李凌霄 郄永強(qiáng) 李圓圓 劉淑娟 王靜

【摘要】 目的 探討干燥綜合征（Sjgren's syndrome，SS）患者唾液腺動態(tài)顯像（salivary gland scintigraphy， SGS）及免疫相關(guān)指標(biāo)的診斷價值。

方法 回顧性分析32例干燥綜合征患者的唾液腺動態(tài)顯像資料及免疫相關(guān)指標(biāo)資料，通過唾液腺動態(tài)影像及時間-放射性曲線將干燥綜合征患者分為功能正常組、輕度損傷組、中度損傷組和重度損傷組，比較各組間免疫相關(guān)指標(biāo)的差異。

結(jié)果 各組間腮腺攝取指數(shù)和排泌分?jǐn)?shù)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。重度損傷組與功能正常組、重度損傷組與輕度損傷組類風(fēng)濕因子（RF）比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），重度損傷組與功能正常組血沉（ESR）比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。各組間抗核抗體、抗SS-A/Ro60kD抗體、抗SS-A/Ro52kD抗體、抗SS-B/La抗體、C反應(yīng)蛋白（CRP）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

結(jié)論 RF、ESR水平較高的干燥綜合征患者更易出現(xiàn)嚴(yán)重的唾液腺功能損傷，唾液腺動態(tài)顯像聯(lián)合免疫相關(guān)指標(biāo)檢查在干燥綜合征的診斷及全面評價病情方面具有非常重要的臨床價值。

【關(guān)鍵詞】 干燥綜合征;唾液腺動態(tài)顯像;免疫相關(guān)指標(biāo)

中圖分類號：R593 ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.12.011

【Abstract】 Objective To explore the diagnostic value of salivary gland scintigraphy （SGS） and immune related indexes in patients with Sjgren's syndrome （SS）.

Methods SGS data and immune related indexes of 32 patients with SS were retrospectively analyzed. Based on SGS data and time-radioactivity curve， the SS patients were divided into four groups： normal function group， mildly injured group， moderately injured group and severely injured group. And then， the differences of immune related indexes among groups were compared.

Results There were statistically significant differences in parotid gland uptake ratio（UR） and excretion fraction（EF） between groups （P<0.05）. There was statistically significant difference of rheumatoid factor （RF） between the severely injured group and the normal function group， and that between the severely injured group and the mildly injured group （P<0.05）. And the difference of erythrocyte sedimentation rate（ESR） between the severely injured group and the normal function group was statistically significant（P<0.05）. While there were no statistically significant differences in anti-nuclear antibody， anti-SS-A/Ro60kD antibody， anti-SS-A/Ro52kD antibody anti-SS-B/La antibody and C-reactive protein （CRP） between groups（P>0.05）.

Conclusion Sjgren's syndrome patients with higher RF and ESR levels are more likely to have severe salivary gland function damage. Salivary gland scintigraphy combined with immune related indexes is of important clinical value in the diagnosis and comprehensive evaluation of Sjgren's syndrome.

【Key words】 SS; SGS; immune related indexes

干燥綜合征（Sjgren's syndrome，SS）是一種主要影響外分泌腺的慢性自身免疫性疾病，可為原發(fā)病，也可繼發(fā)于其他自身免疫性疾病，該病在早期主要影響唾液腺和淚腺，隨著病情發(fā)展可能累及身體的其他器官或系統(tǒng)[1]。干燥綜合征患者臨床表現(xiàn)多樣，并且起病隱匿，早期診斷較為困難。目前，唾液腺動態(tài)顯像、自身抗體檢測已被廣泛用于干燥綜合征患者的診斷。本研究通過回顧性分析32例干燥綜合征患者的臨床資料、唾液腺顯像及免疫相關(guān)指標(biāo)資料，分析干燥綜合征患者唾液腺損傷程度與免疫相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性，進(jìn)一步探討唾液腺顯像及免疫相關(guān)指標(biāo)的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集2018年8月～2020年11月于我院臨床診斷為干燥綜合征的患者32例，所有患者的診斷均符合2002年Sjgren's syndrome國際分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均行唾液腺動態(tài)顯像及免疫相關(guān)指標(biāo)的實(shí)驗(yàn)室檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合SS診斷標(biāo)準(zhǔn);臨床資料完整;年齡18～80歲;患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;合并嚴(yán)重感染性疾病者;合并涎腺結(jié)石、唾液腺炎、唾液腺腫瘤等患者。其中，男4例，女28例，年齡37～75歲，平均（59.2±15.4）歲，臨床表現(xiàn)有口干、眼干、口腔潰瘍、游走性關(guān)節(jié)痛、皮炎、紫癜、腎功能不全等。

