耒陽市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障發(fā)展策略

□文/吳莊鋮 居占杰

（廣東海洋大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院 廣東·湛江）

［提要］本文基于調(diào)研數(shù)據(jù)研究耒陽市2014年以來城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障發(fā)展現(xiàn)狀及問題。研究發(fā)現(xiàn)：耒陽市存在著二三級醫(yī)院數(shù)量不足、農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐年遞減、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算困難、公共衛(wèi)生資源缺乏等問題。在此基礎(chǔ)上，從健全城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生保障體系、加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生保障水平建設(shè)、強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)職能以及提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障力度等方面提出發(fā)展建議，以期對耒陽市完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系、解決居民“看病貴”、“看病難”產(chǎn)生積極影響。

2016年1月國務(wù)院發(fā)布《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》后，耒陽市市委及市政府積極推動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)融合發(fā)展，建立起了高效、便捷、統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系；另外，不斷加強(qiáng)衛(wèi)生事業(yè)的投入，加強(qiáng)市內(nèi)各大醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)，以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人培訓(xùn)等措施。然而，盡管在醫(yī)療保障事業(yè)獲得極大的改善，但由于農(nóng)村居民生活質(zhì)量總體偏低、農(nóng)村外流人口偏多、加上城鄉(xiāng)差異過大等，仍有一些問題亟待解決。

一、耒陽市醫(yī)療保障發(fā)展現(xiàn)狀

（一）醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)情況。2014年耒陽全市擁有醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室為777個(gè)，到2019年年末全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)為535個(gè)，減少了31%。醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)，2019年編制床位數(shù)與實(shí)有床位數(shù)較2014年分別增加了2，084張、2，740張，其中，二級醫(yī)院病床數(shù)量為2，146張，一級醫(yī)院1，751張，未定級醫(yī)院1，730張。2019年耒陽市醫(yī)療在編人數(shù)總體上均保持在5，200人左右，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在崗職工總?cè)藬?shù)為8，212人，相比2014年人數(shù)增加了3，200人，其中，6年內(nèi)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師從1，219人增加到了2，353人，注冊護(hù)士從911人增加到了3，672人，2019年衛(wèi)生人員較2014年增長了104%。2014年耒陽市衛(wèi)生總費(fèi)用為 96，753.86萬元，2019年衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)到了142，843.19萬元，增長了47.6%。其中，上級政府財(cái)政投入由2014年的5，840.89萬元增長到了2019年的11，748.22萬元，本級政府衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)財(cái)政投入6年內(nèi)增長了5，698.85萬元，占衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)財(cái)政總支出的59.8%。

（二）醫(yī)療服務(wù)情況。2014～2019年耒陽市門診人次分別為4，826，100 人 、4，807，623 人 、4，976，532 人 、5，112，367 人、4，436，245 人、4，547，368 人，同時(shí)耒陽市根據(jù)不同種病種，指定43項(xiàng)特大病例的報(bào)銷比例，從惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭到血友病、地中海貧血、多發(fā)性骨髓瘤等罕見疾病，并且門診金額以及報(bào)銷金額隨著看病費(fèi)用的高低而不同，慢性腎功能衰竭需要進(jìn)行門診透析治療以及哮喘、精神分裂等疾病門診費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)100%，其他常見的特大疾病門診費(fèi)用報(bào)銷也均在75%左右。

2014年耒陽市住院人數(shù)為7.4萬人，到2019年增長到了12.6萬人，然而病床使用率由2014年的90.96%下降到了2019年的73.31%。雖然2014～2019年耒陽市住院人數(shù)在不同程度上波動(dòng)上升，但由于床位數(shù)量逐年的漲幅超過了住院人數(shù)的增長數(shù)量，因此導(dǎo)致病床使用率呈現(xiàn)逐年下降的趨勢，相較于之前病床使用率偏高的情況，該現(xiàn)象表明耒陽市各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院人數(shù)承載力在不斷提高。

（三）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)情況。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2019年耒陽市參保人口105.02萬人，參保人數(shù)占全市總?cè)丝诘?2.8%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際籌集資金82，705萬元，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承保費(fèi)用5，182萬元，報(bào)銷人次5，800人。城鄉(xiāng)居民可通過下載APP、經(jīng)市域內(nèi)各大銀行辦理、各經(jīng)辦銀行智能pos機(jī)等方式，并在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立村組代辦人員進(jìn)行集中收費(fèi)。

