城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化存在的問題及應對措施

趙貴芳 騰沖市騰越街道社會保障服務中心

一、前言

社會醫(yī)療保障體系在社會發(fā)展過程中，發(fā)揮著非常重要的作用，其不僅會包括各種基本醫(yī)療保險項目，也會涉及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，包括較多的城鎮(zhèn)人員，在提升城鎮(zhèn)居民生活水平過程中，發(fā)揮著非常重要的作用。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度發(fā)展現(xiàn)狀分析

當前，在我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險項目實際運行過程中，通常會分為三種保障模型。1.整合型醫(yī)療保障體系。其在實際應用過程中，會首先建立各種檔案，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化，從而提升醫(yī)療保險制度的實際執(zhí)行效果，深度貫徹落實各種薪資標準，城鄉(xiāng)人員可以自主選擇參保數(shù)額，從而形成自愿發(fā)展模式[1]。2.制度分級醫(yī)療保險模式。在實際運行管理機制執(zhí)行過程中，需要相關經(jīng)辦機關實際進行管控，對各種醫(yī)療保障機制有效進行執(zhí)行，并對管理機構進行系統(tǒng)性分析，建立暢通的信息整合系統(tǒng)。3.管理機制分設機關，其主要是對相關經(jīng)辦資質進行分析以及整合，對兩項制度和資金充分進行統(tǒng)籌，并對行政管理制度充分做好各種優(yōu)化工作。

三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化發(fā)展中存在的問題

1.各種管理機制處于空缺的狀態(tài)。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化項目實際推進過程中，城鄉(xiāng)各方面的差異在不斷縮小，各種管理部門位置相對比較分散，管理過程中各種問題越來越突出，對相關部門開展工作，提出了更高的要求，需要能夠根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，能夠有針對性對自身的工作進行調整。例如，目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險雖然已經(jīng)整合，但在跨省異地就醫(yī)報銷這一塊還有很多醫(yī)院沒能達到即時結算，給跨省異地就醫(yī)的患者造成不便，難以享受到高品質的城鄉(xiāng)醫(yī)療服務內容。

2.城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化發(fā)展能力相對缺失。在開展城鄉(xiāng)經(jīng)辦管控工作過程中，為了更加及時對各種制度進行升級，就需要認真做好各種綜合治理工作。在開展醫(yī)療保險一體化項目過程中，相關人群的流動性較大，各種需求差異也相對較大，對相關經(jīng)辦單位開展工作，有著相對較高的要求。在各種管理制度實際運行過程中，經(jīng)常會出現(xiàn)經(jīng)辦單位能力不足、經(jīng)辦費用缺失以及相關人員工作素質不夠高的問題，各種人員配置不夠合理的問題比較突出，很多工作人員的勞動強度過大，難以保證醫(yī)療服務工作開展質量。例如，很多市級醫(yī)保工作人員已經(jīng)參照公務員標準待遇相對高，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道醫(yī)保工作人員依然是事業(yè)人員待遇相對低，職稱評審困難，致使基層醫(yī)保工作人員流動性大，對醫(yī)療保險事業(yè)的長遠發(fā)展，帶來了不良的影響。

3.在開展居民一體化發(fā)展的過程中，往往不能對各種問題通盤進行考慮。在國家落實城鄉(xiāng)醫(yī)療一體化項目過程中，各種基本保險制度發(fā)揮著非常重要的作用。在很多城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險機制實際運行過程中，很多時候還是采用縣級管理結構。如果不考慮各地的實際情況，直接采用大數(shù)法則，就會對統(tǒng)籌層級以及基金結構的整體規(guī)模造成非常不良的影響，一旦基金的抗風險能力不能得到有效的保證，就會對整個項目的穩(wěn)定運行，帶來非常不良的影響。在各種機制建成運行過程中，很多時候會出現(xiàn)資金籌集不能滿足醫(yī)療工作開展的基本要求，對相關群體的收益造成了不小的影響。

4.城鄉(xiāng)居民保險一體化發(fā)展問題之醫(yī)療水平缺失。在我國實際實施城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化制度過程中，經(jīng)常會采用二元保證制度，各種醫(yī)療資源向發(fā)達地區(qū)轉移的現(xiàn)象比較明顯，鄉(xiāng)村地區(qū)往往難以得到良好的人才供給保證，醫(yī)療機構的整體醫(yī)療水平難以滿足病人看病的基本要求。從各種醫(yī)療保證制度具體條款實際執(zhí)行效果來看，部分城鎮(zhèn)醫(yī)療保險項目主要集中在各種大病保障上，在開展疾病預防工作中投入較少，難以保證各種管理制度和機制得到有效的落實，這是導致管理機制不能良好執(zhí)行的主要原因。

5.醫(yī)療服務水平相對較低，疾病防御意識較差。在我國二元醫(yī)療保障制度實際實施的過程中，越來越多的優(yōu)質資源不斷涌向呈現(xiàn)，很多農(nóng)村醫(yī)療機構往往缺乏標有的醫(yī)療設備和醫(yī)療技術人員，基層醫(yī)療機構所能提供的醫(yī)療項目和醫(yī)療水平都相對有限，難以滿足患者開展醫(yī)療服務的要求，很多患者往往得不到及時、有效的就診。此外，我國農(nóng)村在開展社會保障工作中的投入相對有限，只是城市投入的十分之一左右，農(nóng)村社會保證投入只是城鎮(zhèn)居民的三十分之一。由于各種衛(wèi)生資源分配不夠合理，導致在這些資源實際使用過程中，對弱勢群體的利益造成了不小的傷害，對農(nóng)村衛(wèi)生服務水平，造成了非常不良的影響。很多地方對相關工作人員培訓工作開展存在較多不到位之處，難以保證醫(yī)療人員的專業(yè)技術水平，難以進一步提升醫(yī)療服務工作水平。

