武婧月，薛 茜，鄒玉安，仲婷婷，楊金水

(1.河北北方學(xué)研究生院，河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北 張家口 075000)

-胼胝體是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最大的白質(zhì)纖維束，在感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、情緒、認(rèn)知等方面發(fā)揮重要作用[1]，因其具有豐富的血液供應(yīng)，臨床梗死相對(duì)少見(jiàn)[2]，且臨床表現(xiàn)復(fù)雜，缺乏特異性?，F(xiàn)回顧性分析32例胼胝體梗死患者的臨床及影像學(xué)資料，探討該病的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018-09—2020-01月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科共收治1 455例經(jīng)頭顱CT或MRI確診的腦梗死患者，將其中32例胼胝體梗死患者作為研究對(duì)象，入選患者均依據(jù)《2018年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[3]確診為胼胝體梗死。胼胝體梗死臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，均為急性起病，以肢體癱瘓、認(rèn)知障礙為主。其中男18例，女14例；51～72歲，平均(63.2±3.8)歲；肢體癱瘓27例，認(rèn)知功能障礙17例，共濟(jì)失調(diào)13例，語(yǔ)言障礙13例，面舌癱12例，感覺(jué)障礙8例，情感障礙7例，同向性偏盲2例，異己手綜合征1例，尿失禁1例；既往病史中，主要危險(xiǎn)因素為高血壓病24例，高脂血癥10例，糖尿病9例，高同型半胱氨酸血癥8例，冠心病5例，腦梗死、短暫性腦缺血5例，房顫1例，吸煙8例，飲酒5例，同時(shí)具有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素者17例。

患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審核同意。

1.2 影像學(xué)檢查結(jié)果

32例患者均行頭顱MRI檢查，MRI顯示胼胝體病灶共40處，位于胼胝體膝部5例，體部8例，壓部13例，膝部+體部2例，壓部+體部3例，嘴部+膝部+體部+壓部1例。其中單純胼胝體梗死1例(膝部)，31例合并其他部位梗死灶。合并基底節(jié)區(qū)梗死24例，半卵圓中心+側(cè)腦室旁14例，額葉5例，頂葉3例，顳葉4例，枕葉6例，腦干8例。

32例患者均行腦血管檢查，22例行MRA檢查，8例行CTA檢查，2例行DSA檢查，28例行頸部動(dòng)脈彩超。評(píng)估大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈血管情況。大腦前動(dòng)脈狹窄或閉塞7例，大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞15例，PCA狹窄或閉塞14例，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞9例，椎基底動(dòng)脈狹窄或閉塞12例。只有1例沒(méi)有明顯血管狹窄。21例患者血管狹窄≥2條。

1.3 治療方法

入院后所有患者嚴(yán)格按照《2018年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[3]接受治療，根據(jù)患者具體病情，給予溶栓(rt-PA或尿激酶)、抗血小板聚集(拜阿司匹林腸溶片口服，100 mg/次，每日1次；硫酸氫氯吡格雷口服，75 mg/次，每日1次)、降脂穩(wěn)定斑塊(阿托伐他汀鈣片口服，20 mg/次，每日1次)、改善腦循環(huán)、神經(jīng)保護(hù)及對(duì)癥治療等。

2 結(jié) 果

基本治愈10例(基本無(wú)后遺癥)，有進(jìn)步17例(較入院時(shí)癥狀有明顯改善，但仍有后遺癥)，癥狀改善不明顯5例(較入院時(shí)臨床癥狀改善不明顯)，無(wú)死亡病例。

3 討 論

胼胝體位于兩側(cè)大腦半球之間，從前向后依次分為嘴、膝、體、壓四部，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最大的皮層下連合纖維。胼胝體的血供主要來(lái)自于前后循環(huán)，膝部主要由胼胝體下動(dòng)脈和胼胝體正中動(dòng)脈供應(yīng)，體部主要由胼周動(dòng)脈供應(yīng)，壓部主要由大腦后動(dòng)脈供應(yīng)。胼胝體溝內(nèi)血管相互吻合構(gòu)成胼周動(dòng)脈叢，也參與供血[4-5]。胼胝體具有豐富的雙側(cè)循環(huán)血供，即使一側(cè)發(fā)生動(dòng)脈狹窄或閉塞，另一側(cè)也可代償。此外，胼胝體穿支動(dòng)脈直徑較小，通常與其主干動(dòng)脈垂直，栓子不易進(jìn)入。因此，胼胝體梗死臨床少見(jiàn)，而單純的胼胝體梗死更是罕見(jiàn)[6-7]。中日友好醫(yī)院登記的急性缺血性腦卒中病例中胼胝體梗死發(fā)病率為2.9%[8]。Sun等[9]報(bào)道胼胝體梗死發(fā)病率為2.27%。本研究中胼胝體梗死發(fā)病率為2.20%(32/1 455)，與上述文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