耒陽市繼城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革后為了進(jìn)一步完善報(bào)銷渠道，近年來成立了政務(wù)中心，農(nóng)村居民可以直接去該機(jī)構(gòu)專屬柜臺辦理所有相關(guān)手續(xù)，充分實(shí)現(xiàn)了高效、便捷的報(bào)銷方式。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)其報(bào)銷要求，規(guī)定了參保人員在市醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病報(bào)銷比例分別為62.4%、81%，貧困戶縣域內(nèi)實(shí)際報(bào)銷比例為88%，縣域外34種大病辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)實(shí)際報(bào)銷比例為80%。

二、醫(yī)療保障中所存在的問題

（一）二、三級醫(yī)院數(shù)量嚴(yán)重缺乏，村衛(wèi)生室數(shù)量逐年下降。目前，耒陽市全市擁有二級醫(yī)院4所（2所二甲醫(yī)院，2所二乙醫(yī)院），一級醫(yī)院25所，三級醫(yī)院暫無，其中，耒陽市人民醫(yī)院在2019年正在加快向三級醫(yī)院轉(zhuǎn)變。耒陽市作為湖南省最大的縣級市，擁有140萬人，卻沒有一所三級醫(yī)院能夠支撐起醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，而其所屬的地級市衡陽擁有7所三甲醫(yī)院。2014年耒陽市醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為777個(gè)，但由于近年來部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)行政村合并，導(dǎo)致了當(dāng)?shù)叵鄳?yīng)的村衛(wèi)生室與鄰村的衛(wèi)生室合并，合并的行政村之間由原來的幾個(gè)村衛(wèi)生室減少成一個(gè)衛(wèi)生室，因此到2019年耒陽市醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少到了535個(gè)，其中村衛(wèi)生室的數(shù)量減少了29%。

（二）公共衛(wèi)生資源缺乏，醫(yī)療保障水平薄弱。耒陽市總體醫(yī)療水平在湖南省縣級醫(yī)院排名靠前，但近幾年總體發(fā)展相對緩慢。公共衛(wèi)生資源的缺乏主要體現(xiàn)在：人才隊(duì)伍的建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備的數(shù)量以及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展等方面。在人才隊(duì)伍建設(shè)上，近年來，由于醫(yī)院擴(kuò)張，醫(yī)院部分重要科室崗位空缺，火速招進(jìn)來的規(guī)培醫(yī)生素質(zhì)參差不齊，畢業(yè)的院校多為湘南學(xué)院、長沙醫(yī)學(xué)院等三本院校類本科生。醫(yī)療設(shè)備上國家推行“大病不出縣，小病不出鄉(xiāng)”，但是各社區(qū)和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療設(shè)備非常落后，以CT設(shè)備為例，目前整個(gè)耒陽市的社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院皆暫無CT檢查。在技術(shù)發(fā)展問題上縣級醫(yī)院外科的發(fā)展緩慢，沒有特色，難以突破，與大醫(yī)院的差距成斷崖式。目前，耒陽市的社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的外科手術(shù)基本是零，僅僅以一些簡單的清創(chuàng)縫合為主。

（三）異地報(bào)銷比例偏低，起付線相對較高?；诘貐^(qū)間發(fā)展差異，耒陽市每年有大量的流動(dòng)人口流入外省，2019年農(nóng)村外流人口高達(dá)1.4萬人次。然而，跨省異地就醫(yī)的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與市域內(nèi)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)仍然有一定的差距，因此，耒陽市每年外流的城鄉(xiāng)人口因異地報(bào)銷手續(xù)困難，異地結(jié)算比例相對較低以及起付線相對較高等原因，從而導(dǎo)致參保城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性偏低。

（四）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)職能有待提高。在耒陽市委市政府積極構(gòu)建便民利民的醫(yī)療保障體系時(shí)，也容易給部分投機(jī)分子可乘之機(jī)。首先，建檔貧困戶所享有的高額報(bào)銷比例及較低的起付線，容易造成投機(jī)者偽造貧困戶資料，進(jìn)行套取醫(yī)保資金；其次，醫(yī)療報(bào)銷手續(xù)雖然方便、快捷，但是也能讓不符合醫(yī)療報(bào)銷規(guī)定的部分人群通過其他違規(guī)渠道來進(jìn)行報(bào)銷等問題，具體表現(xiàn)在：參保者與非定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)商，開取假證明違規(guī)報(bào)銷等。

