染因素也可以通過(guò)相同或相似的機(jī)制介導(dǎo)腎臟損害，常是多種環(huán)境污染因素，通過(guò)多重機(jī)制介導(dǎo)腎臟和腎外臟器損害。(1)誘導(dǎo)自身抗體的產(chǎn)生：磷脂酶A2受體(PLA2R)主要在肺泡巨噬細(xì)胞和腎小球足細(xì)胞表達(dá)，肺泡暴露于特定的物質(zhì)(如PM2.5)后，肺泡巨噬細(xì)胞PLA2R 結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生抗PLA2R 抗體。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)汞導(dǎo)致自身免疫失衡的特征為T細(xì)胞依賴的多克隆B細(xì)胞活化，抗核抗體(ANA)產(chǎn)生，形成免疫復(fù)合物，沉積于腎臟，導(dǎo)致腎臟病變。(2)炎癥反應(yīng)：PM2.5可導(dǎo)致循環(huán)中多種細(xì)胞因子————白細(xì)胞介素6(IL-6)、IL-8、IL-1β和TNF產(chǎn)生增加。長(zhǎng)期暴露于汞的金礦工人體內(nèi)IL-1β、TNF和IFN水平也增加。(3)氧化應(yīng)激：汽車尾氣顆粒物(DEPs)是PM2.5的主要來(lái)源，可導(dǎo)致腎組織氧化應(yīng)激增加，這一作用可以部分被抗氧化劑百里香醌拮抗。鎘、鉛、砷和銅等也可通過(guò)增加氧化應(yīng)激介導(dǎo)腎臟損害。(4)直接腎小管毒性：急性汞中毒可以導(dǎo)致近端腎小管上皮細(xì)胞線粒體損傷和DNA損害。有機(jī)溶劑可以在腎內(nèi), 也可在腎外經(jīng)異體生物酶代謝產(chǎn)生有活性的代謝產(chǎn)物，還可在腎外代謝為中間產(chǎn)物, 進(jìn)一步在腎臟代謝產(chǎn)生有毒性的產(chǎn)物。馬兜鈴酸可能通過(guò)腎缺血，也可以通過(guò)直接腎毒性造成腎小管上皮細(xì)胞壞死或凋亡。多種重金屬如鎘、鉛和銅等也可以引起近端腎小管上皮細(xì)胞損害。(5)其他：腎臟缺血、DNA修復(fù)和甲基化異常、DNA氧化和碎片、組蛋白乙?；⒕w腎損害及高滲腎損害等。

臨床表現(xiàn)多樣

多種因素和多重機(jī)制介導(dǎo)的環(huán)境因素腎損害臨床表現(xiàn)為五花八門，主要有(1)膜性腎?。耗ば阅I病近年發(fā)病率增加與環(huán)境污染，尤其是PM2.5和汞中毒等密切相關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查顯示當(dāng)PM2.5>70 μg/m3時(shí)，空氣中PM2.5每增加10 μg/m3，膜性腎病的風(fēng)險(xiǎn)增加14%。有機(jī)溶劑和汞也可以導(dǎo)致膜性腎病，與PM2.5介導(dǎo)的膜性腎病患者抗PLA2R抗體陽(yáng)性不同，后二者導(dǎo)致的膜性腎病患者抗PLA2R抗體往往陰性。(2)腎小管功能損害：表現(xiàn)為急性腎損傷、小分子蛋白尿、糖尿和氨基酸尿等。馬兜鈴酸介導(dǎo)的腎小管間質(zhì)損害，腎小管上皮細(xì)胞損傷嚴(yán)重，可以呈裸膜。(3)病因不明的腎臟病:腎臟病變表現(xiàn)為小分子蛋白尿、血清肌酐升高，伴低鉀、低鈉和低鎂，腎外表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、肌肉和關(guān)節(jié)痛等，可以有肌酶和肝酶的升高。好發(fā)于中青年，體力勞動(dòng)者，男性多見(jiàn)，低海拔和熱帶地區(qū)多見(jiàn)。也按發(fā)病地區(qū)稱之為中美洲腎病、斯里蘭卡腎病和烏達(dá)努姆腎病等。(4)其他：汞中毒可以介導(dǎo)微小病變腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、IgA腎??；PM2.5和PM10可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降速度加快；馬兜鈴酸和赭曲霉素可以導(dǎo)致腎臟腫瘤等。

小結(jié)：環(huán)境污染因素眾多、機(jī)制多重、介導(dǎo)的腎臟損害臨床表現(xiàn)也五花八門。本世紀(jì)初前后，馬兜鈴酸腎損害臨床比較常見(jiàn)，避免服用含有馬兜鈴酸的中藥制劑后，近年馬兜鈴酸腎損害已明顯減少。減少環(huán)境污染、綠色交通、清潔能源、清潔食物和飲水、避免或減少使用毒性高的殺蟲劑、工農(nóng)業(yè)職業(yè)防護(hù)等綜合性的措施一定會(huì)大大減少環(huán)境污染造成的腎臟損害。