□文/劉慧穎

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 遼寧·大連）

［提要］醫(yī)聯(lián)體可以充分發(fā)揮三級公立醫(yī)院的專業(yè)技術(shù)、品牌及管理優(yōu)勢，帶動基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療能力，有效解決目前我國醫(yī)療布局不合理、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中等問題，促進(jìn)分級診療制度的落地。在托管模式下，醫(yī)聯(lián)體運(yùn)營面臨醫(yī)療和管理的流程再造和體系布局、面臨托管雙方權(quán)責(zé)利的分配、面臨科室組建和文化融合等諸多問題?；陲L(fēng)險管理的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營管理策略對被托管醫(yī)院的平穩(wěn)運(yùn)營和健康發(fā)展尤為重要。本文結(jié)合本院醫(yī)聯(lián)體托管工作實(shí)踐，通過對托管模式下醫(yī)聯(lián)體運(yùn)營中的風(fēng)險管理及運(yùn)營策略進(jìn)行總結(jié)，以期對托管模式下醫(yī)聯(lián)體建立新的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系、提升醫(yī)院運(yùn)營管理能力提供經(jīng)驗。

近年來，國家衛(wèi)生健康委出臺一系列關(guān)于醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的政策指導(dǎo)性文件，旨在加快和推動我國醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局管理，構(gòu)建分級診療制度，全面提升我國整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)聯(lián)體是我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要舉措，各地涌現(xiàn)出一批典型經(jīng)驗，醫(yī)聯(lián)體事業(yè)已經(jīng)形成多種不同的模式。

一、托管模式及經(jīng)濟(jì)運(yùn)營內(nèi)涵

托管式醫(yī)聯(lián)體一般指在政府的授權(quán)和主導(dǎo)下，由高級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)托管低級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過托管方式，逐步實(shí)現(xiàn)患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的高級別醫(yī)院進(jìn)行救治、在低級別醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)、在社區(qū)或居家能夠得到家庭醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)的要求。托管模式采用所有權(quán)（當(dāng)?shù)卣块T）和經(jīng)營權(quán)分離的形式，被托管醫(yī)院保持獨(dú)立的法人地位，依托于三級醫(yī)院的醫(yī)療和管理技術(shù)，按照約定，一般對被托管醫(yī)院實(shí)行“行政隸屬關(guān)系不變，人事歸屬關(guān)系不變，財務(wù)核算體系不變”等原則。托管醫(yī)院派出運(yùn)營團(tuán)隊，對從事的診療業(yè)務(wù)進(jìn)行重新規(guī)劃設(shè)計和經(jīng)營管理，建立新的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系，健全各項規(guī)章制度，為患者提供雙向轉(zhuǎn)診的、互通互認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)，塑造強(qiáng)勢醫(yī)院品牌，提升醫(yī)院運(yùn)營能力。

托管模式下醫(yī)聯(lián)體的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營涉及的內(nèi)容很多，包括資源的獲取、使用與產(chǎn)出的效果，如藥品、衛(wèi)生材料、設(shè)備的購置及使用，基本設(shè)施的建設(shè)、人員的配置及績效、醫(yī)保管理等方面。以托管醫(yī)院管理理念和經(jīng)驗為借鑒，根據(jù)被托管醫(yī)院業(yè)務(wù)特點(diǎn)建立全新的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營管理體系，為醫(yī)聯(lián)體的順利運(yùn)營做好充分的準(zhǔn)備，打造一支全新的專業(yè)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營管理隊伍，促進(jìn)管理同質(zhì)化，全面提升被托管醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營管理水平。

二、托管模式下的風(fēng)險管理

風(fēng)險是指一定環(huán)境下一定時期內(nèi)客觀存在的、影響組織經(jīng)營目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的不確定性事件。風(fēng)險管理是指通過一系列科學(xué)的方法對組織管理中面臨的風(fēng)險進(jìn)行識別、衡量、評估，并對實(shí)施有效干預(yù)和妥善處理損失的全過程。托管模式下醫(yī)聯(lián)體經(jīng)濟(jì)運(yùn)營管理中存在的各項風(fēng)險因素會導(dǎo)致運(yùn)營狀況不佳，導(dǎo)致“投入與產(chǎn)出”不成正比，將導(dǎo)致托管效果的不佳。

