張雅男 唐佳驥

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院信息中心北京 100730) (首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院醫(yī)保辦北京 100730)

1 引言

2019年1月國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于印發(fā)國家組織藥品集中采購和使用試點方案的通知》[1]，該政策是由國家層面首次嘗試的聯(lián)合招標(biāo)采購正式拉開序幕[2]。同年4月國家醫(yī)保局發(fā)布《2019年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》，要求各省利用3年時間通過不斷調(diào)整實現(xiàn)與國家目錄一致[3]。同年6月國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點工作任務(wù)的通知》，明確提出推進國家組織藥品集中采購和使用試點工作[4]。隨著國家藥品集中采購政策和談判藥政策逐步推進[5-7]，我國醫(yī)保藥品目錄調(diào)整正逐步進入常態(tài)化動態(tài)調(diào)整中，意味著除價格變化外醫(yī)保藥品目錄有新增品種以及排除的藥品[8]，必須嚴(yán)格按照文件要求時間點切換藥品醫(yī)保編碼和價格，以保證公眾及時使用新藥，保障醫(yī)院和醫(yī)保基金不受損失。藥品目錄變化不僅涉及醫(yī)院多個信息業(yè)務(wù)模塊調(diào)整，同時會對臨床業(yè)務(wù)尤其是住院業(yè)務(wù)產(chǎn)生較大影響。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院為更好地完成醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整工作，減少其對臨床工作的影響，實現(xiàn)高效的系統(tǒng)切換，在總結(jié)分析歷次調(diào)整政策內(nèi)在邏輯和實踐經(jīng)驗基礎(chǔ)上，設(shè)計跨政策時點的系統(tǒng)切換方案，為更好地服務(wù)醫(yī)改提供借鑒。

2 當(dāng)前醫(yī)院系統(tǒng)環(huán)境下醫(yī)保藥品目錄調(diào)整存在的問題及需求分析

2.1 存在的問題

醫(yī)保藥品目錄調(diào)整政策生效時間往往為生效日零點，為保證政策順利按時落實，經(jīng)過訪談北京市多家醫(yī)院信息中心工作人員，大部分醫(yī)院采取的方案是為變更政策下的藥品新建臺賬，藥品在生效時點前后需臨床醫(yī)護人員停止涉及藥品的所有操作，藥庫、藥房對涉及變更的藥品辦理出入庫處理，臨床醫(yī)生停止政策涉及藥品的醫(yī)囑并重新開立醫(yī)囑，臨床護士審核藥品費用。操作十分復(fù)雜，耗時較長，均需在凌晨完成且存在一定風(fēng)險和問題，如藥品數(shù)據(jù)統(tǒng)計、醫(yī)生容易遺漏藥品、未及時停囑或開囑、涉及患者數(shù)量多護士審賬困難等。

2.2 需求分析

2.2.1 現(xiàn)有流程 醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)與首信醫(yī)院端系統(tǒng)對接，HIS中建立藥品臺賬維護藥品醫(yī)保編碼后，與首信醫(yī)院端系統(tǒng)藥品目錄建立對應(yīng)關(guān)系，再由首信醫(yī)院端藥品目錄導(dǎo)出，返回至HIS，完成藥品目錄對照過程。首信醫(yī)院端系統(tǒng)醫(yī)保藥品目錄要求一個HIS代碼只能對應(yīng)一個醫(yī)保編碼。如果某藥品醫(yī)保編碼發(fā)生變化，只有兩種解決方法：其一，HIS中直接更改藥品醫(yī)保編碼，刪除此藥品在首信系統(tǒng)中舊醫(yī)保編碼的對照關(guān)系，重新建立新碼對照關(guān)系；其二，HIS中新建此藥品臺賬產(chǎn)生新的HIS編碼，在首信系統(tǒng)中與新碼建立對照關(guān)系。

