陳雯雯

頸深部感染是頸深筋膜淺層深面的組織感染，常繼發(fā)于頭、面、頸部和上呼吸道感染，也繼發(fā)于全身性感染，盡管在抗生素及其他治療手段的應(yīng)用下，頸深部感染仍有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如氣道梗阻、肺炎、縱隔侵犯、心包炎和頸靜脈栓塞等，危及患者生命。糖尿病是一種慢性代謝性疾病。隨著病程延長(zhǎng)，糖尿病患者的T細(xì)胞功能低下，局部組織缺血缺氧，易發(fā)生感染，糖尿病作為一種全身性疾病，與頸深部感染的發(fā)病密切相關(guān)[1]。新近研究表明，嚴(yán)格血糖控制（血糖水平4.4～7.8 mmol/L）有效減少手術(shù)患者術(shù)后感染的發(fā)生率，減輕腹部手術(shù)患者術(shù)后炎癥狀態(tài)，改善預(yù)后[2-3]。本研究對(duì)2 型糖尿病并發(fā)頸深部感染患者進(jìn)行研究，旨在探討嚴(yán)格血糖控制對(duì)2 型糖尿病并發(fā)頸深部膿腫的療效價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一 般 資 料 2017 年1 月1 日-2018 年12 月31 日前瞻性納入本院耳鼻喉頭頸外科收治的2 型糖尿病并發(fā)頸深部感染患者60 例。①入選標(biāo)準(zhǔn)：B超或CT診斷頸深部感染，經(jīng)手術(shù)膿液培養(yǎng)明確為細(xì)菌感染；明確的2 型糖尿病病史。②排除標(biāo)準(zhǔn)：膿毒血癥；合并其他部位感染；合并其他嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。兩組患者年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本信息

1.2 治療方法 所有患者嚴(yán)格予以糖尿病飲食，隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組為嚴(yán)格控制血糖組30 例，手術(shù)后開始行胰島素持續(xù)靜脈微泵治療（50U加入50 mL生理鹽水中，根據(jù)血糖調(diào)整），每4 h監(jiān)測(cè)末梢血糖，將血糖嚴(yán)格控制在4.4～7.8 mmol/L；對(duì)照組為常規(guī)控制血糖組30 例，按照患者原方案控制血糖，監(jiān)測(cè)空腹+三餐后2 h血糖，當(dāng)患者血糖＞11.1 mmol/L 時(shí)給予短效胰島素皮下注射治療。

1.2.1 手術(shù)方法 本組的所有患者均在氣管內(nèi)麻醉下行頸深部感染切開排膿，同時(shí)給予充分的氧氣后，在膿腫的低位或形成的竇道處安置頸部引流管，接一次性負(fù)壓吸引器進(jìn)行引流。在進(jìn)行手術(shù)治療的同時(shí)，積極進(jìn)行抗感染的對(duì)癥處理。

1.2.2 抗生素的聯(lián)合應(yīng)用 頸部感染的致病菌、微生物是復(fù)雜的，同時(shí)是多種致病菌的混合感染，但絕大多數(shù)屬于厭氧菌。在臨床上靜脈應(yīng)用甲硝唑100 mg bid+頭孢呋辛1.5 g bid聯(lián)合治療。

1.3 護(hù)理 ①病情觀察：測(cè)量患者生命體征及觀察患者意識(shí)情況，特別注意患者有無呼吸困難及體溫變化，體溫升高及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予物理降溫，必要時(shí)用藥。②引流管及術(shù)區(qū)切口的護(hù)理：2 型糖尿病患者術(shù)后易發(fā)生感染并且傷口難以愈合，做好手術(shù)區(qū)域傷口處輔料的觀察及更換，注意有無滲血滲液。引流管需妥善固定，并且位置低于切口處。及時(shí)檢查引流管是否處于密封狀態(tài)，有無彎曲受壓、堵塞以及脫管現(xiàn)象，每日更換引流器，同時(shí)做好引流量的顏色、量、性質(zhì)的記錄，如出現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)引流量大量增多，顏色鮮紅，可考慮出血情況及時(shí)通知醫(yī)生。③呼吸情況觀察：頸部感染患者氣道易受膿腫壓迫、引起呼吸困難，要密切觀察患者有無出現(xiàn)呼吸急促 、氣喘，口唇發(fā)紺，如出現(xiàn)張口呼吸，大汗淋漓煩躁不安及時(shí)通知醫(yī)生，積極配合醫(yī)生搶救必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行氣管切開。④心理護(hù)理：由于頸深部感染發(fā)病急并且發(fā)展迅速，同時(shí)由于患者患有2 型糖尿病，擔(dān)心血糖不穩(wěn)定影響患者傷口愈合和康復(fù)，產(chǎn)生了焦慮緊張的心理，所以在積極控制血糖的同時(shí)，加強(qiáng)與患者及其家屬間的心理溝通，講解糖尿病及頸部感染術(shù)后的注意事項(xiàng)和相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者的總住院時(shí)間、抗感染時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱時(shí)間及術(shù)后1 周療效。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①有效：頸部壓痛消失或明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查B超未見明顯積液。②未愈：癥狀與體征均無明顯好轉(zhuǎn)，甚至加重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 實(shí)驗(yàn)組患者總住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.001）。實(shí)驗(yàn)組患者抗感染時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.001）。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后發(fā)熱時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.001），見表2。