1.2 唾液腺動態(tài)顯像方法及圖像分析

采用西門子雙探頭單光子發(fā)射計算機(jī)斷層成像儀（single-photon emission computed tomography，SPECT），配低能高分辨率準(zhǔn)直器，能峰140 Kev，窗寬20%，采集矩陣128×128?；颊哐雠P于檢查床，前位探頭盡量靠近患者頭頸部。靜脈彈丸式注射高锝酸鈉注射液（99mTcO4-）370 MBq，以1幀/min的速度動態(tài)顯像35 min，顯像至20 min時，囑患者保持體位靜止，含化維生素C 200 mg，刺激唾液分泌至掃描結(jié)束。掃描結(jié)束后，根據(jù)腮腺動態(tài)顯像及時間-放射性曲線的特點(diǎn)，將腮腺功能分為四級。正常腮腺：顯影清晰，維生素C刺激后腺體內(nèi)放射性迅速減低;時間放射性曲線上升段呈急劇上升型。輕度損傷：腮腺攝取放射性略減少，邊緣顯影欠清晰，維生素C刺激后腺體放射性緩慢減慢;時間放射性曲線上升段呈高水平緩慢上升。中度損傷：腮腺攝取放射性明顯減少，顯影不清晰，維生素C刺激后腺體內(nèi)放射性輕度減少或未見減少;時間放射性曲線上升段呈緩慢上升型，且上升幅度較小。重度損傷：腮腺全程顯影不清或不顯影，維生素C刺激后腺體內(nèi)放射性變化不明顯;時間放射性曲線呈低水平型。半定量分析：在雙側(cè)腮腺區(qū)分別勾畫感興趣區(qū)（region of interest， ROI），并在雙側(cè)顳部勾畫等大的本底ROI，得到雙側(cè)腮腺和本底計數(shù)，取雙側(cè)的平均值作為該患者的計數(shù)。對于重度損傷顯影不清的腺體，采用統(tǒng)一大小的像素勾畫。檢測指標(biāo)：腮腺攝取指數(shù)（uptake ratio，UR），20 min時腮腺最大計數(shù)率/本底平均計數(shù)率×100%，反映腮腺最大攝取功能。排泌分?jǐn)?shù) （excretion fraction，EF），即維生素C刺激前后腮腺放射性計數(shù)率差/維生素C刺激前腮腺計數(shù)率×100%，反映腮腺的分泌功能。

1.3 免疫相關(guān)指標(biāo)檢測

所有患者晨起空腹采血，檢測抗核抗體、抗核抗體譜及其他免疫相關(guān)指標(biāo)。觀察指標(biāo)主要包括抗核抗體、抗干燥綜合征-A/Ro60kD抗體（抗SS-A/Ro60kD抗體）、抗干燥綜合征-A/Ro52kD（抗SS-A/Ro52kD抗體）、抗干燥綜合征- B/La抗體（抗SS-B/La抗體）、類風(fēng)濕因子（RF）、血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）?？购丝贵w采用間接免疫熒光法測定，測量3個滴度，包括1∶100、1∶320和1∶1000，抗體滴度≥1∶320為陽性。通過免疫印跡法對抗SS-A/Ro60kD抗體、抗SS-A/Ro52kD抗體、抗SS-B/La抗體進(jìn)行檢測，RF及CRP采用免疫比濁法進(jìn)行檢測，ESR采用魏氏法進(jìn)行檢測。正常范圍RF≤30 IU/mL，ESR≤20 mm/h，CRP≤6 mg/L。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料服從正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用q檢驗(yàn)，計數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或精確概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié) ?果