2.2.2 政策要求 醫(yī)保藥品目錄調(diào)整一般分為多種類型，如新增或刪除醫(yī)保內(nèi)藥品，變更藥品編碼、名稱、備注、收費類別等。醫(yī)院信息系統(tǒng)主要的問題是藥品醫(yī)保編碼變更，如藥品變?yōu)閹Я坎少忣悾竽橙樟銜r為節(jié)點，該時間點前某藥品為非帶量采購，該時間點后變更為帶量采購。在此情況下，住院患者進行該藥品費用結(jié)算時，在此時間點前應(yīng)按原報銷比例，在時間點后按新報銷比例。對于門急診患者，該藥品零點前后的報銷比例個人自付金額不同。住院、門急診患者退費時應(yīng)按收費時該藥品報銷比例處理。在這種情況下如果采用上述第1種方法，住院患者在最終結(jié)算時開出的該藥品會全部按照新政策報銷比例報銷，違背按政策時點的原則。采用第2種方法可以滿足政策條件，但醫(yī)生需要停囑后重開醫(yī)囑，護士查賬復(fù)雜，為防止有遺漏現(xiàn)象，有的醫(yī)院甚至要對涉及該藥品的住院患者進行中途結(jié)算。

2.2.3 科室調(diào)研 藥學(xué)部提出實際為同一藥品的情況下，只是醫(yī)保編碼發(fā)生變化，不應(yīng)增立臺賬，既增加工作量且對臨床藥學(xué)統(tǒng)計影響極大。往往需更改藥品數(shù)量多，時間緊迫，政策時點生效后仍需做大量出入庫工作，影響臨床使用，建議不建立新臺賬，使藥品產(chǎn)生一個新的HIS代碼對應(yīng)新的醫(yī)保編碼。臨床科室醫(yī)生、護士操作十分復(fù)雜，實際給患者使用的還是同一藥品，但需要停醫(yī)囑、重新開醫(yī)囑。政策時點往往是零點生效，由于需要等待藥庫、藥房完成藥品維護工作，等待時間長，可能會影響急診用藥。

3 具體實現(xiàn)

3.1 流程設(shè)計

在分析現(xiàn)有流程弊端及需求的基礎(chǔ)上對系統(tǒng)進行改造，對系統(tǒng)增設(shè)藥品進行基礎(chǔ)信息維護，藥品費用信息與醫(yī)囑信息建立對照關(guān)系，調(diào)整維護流程，見圖1。

圖1 藥品醫(yī)保政策變更系統(tǒng)維護流程

3.2 新增藥品費用信息維護

針對需變更醫(yī)保編碼的藥品增設(shè)基礎(chǔ)信息維護功能，無需新建藥品臺賬，只需維護1條該藥品費用信息且可以在政策時點生效前維護，有更為充足的準(zhǔn)備時間。某藥品HIS編碼為“ypn0001”，產(chǎn)生1條與此藥品名稱、規(guī)格、包裝、價格等基礎(chǔ)信息完全一致的費用信息，基礎(chǔ)信息僅包含首信系統(tǒng)需要的藥品信息即可，生成的新費用信息HIS編碼為“ypn0001x1”，對其費用信息維護變更后的醫(yī)保編碼。

3.3 新藥品基礎(chǔ)信息與首信系統(tǒng)藥品目錄建立對照關(guān)系

在首信系統(tǒng)的藥品目錄中，維護HIS編碼“ypn0001x1”的藥品與變更后醫(yī)保編碼的對照關(guān)系。需注意的是為在政策時點生效前維護，首信系統(tǒng)做出相應(yīng)程序調(diào)整，將醫(yī)保藥品目錄日期選擇到政策時點生效后，可以看到生效后的藥品信息，且可統(tǒng)一導(dǎo)出對照好的藥品信息，導(dǎo)出后返回至HIS，完成建立兩個系統(tǒng)的藥品信息對照關(guān)系。