表2 兩組患者恢復(fù)情況比較（ ±s，d）

表2 兩組患者恢復(fù)情況比較（ ±s，d）

組別 n 住院時(shí)間 抗感染時(shí)間 術(shù)后發(fā)熱時(shí)間實(shí)驗(yàn)組 30 7.267±1.4368 5.200±1.5625 2.867±1.3060對(duì)照組 30 9.967±1.2726 6.767±1.1651 4.433±1.1651 t-7.705 -4.403 -4.903 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后1 周治療有效率比較 兩組患者術(shù)后1 周的治療總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后1周治療總有效率比較（例）

3 討 論

糖尿病是公認(rèn)的一種與頸深部感染發(fā)病密切相關(guān)的全身性疾病。糖尿病患者免疫功能往往低下，在高血糖狀態(tài)下，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞缺乏對(duì)細(xì)菌的作用，細(xì)胞免疫和補(bǔ)體激活功能紊亂，易患感染性疾病容易并發(fā)各種感染，血糖控制不佳者更易發(fā)生且更嚴(yán)重。與非糖尿病患者相比，糖尿病合并頸深部感染患者往往存在著更易加重及擴(kuò)散的炎癥[4]，感染更易向其他間隙擴(kuò)散，更容易導(dǎo)致氣道梗阻、縱隔炎、胸腔積液、低蛋白血癥、肺炎、顱內(nèi)感染、皮膚破損、心包炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，平均住院天數(shù)顯著延長(zhǎng)。

應(yīng)激狀態(tài)下，患者會(huì)出現(xiàn)胰島素抵抗，容易發(fā)生急性炎癥反應(yīng)綜合征，刺激機(jī)體血糖升高[5]。而糖尿病患者本身存在胰島素抵抗，因此血糖升高更明顯，且更難以控制。當(dāng)機(jī)體處于高血糖狀態(tài)時(shí)，可以刺激蛋白激酶C通路活化，進(jìn)而促進(jìn)炎性細(xì)胞因子分泌，增加機(jī)體炎性反應(yīng)的發(fā)生。血糖控制對(duì)預(yù)防感染、控制感染可能起到有利作用，嚴(yán)格的控制糖尿病合并重癥腦梗死患者的血糖水平，可以更好地降低肺部感染的發(fā)生率及病死率，改善患者預(yù)后[5]。對(duì)發(fā)生 SIRS 同時(shí)行腹部手術(shù)患者嚴(yán)格血糖控制，能夠及早緩解病情，減少患者手術(shù)并發(fā)生的發(fā)生，改善SIRS的預(yù)后[3]。但目前對(duì)血糖控制在頸深部感染治療中的作用鮮有報(bào)道?？紤]到低血糖不良反應(yīng)，本研究參考美國(guó)感染患者治療指南，將血糖目標(biāo)控制在4.4～7.8 mmol/L。本研究的結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后1 周的治療總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能與研究的樣本量小有關(guān)，未來可以通過進(jìn)一步大樣本量的研究來明確。從其他的預(yù)后指標(biāo)看，實(shí)驗(yàn)組患者的總住院時(shí)間、抗感染時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）。因此，術(shù)后嚴(yán)格血糖控制可以顯著地加快術(shù)后恢復(fù)，降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)，減輕患者痛苦。

綜上所述，對(duì)2 型糖尿病合并頸深部感染的患者，除了及時(shí)給予膿腫切開引流及定期傷口換藥，合理使用抗生素以及專業(yè)護(hù)理外[6]，術(shù)后嚴(yán)格控制血糖（4.4～7.8 mmol/L），有助于縮短抗生素療程及住院天數(shù)，改善預(yù)后。