2.1 四組腮腺攝取指數(shù)及排泌分?jǐn)?shù)的比較

根據(jù)腮腺功能損傷程度將32例干燥綜合征患者分為4組，包括功能正常組4例、輕度損傷組8例（圖1）、中度損傷組7例（圖2）、重度損傷組13例（圖3）。各組間腮腺攝取指數(shù)及排泌分?jǐn)?shù)的比較情況見表1，組內(nèi)腮腺攝取指數(shù)兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），組內(nèi)腮腺排泌分?jǐn)?shù)兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 四組RF、ESR、CRP水平比較

重度損傷組與功能正常組、重度損傷組與輕度損傷組類風(fēng)濕因子比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），重度損傷組與功能正常組血沉比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。各組C反應(yīng)蛋白水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 四組抗核抗體、抗SS-A/Ro60kD抗體、抗SS-A/Ro52kD抗體、抗SS-B/La抗體陽性率比較

各組間抗核抗體、抗SS-A/Ro60kD抗體、抗SS-A/Ro52kD抗體、抗SS-B/La抗體陽性率比較，由于4組間比較大于一半的單元格理論頻數(shù)小于5，因此采用功能正常組與輕度損傷組、中度損傷組與重度損傷組分別合并后，進(jìn)行Fisher精確概率檢驗(yàn)，結(jié)果見表3。

3 討 ?論

干燥綜合征是比較常見的免疫功能紊亂導(dǎo)致的系統(tǒng)性疾病，造成自身細(xì)胞和體液免疫激活及淋巴細(xì)胞浸潤，從而導(dǎo)致多器官和組織的損傷，與遺傳和環(huán)境因素密切相關(guān)[2]。近年來，隨著環(huán)境污染和生活節(jié)奏的改變，干燥綜合征的發(fā)病率有所升高。唾液腺動態(tài)顯像不僅可以觀察唾液腺位置、大小、形態(tài)，而且可以較準(zhǔn)確評估唾液腺功能，并進(jìn)行綜合性分析，得到了臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)可[3]。唾液腺動態(tài)顯像能夠客觀反映唾液腺的攝取功能，有利于提高診斷的準(zhǔn)確率[4]。已有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)唾液腺放射性核素顯像與唇腺活組織檢查結(jié)果有相似的診斷價值，可作為干燥綜合征患者的重要檢查方法[5]。本研究唾液腺動態(tài)顯像檢出唾液腺功能損傷率為87.5%（28/32）。此外，本研究為了提高檢查結(jié)果的可靠性及可重復(fù)性，在圖像的掃描、后處理和數(shù)據(jù)分析方面都進(jìn)行嚴(yán)格質(zhì)控，保證所有患者數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，盡量減少影響檢查結(jié)果的因素存在。

唾液腺動態(tài)顯像對唾液腺功能的評估包括定性分析和半定量分析，定性分析是根據(jù)腮腺動態(tài)顯像及時間-放射性曲線的特點(diǎn)，將腮腺功能分為四級。由于定性分析對于唾液腺損傷程度的判斷受主觀因素影響，需要結(jié)合半定量指標(biāo)進(jìn)行綜合分析以便對唾液腺損傷程度進(jìn)行更準(zhǔn)確的判定[6]。以往研究中對唾液腺半定量參數(shù)的選擇尚不統(tǒng)一，曾采用相對攝取率作為反映唾液腺攝取功能的參數(shù)之一，即唾液腺最大放射性計數(shù)/甲狀腺放射性計數(shù)。由于干燥綜合征患者常常合并自身免疫性甲狀腺疾病，甲狀腺放射性計數(shù)會出現(xiàn)異常增高或減低，因此采用相對攝取率反映唾液腺攝取功能具有一定局限性。近年來，唾液腺攝取指數(shù)即唾液腺最大計數(shù)率/本底平均計數(shù)率的應(yīng)用較為普遍，得到廣泛認(rèn)可[7]。另外，排泌分?jǐn)?shù)是唾液腺顯像中最常用的評價分泌功能的參數(shù)。本研究采用腮腺攝取指數(shù)及排泌分?jǐn)?shù)來評價腮腺的攝取和分泌功能。由于腮腺承擔(dān)唾液腺總功能的絕大部分，且干燥綜合征患者左右側(cè)腮腺基本同步受損，故本文選取雙側(cè)腮腺攝取率及排泌分?jǐn)?shù)的平均值，從而判斷唾液腺功能。本研究結(jié)果顯示干燥綜合征患者腮腺功能中重度損傷組的腮腺攝取指數(shù)及排泌分?jǐn)?shù)明顯低于輕度損傷組。

