亞甲藍(lán)在判斷腦卒中患者隱性誤吸中的應(yīng)用

馬云萍 徐妍妍 沈小芳

摘要：目的：利用亞甲藍(lán)特有的染色效果，判斷經(jīng)口進(jìn)食的腦卒中患者是否發(fā)生隱性誤吸。方法 根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)納入2020年1月～2020年12月60例腦卒中患者，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=30例）和實(shí)驗(yàn)組（n=30例），對(duì)照組給予規(guī)范化飲食護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組在規(guī)范化飲食護(hù)理基礎(chǔ)上，在患者食物中加入亞甲藍(lán)注射液1～2ml，并與食物充分混勻，進(jìn)食30分鐘后觀察痰液顏色情況，判斷是否存在誤吸，并采取有效措施，比較兩組患者卒中相關(guān)性肺炎發(fā)生率。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組入院7日無肺部感染發(fā)生低于對(duì)照組（4例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 亞甲藍(lán)實(shí)驗(yàn)?zāi)苡行袛嗷颊呤欠翊嬖谡`吸，對(duì)臨床患者進(jìn)食路徑的選擇具有指導(dǎo)意義，能降低卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：亞甲藍(lán);隱性誤吸;卒中相關(guān)性肺炎

臨床將食物或液體進(jìn)入聲帶水平以下的氣道而不出現(xiàn)咳嗽或任何外部癥狀稱為隱性誤吸[1]。Remsey等[2]研究顯示急性腦卒中吞咽障礙患者的誤吸發(fā)率為48%，在發(fā)生誤吸的患者中隱性誤吸發(fā)生率為28%-38%，與張婧等[3]通過對(duì)59例腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行臨床評(píng)估及VFSS分析，發(fā)現(xiàn)誤吸者占57.1%，其中隱性誤吸占25%的結(jié)果相近。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[4]隱性誤吸患者常常伴隨著更高的肺炎風(fēng)險(xiǎn)，其肺炎發(fā)生率高于顯性誤吸患者，是無誤吸患者的約13倍。這些隱性誤吸若不能及時(shí)篩查出來，極易導(dǎo)致卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生，影響預(yù)后，本研究通過應(yīng)用亞甲藍(lán)實(shí)驗(yàn)來判斷患者是否發(fā)生隱性誤吸，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

一、對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國(guó)第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果為1b級(jí)、2級(jí)、3級(jí)患者;③患者和家屬配合，同意參加本研究;④患者神志清醒，生命體征平穩(wěn)，可自行咳嗽或行輔助排痰。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肺水腫患者;②呼吸窘迫綜合征患者;③葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥患者;④明顯可引起消化道反應(yīng)的特殊用藥患者;⑤入院時(shí)即有肺部感染的患者;⑥拒絕參與本研究。剔除由于各種原因中途退出研究的患者。

納入2020年1月～2020年12月共60名腦卒中患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組30名，其中女14名，男16名，平均年齡（74.29±13.11），腦梗死22名，腦出血8名;對(duì)照組共30名，其中女13名，男17名，平均年齡（72.31±12.98），腦梗死24名，腦出血6名。60名患者均完成研究，兩組資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2.方法

2.1 洼田飲水試驗(yàn)[6]：清醒患者取端坐位，喝下30毫升溫開水，觀察所需時(shí)間喝水嗆咳情況。1級(jí)：能順利地1次將水咽下（1a：5秒內(nèi)喝完;1b：5秒以上喝完）;2級(jí)：分2次以上，能不嗆咳地咽下;3級(jí)：能1次咽下，但有嗆咳;4級(jí)：分2次以上咽下，但有嗆咳;5級(jí)：頻繁嗆咳，不能全部咽下。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：正常：1a級(jí);可疑：1b級(jí)或2級(jí);異常：3～5級(jí)。

2.2 規(guī)范化飲食護(hù)理[7]：對(duì)于飲水試驗(yàn)結(jié)果為1a及1級(jí)的患者，給予規(guī)范化飲食指導(dǎo)。具體方法如下：①進(jìn)食前準(zhǔn)備：進(jìn)食前可先用冰水含漱或冰棉棒刺激咽喉部;②進(jìn)食體位：半臥位頭稍前傾：采取健側(cè)在下側(cè)臥位，頸部稍前屈;③食物選擇：既容易在口腔內(nèi)移動(dòng)又不易出現(xiàn)誤咽的膠凍狀或糊狀食物;④進(jìn)食方式：一口的進(jìn)食量以1小湯匙為宜，進(jìn)食速度不要過快，應(yīng)注意的是，酸性和含脂肪多的食物吸入易發(fā)生肺炎[8]，進(jìn)食后漱口，避免食物殘留在口中;⑤送食工具：可選用長(zhǎng)柄小勺，將食物盡量送至舌根處，注意避免使用吸管喝水。