（一）合約中對托管雙方責(zé)權(quán)利劃分不清導(dǎo)致糾紛。對委托方（當(dāng)?shù)卣块T）來說，一般需要支付一定的托管費(fèi)，托管合同如若未約定托管費(fèi)繳納方式、繳納期限、專門用途及使用方案、違約責(zé)任等具體條款，容易導(dǎo)致托管雙方陷入糾紛之中。

對受托方來說可能投入大量人力、物力、財力后，沒有得到預(yù)期戰(zhàn)略規(guī)劃的回報，如若合約中缺少相應(yīng)的風(fēng)險條款，也會導(dǎo)致雙方不歡而散。

（二）科室建設(shè)及員工績效不合理，影響運(yùn)營效率和效果。被托管醫(yī)院資源有限，科室設(shè)置不可能照搬托管醫(yī)院，可能存在設(shè)置的科室不夠科學(xué)，不成體系，影響患者就醫(yī)，不利于分級診療及雙向轉(zhuǎn)診。被托管醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員配備不足，“輸血”容易“造血”難，如何發(fā)揮好“傳幫帶”效果、如何吸引“金鳳凰”仍有待探索，影響被托管醫(yī)院未來可持續(xù)發(fā)展。

來自雙方醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員有著較大的科研、技術(shù)能力差異和醫(yī)院文化差異，工作態(tài)度迥異。在雙方合作的過程中，會出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員之間存在的天然差異以及薪資績效等影響工作的配合及科室文化建設(shè)的問題，共贏機(jī)制不明晰導(dǎo)致缺乏聯(lián)合的內(nèi)在動力，影響運(yùn)營的效率和效果。

（三）內(nèi)控環(huán)境薄弱，滋生風(fēng)險因素。醫(yī)院高層及中層管理者如若沒有足夠的風(fēng)險管理意識，會因私利或者簡化工作而存在徇私舞弊現(xiàn)象，開展業(yè)務(wù)時會存在不按照流程和規(guī)章制度辦事，致使醫(yī)院相關(guān)管理規(guī)章制度混亂。比如“一把手決策”現(xiàn)象，導(dǎo)致審批界定不明確，不能形成相互制約機(jī)制，缺乏實(shí)質(zhì)的風(fēng)險控制；比如醫(yī)院管理者側(cè)重醫(yī)療、輕視管理，忽視對內(nèi)部控制的整體規(guī)劃和建設(shè)，而各科室人員也主要以本部門職責(zé)為主，缺少部門之間的有效銜接，則會出現(xiàn)內(nèi)部控制的灰色地帶，滋生運(yùn)營管理中的風(fēng)險因素。

三、基于風(fēng)險管理的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營策略

基于風(fēng)險管理的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營策略對被托管醫(yī)院的平穩(wěn)健康發(fā)展尤為重要，醫(yī)院管理層應(yīng)充分考慮托管的風(fēng)險，對其進(jìn)行識別、評估及應(yīng)對，從籌備期開始就應(yīng)為被托管醫(yī)院的順利運(yùn)營做好充分的準(zhǔn)備工作。

結(jié)合本院托管的實(shí)踐，總結(jié)幾點(diǎn)經(jīng)濟(jì)運(yùn)營策略。我院托管的大連市甘井子區(qū)人民醫(yī)院，是由大連市甘井子區(qū)政府出資在大連市西北郊張前路新建的4萬余平方米、330張編制床位的新院區(qū)，同時托管其下設(shè)的6個社區(qū)服務(wù)中心，在張前路新院區(qū)除內(nèi)外科綜合診區(qū)外，還將成立康復(fù)、慢病等?？瓶剖?，利用信息化平臺，建立影像、病理、心電等遠(yuǎn)程診斷中心，托管雙方通過基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的機(jī)制，形成綜合醫(yī)院——協(xié)作醫(yī)院——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防治一體化的健康管理模式。