干燥綜合征的發(fā)病與多種抗體引起的免疫異常有關(guān)，可造成多種組織和器官的結(jié)構(gòu)破壞。干燥綜合征臨床常用的自身抗體檢測包括抗核抗體和抗核抗體譜，抗核抗體在自身免疫性疾病診斷中具有較高的陽性率，但特異性差，常用于自身免疫性疾病的篩查[8]?？购丝贵w譜中比較重要的干燥綜合征檢測指標(biāo)包括抗SS-A/Ro60kD抗體、抗SS-A/Ro52kD抗體、抗SS-B/La抗體等。抗SS-A/Ro包括兩種不同的靶抗原Ro52和Ro60，但大多數(shù)檢測方法不能區(qū)分兩者，免疫印跡法和ELISA法可以分別檢出兩種抗SS-A/Ro，本研究中采用的是免疫印跡法。根據(jù)免疫印跡法統(tǒng)計的資料報道，Ro52抗體與干燥綜合征有更強(qiáng)的聯(lián)系，本組病例中6例患者僅出現(xiàn)抗SS-A/Ro52kD抗體陽性，抗SS-A/Ro60kD抗體和抗SS-B/La抗體陰性?？筍S-B/La的臨床意義與抗SS-A/Ro相似，與抗SS-A/Ro不同的是其臨床靈敏度較低，但特異性較高[9～11]。本研究中腮腺功能不同程度損傷組間抗核抗體、抗SS-A/Ro60kD抗體、抗SS-A/Ro52kD抗體及抗SS-B/La抗體陽性率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明這些抗體與唾液腺損傷程度無明顯相關(guān)性，與部分文獻(xiàn)報道的抗SS-B/La抗體與唾液腺損傷程度相關(guān)不一致[12]，可能與本組病例樣本量較小有關(guān)，該結(jié)果還需要大樣本量病例進(jìn)一步研究。

RF作為一種臨床常用的自身免疫抗體，不僅可用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷，在其他自身免疫性疾病中的陽性率也較高，可以評估自身免疫性疾病的活動度[13～14]。ESR和CRP為較常用的炎癥指標(biāo)，也可以提示疾病的活動性。臨床工作中常用RF、ESR和CRP等指標(biāo)來監(jiān)測干燥綜合征的活動。本研究通過比較干燥綜合征患者腮腺功能正常組、輕度損傷組、中度損傷組及重度損傷組間RF、ESR和CRP的差異，結(jié)果顯示重度損傷組與功能正常組、重度損傷組與輕度損傷組RF比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，重度損傷組與功能正常組ESR比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，各組間CRP水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，雖然功能正常組、輕度損傷組及中度損傷組間RF、ESR差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但重度損傷組RF、ESR較功能正常組明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明RF、ESR水平較高的患者更易出現(xiàn)嚴(yán)重的唾液腺功能損傷。除此以外，類風(fēng)濕因子、血沉水平較高的干燥綜合征患者臨床表現(xiàn)可能更復(fù)雜多樣，易出現(xiàn)紫癜、白細(xì)胞減少、腎功能不全、間質(zhì)性肺炎、自身免疫性甲狀腺疾病等，這可能與患者體內(nèi)B細(xì)胞處于免疫活化狀態(tài)，易導(dǎo)致外分泌腺及腺體外臟器受累有關(guān)[15]。