2.3 亞甲藍(lán)實(shí)驗(yàn) 在規(guī)范化飲食的基礎(chǔ)上，在食物中加入亞甲藍(lán)注射液1～2ml，并與食物充分混勻。進(jìn)食30分鐘后，指導(dǎo)患者有效咳嗽，不能自主咳痰的患者，協(xié)助患者經(jīng)口吸痰，并觀察痰液顏色。判斷依據(jù)：痰液藍(lán)染說明有食物誤吸至氣道內(nèi)，痰液顏色正常說明無誤吸發(fā)生。判定存在誤吸的患者，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，并與患者及家屬有效溝通，盡早給予管飼飲食，防止肺部感染。

2.4 吸入性肺炎（SAP）診斷標(biāo)準(zhǔn)[9] ：①既往無支氣管疾病及肺病史;②腦卒中后無誘因出現(xiàn)嗆咳、氣急、發(fā)紺、咳嗽、咳痰、發(fā)熱3d以上;③雙肺干、濕噦音，體溫>37℃;④常規(guī)提示：白細(xì)胞>11×109/L、中性粒細(xì)胞比例>0.70;⑤肺CT或X線胸片提示雙肺有散在不規(guī)則片狀陰影，邊緣模糊。

3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料的表示采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用fisher 精確檢驗(yàn)，P <0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果 對(duì)照組30例患者，7天內(nèi)發(fā)生肺部感染患者4例，實(shí)驗(yàn)組30例患者，7天內(nèi)無患者發(fā)生肺部感染，使用亞甲藍(lán)實(shí)驗(yàn)篩查出隱性誤吸患者3例，兩組患者肺部感染發(fā)生率比較，P <0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

3 討論

3.1 臨床吞咽功能評(píng)估方法及現(xiàn)狀

文獻(xiàn)報(bào)道37%-78%急性卒中出現(xiàn)吞咽障礙[10]，盡管部分患者吞咽困難可在卒中后1個(gè)月恢復(fù)，但是卒中早期的吞咽障礙將明顯增加患者誤吸及肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。臨床吞咽功能的評(píng)估包括床旁評(píng)估和儀器評(píng)估。床旁評(píng)估因操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)而被臨床廣泛應(yīng)用，但靈敏度，特異度存在局限性，對(duì)于一些缺乏咳嗽反射的患者容易發(fā)生漏診[11]。

3.2 亞甲藍(lán)實(shí)驗(yàn)

亞甲藍(lán)作為水溶性的噻嗪類染色劑，口服后在胃腸道的pH條件下可被吸收，并在組織內(nèi)迅速還原為白色亞甲藍(lán)。在6天內(nèi)，74%由尿排出，其中22%為原型，其余為白色亞甲藍(lán)，且部分可能被甲基化。少量亞甲藍(lán)通過膽汁，由糞便排出。正常人體組織是非常致密的、有彈性的，亞甲藍(lán)不會(huì)對(duì)正常組織形成浸潤(rùn)染色，安全性高，毒副作用少。

3.2 亞甲藍(lán)的臨床實(shí)用性

亞甲藍(lán)實(shí)驗(yàn)符合臨床迫切尋求的吞咽功能評(píng)估方法要求：①簡(jiǎn)單：方法簡(jiǎn)單、便捷，利于臨床操作，不額外增加護(hù)士工作量;②經(jīng)濟(jì)、安全：亞甲藍(lán)經(jīng)濟(jì)成本低且無不良反應(yīng)易被患者及家屬接受;③準(zhǔn)確可靠：直接通過吸出氣道痰液判斷藍(lán)染食物有無誤吸至氣道，證據(jù)直接，準(zhǔn)確性高。此外，本研究結(jié)果示亞甲藍(lán)能有效降低誤吸發(fā)生，臨床應(yīng)用效果顯著，值得推廣應(yīng)用。

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【基金項(xiàng)目】ZKX18017，南京市科技發(fā)展項(xiàng)目

【作者簡(jiǎn)介】馬云萍（1988.10），女，護(hù)士，護(hù)士，

【作者單位】南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科12A，郵編：210008

【通信作者】沈小芳，主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，碩士生導(dǎo)師