（一）合約中應(yīng)明晰托管雙方的權(quán)責(zé)利。合同是整個公立醫(yī)院托管項目實(shí)施的指導(dǎo)依據(jù)，談判和起草合同相關(guān)事宜時，應(yīng)有專職法律人員參與，提供專業(yè)的指導(dǎo)意見。在約定托管雙方權(quán)利與義務(wù)時應(yīng)具體明確，比如在約定托管費(fèi)時，除了確定的金額外，還要明確托管費(fèi)的支付時間、支付方式、專項用途、違約責(zé)任等；比如在約定人員費(fèi)用時，合同中應(yīng)明確各類人員的基本工資、保險、績效方案等，建立一套合理的績效考核及分配制度；對于托管期內(nèi)由委托方或受托方投入的建設(shè)資金、醫(yī)療設(shè)備購置資金、人員經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助等應(yīng)在合約中明確，保障被托管醫(yī)院基本的經(jīng)營條件；合約中應(yīng)明確托管合同生效及權(quán)屬移交前存在或發(fā)生的債權(quán)債務(wù)由被托管醫(yī)院負(fù)責(zé)處理并承擔(dān)，移交后新產(chǎn)生的債權(quán)債務(wù)由受托方處理并承擔(dān)。

在財政經(jīng)費(fèi)投入、醫(yī)保對接、物價收費(fèi)、行業(yè)監(jiān)管等方面，政府主管部門應(yīng)有統(tǒng)籌規(guī)劃和具體指導(dǎo)，對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)院制定因地制宜的、科學(xué)的配套政策，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體的雙贏，為分級診療提供具體的政策指導(dǎo)和引領(lǐng)。

（二）科學(xué)的科室建設(shè)、合理的績效分配，構(gòu)建共贏意識。對被托管醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)的科室設(shè)置和布局，充分考慮托管醫(yī)院與被托管醫(yī)院整體的發(fā)展戰(zhàn)略，最大限度發(fā)揮二者的整合協(xié)同效應(yīng)，利于患者雙向轉(zhuǎn)診，利于實(shí)現(xiàn)患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的大醫(yī)院進(jìn)行救治、在社區(qū)及一二級醫(yī)院的分級診療。

托管醫(yī)院配備了一定數(shù)量的醫(yī)護(hù)及管理人員派駐在被托管醫(yī)院工作，在制定績效方案時，應(yīng)充分考慮激發(fā)派駐人員的工作積極性和主動性，在制定績效方案時，政府主管部門及托管雙方均應(yīng)給予資金支持，隨著醫(yī)療業(yè)務(wù)逐步發(fā)展，達(dá)到自收自支的條件時再調(diào)整績效分配，設(shè)計科學(xué)合理的績效評價指標(biāo)及權(quán)重。醫(yī)聯(lián)體新建病區(qū)作為醫(yī)院的一個獨(dú)立財務(wù)核算和績效考核單元，應(yīng)考慮新建病區(qū)的收支成本、?？铺厣忍攸c(diǎn)，重新規(guī)劃和制定績效考核方案。考核方案應(yīng)堅持合理、公平的原則，有效激勵托管雙方職工，以期達(dá)到提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目標(biāo)。

從患者感受出發(fā)，以整體發(fā)展戰(zhàn)略為指導(dǎo)，通過技術(shù)和管理的整合，實(shí)現(xiàn)管理理念與文化的彼此認(rèn)同，實(shí)現(xiàn)資源共享與責(zé)權(quán)共擔(dān)，樹立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的共贏意識。

（三）理順經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)流程，組建經(jīng)濟(jì)運(yùn)營管理體系，提升內(nèi)部控制。在運(yùn)營管理上考慮實(shí)際運(yùn)營情況，在合同管理、資產(chǎn)采購、人事管理、財務(wù)管理、績效考核、醫(yī)保管理等方面建立完善的內(nèi)部控制制度。對之間主要經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)和事項的梳理，是經(jīng)濟(jì)運(yùn)營體系構(gòu)建的前提和基礎(chǔ)。