3.4 建立藥品費用信息與藥品醫(yī)囑信息的對應(yīng)關(guān)系

HIS中存在醫(yī)囑和費用兩個概念，醫(yī)囑是醫(yī)生開立的項目，費用是實際收費的項目，兩者可建立對應(yīng)關(guān)系。HIS編碼為“ypn0001”的藥品醫(yī)囑代碼為“ypn0001”，對應(yīng)的費用代碼也是“ypn0001”?？稍谶@個對應(yīng)關(guān)系中設(shè)置費用“ypn0001”的停止時間，增加費用代碼為“ypn0001x1”的信息并設(shè)置開始時間。設(shè)置后醫(yī)生無需做任何醫(yī)囑改動，系統(tǒng)根據(jù)設(shè)置好的停止、開始時間對應(yīng)收費項，按照相應(yīng)收費項進行結(jié)算。

3.5 其他相關(guān)內(nèi)容的系統(tǒng)改造

對系統(tǒng)其他相關(guān)功能進行調(diào)整，如藥品調(diào)價、數(shù)據(jù)統(tǒng)計等。藥庫對某藥品調(diào)價時生成自動調(diào)價單，系統(tǒng)找到此藥品醫(yī)囑項對應(yīng)的最新一條有效費用項進行價格更新，即對“ypn0001x1”這條費用的價格更新。按照醫(yī)囑信息統(tǒng)計藥品使用情況，如果需要展示醫(yī)保編碼，則按照設(shè)置的起止時間，通過該醫(yī)囑對應(yīng)的費用信息分別統(tǒng)計。

3.6 應(yīng)用效果

在落實“4+7”城市藥品帶量集中采購第1批藥品調(diào)整以及2019版醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的過程中，涉及大量藥品目錄調(diào)入調(diào)出以及價格調(diào)整，醫(yī)院采用新切換方案，提前完成數(shù)據(jù)維護，政策時點及時切換，臨床反應(yīng)較好，臨床工作幾乎未受到影響，且藥品目錄均按照政策要求完成調(diào)整。同時采用新切換方案不需要臨床對住院患者做任何醫(yī)囑調(diào)整，減少人為干預(yù)環(huán)節(jié)，從而減少漏停或錯開醫(yī)囑的差錯風(fēng)險，在后續(xù)用藥統(tǒng)計中調(diào)整藥品均按照新政策結(jié)算。本研究設(shè)計的切換方案既保證政策及時有效落實，同時也未增加臨床醫(yī)務(wù)人員額外工作量，充分發(fā)揮信息技術(shù)在醫(yī)改中的支撐作用。實踐中仍發(fā)現(xiàn)一些需要優(yōu)化的方面，如藥品費用信息維護操作較復(fù)雜，考慮可通過系統(tǒng)自動生成；新建藥品費用信息與原藥品基本信息除醫(yī)保編碼、價格不同外，藥品名稱、單位、規(guī)格等信息完全一致，考慮可依據(jù)原藥品基本信息，按新增藥品費用HIS編碼規(guī)則自動生成，在此基礎(chǔ)上進行相應(yīng)補充維護。

4 結(jié)語

帶量采購秉承“以量換價、量價掛鉤”、“招采合一”、醫(yī)?；痤A(yù)付、及時結(jié)算、禁止二次議價等原則施行，有效實現(xiàn)藥品價格大幅降低、群眾藥品費用負(fù)擔(dān)降低、醫(yī)?；鹗褂眯侍嵘哪繕?biāo)，間接實現(xiàn)藥品行業(yè)治理、醫(yī)療機構(gòu)用藥環(huán)境凈化等目標(biāo)[9]，是一項利國利民的重大舉措，醫(yī)保藥品目錄調(diào)整已逐步進入常態(tài)化，此方案可有效推動政策落實，提高工作效率。隨著醫(yī)改工作推進，涉及服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材等收費項目目錄調(diào)整，也可采用此方案設(shè)計。通過新增收費項，建立費用與醫(yī)囑間對照關(guān)系，設(shè)置開始、結(jié)束時間，達(dá)到政策要求。不斷完善系統(tǒng)使其具有可靠性、可復(fù)制性、可延展性以降低系統(tǒng)改造成本，同時更高效地服務(wù)臨床，提高患者滿意度。