總之，唾液腺動態(tài)顯像對干燥綜合征患者檢出率較高，可以較準(zhǔn)確評估唾液腺功能損傷程度，免疫相關(guān)指標(biāo)中抗核抗體、抗SS-A/Ro60kD抗體、抗SS-A/Ro52kD抗體靈敏度較高，抗SS-B/La抗體特異度較高，對干燥綜合征的診斷具有重要價值，而較高的RF及ESR水平對腮腺功能損傷程度具有一定提示作用。因此，唾液腺動態(tài)顯像聯(lián)合免疫相關(guān)指標(biāo)檢測可以更全面、更準(zhǔn)確評估干燥綜合征患者的病情，為臨床診斷和治療提供客觀依據(jù)，改善患者預(yù)后。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]INFANTE J R，GARCA L，RAYO J I，et al.Diagnostic contribution of quantitative analysis of salivary scintigraphy in patients with suspected Sjgren's syndrome[J].Rev Esp Med Nucl Imagen Mol，2016，35（3）：145-151.

[2]楊親親，劉志翔.唾液腺動態(tài)顯像對口干患者腮腺攝取功能損傷程度的研究[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2016，27（5）：328-332.

[3]ZOU Q，JIAO J，ZOU M H，et al.Semi-quantitative evaluation of salivary gland function in Sjgren's syndrome using salivary gland scintigraphy[J].Clin Rheumatol，2012，31（12）：1699-1705.

[4]田甜，韋智曉，李俊紅，等.腮腺99TcmO4-攝取指數(shù)和殘留比診斷干燥綜合征的價值[J].中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志，2016，36（6）：521-524.

[5]鄒惠峰，沈陽，尤嘉熙，等.唾液腺顯像診斷干燥綜合征[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2017，33（3）：399-403.

[6]NADAL M，LEVY M，BAKHSH A，et al.Salivary scintigraphy for Sjgren's syndrome in patients with xerostomia：a retrospective study[J].Oral Dis，2018，24（4）：552-560.

[7]ANGUSTI T，PILATI E，PARENTE A，et al.Semi-quantitative analysis of salivary gland scintigraphy in Sjgren's syndrome diagnosis：a first-line tool[J].Clin Oral Investig，2017，21（7）：2389-2395.

[8]MARTN-NARES E，HERNNDEZ-MOLINA G.Novel autoantibodies in Sjgren's syndrome：a comprehensive review[J].Autoimmun Rev，2019，18（2）：192-198.

[9]劉鑒達(dá)，周燕.自身抗核抗體譜檢測與干燥綜合征的相關(guān)性分析[J]. 國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2019，40（15）：1853-1856.

[10]溫麗嫻，高敏，林城，等.聯(lián)合抗SSA、SSB、ANA以及抗環(huán)胍氨酸肽抗體對診斷原發(fā)性干燥綜合征的臨床意義[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué)，2019，9（5）：183-185，189.

[11]STEFANSKI A L，TOMIAK C，PLEYER U，et al.The diagnosis and treatment of Sjgren's syndrome[J].Dtsch Arztebl Int，2017，114（20）：354-361.

[12]王靜，佘春暉，劉斌.原發(fā)性干燥綜合征的研究進(jìn)展[J].中國藥物與臨床，2019，19（16）：2762-2763.

[13]王園園，趙令，馬紅爽，等.類風(fēng)濕因子在原發(fā)性干燥綜合征不同臨床表現(xiàn)中的意義[J].中國免疫學(xué)雜志，2016，32（11）：1641-1644.

[14]陸媛，陸艷.抗核抗體聯(lián)合抗核抗體譜診斷自身免疫性疾病的臨床準(zhǔn)確率[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2019，4（16）：91-92.

[15]HAJIABBASI A，SHENAVAR MASOOLEH I，ALIZADEH Y，et al.Secondary Sjgren's syndrome in 83 patients with rheumatoid arthritis[J].Acta Med Iran，2016，54（7）：448-453.

（收稿日期：2021-07-11 修回日期：2021-10-09）

（編輯：梁明佩）