王歡 鄧燕鋒 陳祖威 李培榕 李青

摘要：目的 探討重組人生長激素（rhGH）在卵巢儲備功能低下患者拮抗劑方案中的臨床結(jié)局。方法 回顧性分析2019年04月至2021年07月期間在我院生殖中心進(jìn)行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）的114例卵巢儲備功能減退患者，分為添加rhGH組即研究組（n=46）和不添加rhGH組即對照組（n=68），比較兩組的IVF-ET臨床結(jié)局。結(jié)果 研究組的Gn總量、受精率、卵裂率及可用胚胎數(shù)顯著高于對照組（P<0.05）;研究組臨床妊娠率為48.3%，顯著高于對照組22.9%（P<0.05）。結(jié)論 卵巢儲備功能減退患者在拮抗劑方案促排過程中，使用rhGH有助于改善胚胎質(zhì)量及妊娠結(jié)局。

關(guān)鍵詞：生長激素;rhGH;拮抗劑;卵巢儲備功能減退

【中圖分類號】R4???????????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A??? ?????????【文章編號】2107-2306（2021）15--02

人類輔助生殖技術(shù)給眾多不孕患者帶來了希望，體外受精（IVF）的成功很大程度上取決于卵巢刺激反應(yīng)，因?yàn)楹笳邲Q定著卵母細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量。卵巢儲備功能減退（Dminishied ovarian reserve，DOR）的患者在促排卵過程中容易出現(xiàn)卵巢反應(yīng)不良、卵母細(xì)胞質(zhì)量差、獲卵數(shù)減少、周期取消率高、臨床妊娠率下降、流產(chǎn)率增加、非整倍體高風(fēng)險等一系列問題。據(jù)統(tǒng)計，約9-24%IVF周期出現(xiàn)卵巢反應(yīng)不良，因此，如何改善DOR不孕患者的妊娠結(jié)局是生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究面臨的一大難題。重組人生長激素（rhGH）是利用基因重組技術(shù)合成的人生長激素，有研究認(rèn)為生長激素對卵泡發(fā)育和卵子質(zhì)量起關(guān)鍵作用。因此，本文將探討rhGH在卵巢儲備功能低下患者拮抗劑方案中的臨床療效。

1資料與方法

1.1研究對象

對2019年04月至2021年07月期間于我院生殖中心114例行IVF-ET患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<40歲;卵巢儲備功能減退;所有患者均為第一周期IVF-ET，并使用拮抗劑方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)分泌疾?。谞钕俟δ芸哼M(jìn)、糖尿病、高泌乳素血癥等）、子宮畸形、宮腔粘連、宮腔占位、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥等。

1.2研究方法

兩組控制性促排卵均為拮抗劑方案，即從月經(jīng)周期第2-3天給予Gn啟動，同時研究組開始使用rhGH（賽增，30IU/瓶，長春金賽藥業(yè)）4IU/d皮下注射直至HCG日，對照組不給予rhGH。Gn促排4-5 d后根據(jù)卵泡大小及激素水平調(diào)整Gn用量，靈活方案：當(dāng)優(yōu)勢卵泡達(dá)到12-14 mm時添加西曲瑞克（GnRH-A），固定方案：Gn第5-6d時添加GnRH-A，當(dāng)至少有1個卵泡直徑≥19mm 或2個卵泡直徑≥18mm 時于當(dāng)晚給予注射HCG 5000-10000U，扳機(jī)36h后經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下取卵。

取卵后均采用常規(guī)IVF授精，18h觀察受精情況，72h進(jìn)行胚胎評分。將6細(xì)胞Ⅰ級或7細(xì)胞Ⅱ級以上的胚胎定義為優(yōu)質(zhì)胚胎，5細(xì)胞Ⅲ級以上胚胎定義為可利用胚胎。選擇1-2枚胚胎移植（至少含1枚優(yōu)質(zhì)胚胎）。移植后肌肉注射黃體酮60mg/d進(jìn)行黃體支持，5周后行陰道超聲檢查，宮腔內(nèi)見妊娠囊為臨床妊娠。妊娠12周內(nèi)胚胎停止發(fā)育或自然流產(chǎn)者判定為早期流產(chǎn)。受精率=受精數(shù)/獲卵數(shù);卵裂率=卵裂數(shù)/受精數(shù);臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù);胚胎種植率=著床胚胎數(shù)/移植胚胎數(shù);早期流產(chǎn)率=妊娠12周前流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料采用X 檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1患者一般情況 兩組患者年齡、不孕年限、BIM比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），見表1。