四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化發(fā)展項目策略

1.對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化策略的管理機制進一步進行優(yōu)化。在推進城鄉(xiāng)醫(yī)療保險項目的過程中，應該構建出必要的管理維度和控制模型，對各種醫(yī)療保險體系集中進行整合，建立更加有效的管理體制，根據(jù)實際需要構建出動態(tài)化的運行模型，積極落實實權管理維度，利用實踐經(jīng)驗和科學論證過程，來提升管理行為和政策決策的有效性，對國家的各項規(guī)定有效進行落實。

2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)療一體化發(fā)展策略之經(jīng)辦能力優(yōu)化。為了提升相關人員的經(jīng)辦能力，不僅需要提升醫(yī)療保險機構的業(yè)務能力，還應該通過開展培訓工作，來提升相關人員開展工作的效率，保證各項管控機制和升級措施能夠得到有效的落實，讓醫(yī)療保險一體化制度體系得到更加穩(wěn)步的推進，進一步精簡相關工作隊伍、提升管理工作開展效能，保證人員編制可以滿足實際發(fā)展的相關要求。只有構建出完善的人才培養(yǎng)機制，提升管理的多樣化效果，才能構建出更加有效的管理模型[3]。

3.加強對統(tǒng)籌層次的優(yōu)化。為了更進一步響應管理人員提出的工作要求，切實落實好各種居民一體化制度，保證各種工程項目得到穩(wěn)步的推進，可以將大數(shù)法則應用其中，建立健全醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌管理效果，保證基金的規(guī)模，將基金的支撐保障能力更進一步發(fā)揮出來，對各種管理制度進一步進行優(yōu)化。另外，還應該認真做好各種資金結構的優(yōu)化管理工作，對各種項目運行維護持續(xù)進行優(yōu)化，建立更加良好的基金管理框架，保證各項制度可以在項目開展過程中，充分發(fā)揮自身的作用。

4.城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化發(fā)展策略之醫(yī)療水平優(yōu)化。只有認真做好了各種資源維度的落實工作，才能最大程度保證醫(yī)療水平。在面對各種資源失衡問題時，在保證風險可控的基礎上，能夠進一步對衛(wèi)生機構的管理能力進行強化，并給予足夠的資金支持。不僅應該保證各種必要的醫(yī)護人員得到有效的配置，還應該在必要時給予一定從財政補貼，對醫(yī)師的支援能力更加強化進行培養(yǎng)。只要建成更加完善的網(wǎng)絡體系，才能最大程度保證農(nóng)村的醫(yī)療服務水平。

5.認真做好經(jīng)辦隊伍建設，建立更加完善的信息網(wǎng)絡平臺。為了給相關人群提供更好的服務，城市醫(yī)療保險機構應該建立業(yè)務精良的管理隊伍，保證保險一體化工作能夠得到穩(wěn)步的推進。在落實工作經(jīng)費和開展人員編制工作過程中，應該秉持精簡的原則，并能夠定期組織工作人員學習相關專業(yè)知識和技能，這樣才能更進一步保證隊伍人員的素質，能夠有效適應各種任務繁重的服務管理工作開展要求。從當前各醫(yī)療保障點工作開展情況來看，各醫(yī)療保障點越來越重視信息網(wǎng)絡建設。通過建立更加的網(wǎng)絡，才能為各項工作的開展，提供更多的保障。因此，在實際開展各項工作的過程中，應該進一步保證財政投入能力，對各種資源有效進行共享，實現(xiàn)對各種網(wǎng)絡的整合，為開展城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度建設，提供有力的技術保障。

6.提升統(tǒng)籌層次，保證基金得到可持續(xù)發(fā)展。在實際開展各種城鄉(xiāng)醫(yī)療保證制度建設過程中，應該最大程度保證統(tǒng)籌的層次，合理對大數(shù)原則進行應用，不斷提升醫(yī)療基金的統(tǒng)籌層次和水平，保證基金的規(guī)模，保證各種基金具有較強的抗風險能力。另外，還應該認真做好各種制度建設，避免出現(xiàn)越幫越窮情況的發(fā)生。隨著統(tǒng)籌層次的不斷提升，可以在更大程度上降低基金管理成本，為開展異地就醫(yī)關系的轉移，奠定一個良好的基礎。

7.更加合理對衛(wèi)生資源進行配置，認真做好醫(yī)療衛(wèi)生機構的建設。在城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源缺失的情況下，基層醫(yī)療機構的工作水平不能得到有效的保證，農(nóng)村居民難以享受到應有的基本衛(wèi)生服務。因此，在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保證制度的過程中，應該認真做好各站醫(yī)療資源的配置工作，強化做好醫(yī)療衛(wèi)生機構的建設。以當?shù)蒯t(yī)療機構作為基礎，能夠根據(jù)實際醫(yī)療需求，對基本衛(wèi)生機構的診療環(huán)境持續(xù)進行優(yōu)化。另外，地區(qū)醫(yī)療服務部門應該認真做好人才的招納工作，通過以優(yōu)厚的待遇來吸引更多的人才加入到醫(yī)療保障體系當中來，將城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系的作用充分發(fā)揮出來。

五、結語

隨著時代的不斷發(fā)展，對開展城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化建設，提出了更高的要求。針對當前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化過程中出現(xiàn)的問題，需要認真進行研究分析，掌握各種問題發(fā)生的真實原因，然后及時采取針對性的措施，將科學的一體化工作機制有效引入其中，實現(xiàn)對各種資源的共享。