天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院肺部腫瘤外科 陳 鋒 李 彤

外科手術(shù)治療是肺癌治療中最重要的手段之一，也是早期肺癌首選和最有效的治療方法。隨著肺癌的外科治療技術(shù)已日臻完善，其術(shù)式幾經(jīng)變更，目前已基本定型，即標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為解剖肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)切除。但隨著人們體檢意識(shí)的增強(qiáng)及影像檢查設(shè)備進(jìn)步，越來(lái)越多的人發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)。對(duì)于小結(jié)節(jié)，做肺葉切除+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃創(chuàng)傷相對(duì)要大，在特定情況下，可做亞肺葉切除，比如楔形切除或肺段切除，但亞肺葉切除有較嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。胸腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷較小，視野較開(kāi)闊，能夠發(fā)現(xiàn)較小的病變、出血，做到精準(zhǔn)操作，達(dá)到開(kāi)放性手術(shù)同樣的效果。對(duì)于淋巴結(jié)清掃，有更好的優(yōu)勢(shì)；并且對(duì)于心肺功能較差的患者，能夠減少損傷。胸腔鏡手術(shù)在我們肺外科越來(lái)越常見(jiàn)，但天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院肺部腫瘤外科在大力開(kāi)展胸腔鏡手術(shù)的同時(shí)，開(kāi)胸手術(shù)仍然作為學(xué)科特色，為大批II期、III期的患者手術(shù)提供了可能性。

首先講述一下患者最為關(guān)心的傷口大小問(wèn)題，傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)是在側(cè)胸壁開(kāi)一個(gè)20～30cm的切口，雙手持器械伸到胸腔內(nèi)進(jìn)行血管、氣管等的解剖及淋巴結(jié)的清掃。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于分期較晚、支氣管或者血管袖式成型等難度較大的手術(shù)，我們可以采取胸腔鏡輔助小切口的方式完成手術(shù)，小切口長(zhǎng)約10～15cm。胸腔鏡輔助小切口具有操作簡(jiǎn)單、適應(yīng)證廣、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。

現(xiàn)在，常規(guī)的胸腔鏡手術(shù)是在側(cè)胸壁開(kāi)2～3個(gè)孔，將器械及監(jiān)視設(shè)備伸入胸腔內(nèi)完成相應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)的解剖。其中有一個(gè)孔為觀察孔，大約直徑為1cm，主操作孔的長(zhǎng)度一般為3～5cm，副操作孔是根據(jù)主刀醫(yī)師的習(xí)慣而決定是否建孔，大約為1.5cm（如圖）。

接下來(lái)我們簡(jiǎn)單了解一下整個(gè)手術(shù)過(guò)程，當(dāng)麻醉師完成麻醉及氣管插管后，需要將患者的體位從平臥位轉(zhuǎn)換到側(cè)臥位。調(diào)整手術(shù)床至滿(mǎn)意位置，標(biāo)記切口位置后常規(guī)消毒鋪巾。首先做主操作孔 ，完成主操作孔后，把攝像頭伸入胸腔內(nèi)，觀察胸腔是否存在黏連、胸水等情況并尋找病變位置。然后做觀察孔，將攝像頭通過(guò)觀察孔伸入胸腔，操作器械從操作孔伸入胸腔，對(duì)肺癌所在肺葉的靜脈、動(dòng)脈、支氣管進(jìn)行解剖，待肺葉被切除后，放入一取物袋完整取出，然后進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)的清掃，后于胸腔內(nèi)倒入滅菌生理鹽水，麻醉醫(yī)師通過(guò)麻醉機(jī)膨肺，將剩余肺組織壓入滅菌生理鹽水中觀察切割緣及殘端支氣管是否存在漏氣情況，吸引器吸出胸腔內(nèi)的生理鹽水后，嚴(yán)密觀察胸腔內(nèi)是否存在微小出血點(diǎn)及切口是否出血，若發(fā)現(xiàn)出血?jiǎng)t嚴(yán)密止血。然后視手術(shù)情況放置1～2根胸腔引流管，后逐層縫合肌肉、皮下、皮膚。完成手術(shù)。隨著外科大夫?qū)κ中g(shù)技術(shù)熟練的掌握，單孔胸腔鏡技術(shù)也孕育而生。單孔胸腔鏡進(jìn)一步減少了對(duì)患者的手術(shù)創(chuàng)傷，但對(duì)手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)技巧卻有了更高的要求。為了改善側(cè)胸壁進(jìn)胸時(shí)肋間神經(jīng)損傷引起的疼痛，手術(shù)過(guò)程中無(wú)需額外改變體位而節(jié)約手術(shù)時(shí)間以及切口的美觀，經(jīng)劍突下胸腔鏡手術(shù)也在臨床中應(yīng)用和開(kāi)展。

隨著3D影像及達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)的發(fā)展，其在臨床的應(yīng)用也愈發(fā)廣泛。它們提供一個(gè)真實(shí)的全景三維、高分辨率、放大10～15倍的高清晰立體圖像；無(wú)需助手扶持鏡臂，而是根據(jù)術(shù)者意愿隨意調(diào)節(jié)鏡頭的方向，保持提供清晰、穩(wěn)定的三維立體圖像，可以有效地克服胸腔鏡手術(shù)中操作易疲勞、助手和術(shù)者協(xié)調(diào)不一致的弊端； 使得術(shù)者猶如開(kāi)放手術(shù)般的定位、操作感覺(jué)，便于外科醫(yī)師清晰精確地進(jìn)行組織定位和器械操作。為外科醫(yī)生及廣大患者提供了一種更安全、高效的選擇。