2.2控制性促排卵資料 兩組患者Gn天數(shù)、HCG日E2、內(nèi)膜厚度、獲卵數(shù)等均無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），研究組Gn總量小于對照組（P<0.05），見表2。

2.3實(shí)驗(yàn)室資料及臨床結(jié)局 研究組正常受精率、正常卵裂率、可移植胚胎率、臨床妊娠率均高于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），兩組優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、早期流產(chǎn)率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），見表3。

3討論

生長激素是一種由垂體前葉嗜酸性細(xì)胞分泌的單一肽鏈蛋白質(zhì)激素，呈脈沖式分泌，通過胰島素樣生長因子系統(tǒng)間接發(fā)揮作用，對組織和細(xì)胞的生長、代謝調(diào)節(jié)具有廣泛的生理作用。rhGH是利用基因重組技術(shù)制成的人生長激素，最初應(yīng)用于治療垂體因素導(dǎo)致的生長激素缺乏（GHD）患者，目前rhGH的應(yīng)用范圍已擴(kuò)展到治療非GHD的身材矮小，如先天性卵巢發(fā)育不全、小于胎齡兒、Prader-willi綜合征及性早熟等疾病。在輔助生殖領(lǐng)域，GH可直接與卵巢上的生長激素受體（GHR）結(jié)合，從而影響卵泡的生長、成熟和排卵，并能改善子宮內(nèi)膜容受性。研究認(rèn)為，線粒體的活性能產(chǎn)生卵母細(xì)胞發(fā)育所需的高能量，其功能正常對卵母細(xì)胞及胚胎的發(fā)育至關(guān)重要。GH可通過上調(diào)自身受體的表達(dá)，直接作用于卵母細(xì)胞，提高卵母細(xì)胞內(nèi)線粒體活性，從而改善卵母細(xì)胞質(zhì)量;還可通過刺激增殖、抑制凋亡作用，調(diào)節(jié)卵丘細(xì)胞的擴(kuò)張，激活多個信號傳導(dǎo)通路，間接促進(jìn)卵母細(xì)胞核成熟。

本研究中，研究組Gn總量小于對照組，提示rhGH可能改善DOR患者卵巢對促性腺激素刺激的反應(yīng)性，這與Kyrou D等的觀點(diǎn)是相符合的，他們研究認(rèn)為添加GH可增強(qiáng)卵巢低反應(yīng)患者顆粒細(xì)胞對促性腺激素的反應(yīng)。本研究組中正常受精率、正常卵裂率、可移植胚胎率、臨床妊娠率均高于對照組，也提示促排卵過程中，使用重組人生長激素可改善卵巢儲備功能減退高齡患者的IVF-ET結(jié)局。Weall等通過免疫熒光證實(shí)了人類卵母細(xì)胞內(nèi)存在生長激素受體的表達(dá)，并發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充外源性生長激素，可顯著提高卵巢刺激方案中胚胎種植率和臨床妊娠率。近期Dogan S等研究中也認(rèn)為在DOR和POR患者的促排方案中添加GH可能會增加持續(xù)妊娠率、活產(chǎn)率和胚胎質(zhì)量。GHR在卵母細(xì)胞的表達(dá)隨著年齡的增長而下降，高齡患者卵母細(xì)胞內(nèi)的線粒體抗氧化能力差導(dǎo)致生物能量不足，故卵泡發(fā)育不良，染色體分離異常，導(dǎo)致受精失敗或非整倍體增加，故高齡患者添加GH可以上調(diào)GHR，提高線粒體活性，從而改善卵母細(xì)胞質(zhì)量。

綜上所述，rhGH可作為卵巢刺激的輔助藥物，通過提高DOR患者的卵巢反應(yīng)性，改善卵母細(xì)胞質(zhì)量從而改善臨床妊娠結(jié)局。但是rGH在DOR患者中的最佳劑量、添加時機(jī)、用藥持續(xù)時間、不同卵巢刺激方案及確切應(yīng)用價值尚需大樣本量以及前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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通訊作者：胡少飛? 315223495@qq.com

課題名稱：廣西區(qū)自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（添加rhGH不同時機(jī)在卵巢儲備功能低下患者拮抗劑方案中的應(yīng)用研究）

合同編號：Z20190221