三、完善耒陽市醫(yī)療保障的建議

（一）健全城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生保障體系。加快對目前耒陽市內(nèi)一級醫(yī)院向二級醫(yī)院轉(zhuǎn)變，二級醫(yī)院向三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)變，有利于在全市范圍內(nèi)構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的有力支撐點(diǎn)。其次，基于農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保障問題可以實(shí)行村衛(wèi)生室出診制，緩解農(nóng)村居民就診壓力?；隈珀柺胁糠中姓宕逍l(wèi)生室合并的情況，雖然在地理位置上，村衛(wèi)生室的合并不利于農(nóng)村居民的醫(yī)療保障，但從另一個(gè)角度上，村衛(wèi)生室的規(guī)模經(jīng)過合并得到不同程度的擴(kuò)大，從衛(wèi)生人員數(shù)量、醫(yī)療器材數(shù)量以及衛(wèi)生室的規(guī)模上能夠滿足村與村合并后的需求。因此，實(shí)行村衛(wèi)生室出診制可以解決部分當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民就診距離增加的問題，除了規(guī)定內(nèi)人群，其他出診一律收取就診費(fèi)用，對于村衛(wèi)生室的出診人員，地方政府為了調(diào)動(dòng)其上門出診的積極性，可以建立相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，從而高效地提供醫(yī)療服務(wù)。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生保障能力建設(shè)。針對目前耒陽市醫(yī)療保障水平薄弱的問題，積極加強(qiáng)人才隊(duì)伍的建設(shè)，構(gòu)建良好的人才發(fā)展環(huán)境，以優(yōu)惠的政策和豐厚的薪資待遇來實(shí)現(xiàn)人才引進(jìn)。同時(shí)，積極對接對所屬地級市高等醫(yī)院實(shí)施各專業(yè)性的人才交流項(xiàng)目，以簽訂合同的方式派遣醫(yī)院新入職醫(yī)生去對口醫(yī)院實(shí)習(xí)，增加專業(yè)技能的鍛煉和培養(yǎng)。在醫(yī)療設(shè)備問題上，地方政府可以加大對衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的利用，采購所需醫(yī)療設(shè)備，來提高地方鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療保障水平。再者，通過與不同層次、不同地區(qū)高等醫(yī)院的交流，來引進(jìn)新技術(shù)，培養(yǎng)科室?guī)ь^人，建立不同等級醫(yī)院間高效的合作機(jī)制。

（三）提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障力度。調(diào)整急性病異地就診報(bào)銷比例及起付線。針對異地就診報(bào)銷比例偏高而導(dǎo)致農(nóng)村人群參保積極性偏低的問題，可以適當(dāng)提高部分急性病例的異地報(bào)銷比例及適當(dāng)降低起付線如急性闌尾炎、急性腸胃炎等不容延緩就診的病例，以此來提高耒陽市外流參保人群的參保積極性，急性病例的人群在異地就診時(shí)因病情緊急可以先在就近醫(yī)院就診，而后再到參保所在地進(jìn)行同比例的醫(yī)療報(bào)銷，在患慢性急性病以及其他疾病時(shí)可選擇較低比例的異地就診或者前往參保地進(jìn)行就診。以此來完善耒陽市因病而異的醫(yī)保制度，解決了異地報(bào)銷困難、農(nóng)村外流人員參保積極性低等問題。

（四）強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)職能。耒陽市在積極推動(dòng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，需要完善報(bào)銷監(jiān)督體制以防投機(jī)分子以及個(gè)別機(jī)構(gòu)，造假材料進(jìn)行報(bào)銷。因此，可以通過加強(qiáng)對報(bào)銷材料及流程的審核，設(shè)立專門的個(gè)人誠信檔案，以此來構(gòu)建誠信的醫(yī)保體系。對于建檔以及政府兜底的貧困對象，可以由醫(yī)保局及扶貧小組進(jìn)行逐一評估，具體調(diào)查其脫貧的內(nèi)在潛力，制定合理的醫(yī)保政策，來激發(fā)貧困人口內(nèi)生發(fā)展動(dòng)力，并且保持脫貧人群在一定時(shí)間內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的有效幫扶，避免因病返貧的情況發(fā)生。此外，可以適當(dāng)與部分信用體系較高中小型私人醫(yī)院建立合作關(guān)系，增加定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理分配，同時(shí)能增加參?；颊叩倪x擇性，以及緩解看病壓力等問題。其次，要強(qiáng)化中小型私人醫(yī)院的服務(wù)職能，通過對該類醫(yī)院的政策扶持、監(jiān)督，以建立規(guī)范、利民、高效的醫(yī)療服務(wù)體系，將耒陽市中小型私人醫(yī)院打造成醫(yī)療服務(wù)的重要力量。