1、物價收費(fèi)。不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)物價收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，在籌建托管初期應(yīng)認(rèn)真梳理不同的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，需在當(dāng)?shù)卣飪r主管部門的指導(dǎo)下確定醫(yī)療收費(fèi)目錄和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。物價審核部門應(yīng)及時跟蹤醫(yī)院信息系統(tǒng)中收費(fèi)項目的流向，監(jiān)管臨床科室規(guī)范開單，確保物價收費(fèi)按政策執(zhí)行。

2、醫(yī)保結(jié)算。雙向轉(zhuǎn)診病人醫(yī)藥費(fèi)用核算問題較為復(fù)雜，需要與醫(yī)療保障事務(wù)服務(wù)中心等醫(yī)保主管部門溝通協(xié)調(diào)，在政策許可的前提下，在醫(yī)院信息系統(tǒng)中能夠區(qū)分出轉(zhuǎn)診病人的分時段分地域的醫(yī)療費(fèi)用，保證患者的醫(yī)保政策得到合理補(bǔ)償。

3、物資采購。藥品及耗材等物資的采購，可以由托管醫(yī)院統(tǒng)一招標(biāo)和管理，分庫房單獨(dú)核算及管理。財產(chǎn)物資統(tǒng)一招標(biāo)采購，促使合理使用資金，嚴(yán)格控制成本，降低醫(yī)療服務(wù)成本，提高經(jīng)濟(jì)效益。

4、通過業(yè)財融合推動運(yùn)營成效。財務(wù)信息既來源于醫(yī)療業(yè)務(wù)，又通過資金收支對業(yè)務(wù)工作進(jìn)行支持和引導(dǎo)，這就需要財務(wù)從各個方面與業(yè)務(wù)部門對接，通過賬務(wù)反映實(shí)際業(yè)務(wù)情況，通過分析業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，指引業(yè)務(wù)良性發(fā)展，提升資源使用效率。

5、發(fā)揮內(nèi)部審計部門的監(jiān)管職能。明確內(nèi)部審計的權(quán)責(zé)，杜絕出現(xiàn)管理者權(quán)利高于審計的現(xiàn)象，以系統(tǒng)化、規(guī)范化的方法，以獨(dú)立、客觀的態(tài)度對醫(yī)院內(nèi)部控制和風(fēng)險管理進(jìn)行檢查、評價并提出改進(jìn)建議，發(fā)現(xiàn)并預(yù)防錯誤和舞弊，提供醫(yī)院運(yùn)營效率，實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)。

6、建立經(jīng)濟(jì)運(yùn)營信息化平臺，防范運(yùn)營風(fēng)險。信息化建設(shè)是醫(yī)院提高綜合實(shí)力的必然要求，充分利用信息化的優(yōu)勢，為優(yōu)化內(nèi)部控制的管理方式提供支持。醫(yī)院運(yùn)營管理人員應(yīng)制定合理可行的管理制度，“系統(tǒng)上線、管理先行”，參照并依托于托管醫(yī)院優(yōu)秀程序和流程等改進(jìn)自身風(fēng)險管理系統(tǒng)，防范醫(yī)院信息系統(tǒng)的操作失誤風(fēng)險和數(shù)據(jù)安全風(fēng)險；與托管醫(yī)院搭建平臺實(shí)現(xiàn)共享，優(yōu)化信息溝通渠道，拓展風(fēng)險識別范圍、深入分析風(fēng)險成因，提高托管協(xié)同效應(yīng)。

四、結(jié)語

醫(yī)聯(lián)體組建中借助三級醫(yī)院的技術(shù)和管理水平，全面提升被托管醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)，做好風(fēng)險預(yù)案，進(jìn)行有效的資源整合，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，不斷提升經(jīng)濟(jì)運(yùn)營管理，促進(jìn)被托管的基層醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。