胼胝體梗死同顱內(nèi)其他部位梗死病因相同，常見(jiàn)病因包括動(dòng)脈粥樣硬化性血栓形成、血管痙攣、栓塞、冠心病、房顫[9]等，罕見(jiàn)原因包括煙霧病[10]、顱內(nèi)動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤[11]、隱球菌性腦膜炎[9]、動(dòng)脈炎[12]等。本組患者年齡介于51～72歲，90%以上患者既往有高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史，并伴有一條或多條動(dòng)脈血管狹窄及閉塞，屬于高危人群，胼胝體梗死多由動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)異常引起。胼胝體梗死危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、吸煙飲酒史、高血脂、高同型半胱氨酸等。有研究表明梗死機(jī)制因部位不同而不同，最常見(jiàn)的發(fā)病原因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化血栓形成，大腦前動(dòng)脈供血區(qū)梗死常見(jiàn)原因還有顱外段血管斑塊脫落，大腦后動(dòng)脈供血區(qū)梗死常見(jiàn)原因還有心源性栓塞[12]。但本文研究樣本量較小，未對(duì)所有患者進(jìn)行全面血管評(píng)估，不能明確各個(gè)部位梗死的病因機(jī)制。

胼胝體是連接雙側(cè)大腦半球的主要通路，主要負(fù)責(zé)半球間的信息傳遞和功能整合[13,1]。胼胝體梗死會(huì)影響兩側(cè)大腦半球神經(jīng)纖維的完整性，不同部位梗死會(huì)出現(xiàn)不同的大腦半球失連接癥狀。目前認(rèn)為胼胝體前1/3梗死時(shí)常出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙及言語(yǔ)障礙，中1/3梗死時(shí)常出現(xiàn)步態(tài)障礙及失用，后1/3梗死時(shí)可出現(xiàn)偏盲及失讀。孤立性病灶少見(jiàn)，多數(shù)伴隨顱內(nèi)其他部位梗死，所以臨床表現(xiàn)復(fù)雜且無(wú)特異性。胼胝體梗死最典型的臨床表現(xiàn)為胼胝體離斷綜合征(callosal disconnection syndrome，CDS)，主要表現(xiàn)為左側(cè)異己手綜合癥(alien hand syndrome,AHS)、左側(cè)觀念運(yùn)動(dòng)性失用、結(jié)構(gòu)性失用、失寫(xiě)、失讀、觸覺(jué)失認(rèn)、手間沖突等。AHS主要表現(xiàn)為患側(cè)上肢或手的不自主活動(dòng)，常以手性沖突為特征，其癥狀與梗死部位有關(guān)，是CDS的典型表現(xiàn)。也有研究認(rèn)為AHS常見(jiàn)于單純胼胝體梗死，而復(fù)雜胼胝體梗死中握力反射更為常見(jiàn)[14]。本組患者中僅有1名患者出現(xiàn)AHS，MRI表現(xiàn)為胼胝體膝部、體部、壓部彌漫性病變，在32例患者中梗死面積最大。彌漫性胼胝體梗死顯著影響雙側(cè)大腦半球間的聯(lián)系，可能出現(xiàn)CDS，典型的CDS在胼胝體梗死中較為罕見(jiàn)。本組患者的臨床癥狀以肢體運(yùn)動(dòng)障礙為主，占84.38%(27/32)，且多數(shù)表現(xiàn)為下肢運(yùn)動(dòng)障礙重于上肢或僅有下肢單癱,考慮可能為輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)受損所致。Sun[9]報(bào)道的127例患者中，73.23%(93/127)出現(xiàn)肢體癱瘓,Yang[6]報(bào)道的25例患者中，84.00%(21/25)出現(xiàn)肢體癱瘓，與本次研究結(jié)果相近。此外，胼胝體還負(fù)責(zé)視聽(tīng)[15]、精神、記憶等，精神障礙也可為胼胝體梗死的唯一表現(xiàn)[9]，這也是胼胝體梗死容易被誤診漏診的原因之一。

CT是早期急性缺血性卒中的首選檢查方法，但敏感性差，Zhang等[8]將起病24 h以上的胼胝體梗死患者的CT和DWI結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)CT假陰性率高達(dá)76.4%，故MRI中DWI是目前首選診斷方法。在磁共振成像方面，胼胝體梗死與大腦其他部位梗死具有相同特征，急性期DWI彌散系數(shù)降低，T2WI高信號(hào)，T1WI低信號(hào)，膠質(zhì)增生和萎縮出現(xiàn)相對(duì)較晚。本研究中MRI顯示梗死灶位于膝部5例，體部9例，壓部12例，膝部+體部2例，壓部+體部3例，嘴部+膝部+體部+壓部1例，胼胝體壓部為最常見(jiàn)的梗死部位，考慮與后循環(huán)供血較前循環(huán)供血更易發(fā)生梗死有關(guān)[16]，與既往研究結(jié)果相符[7-9]。但也有不同結(jié)果的報(bào)道[17-19]，可能與樣本量、種族差異有關(guān)。

對(duì)出院患者進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪，大部分患者出院后均出現(xiàn)不同程度的好轉(zhuǎn)，可能與胼胝體具有豐富的雙側(cè)循環(huán)血供，缺血后可快速獲得代償，神經(jīng)缺損不嚴(yán)重有關(guān)。胼胝體由弓狀纖維組成，發(fā)生梗死后，胼胝體主要發(fā)生脫髓鞘而無(wú)神經(jīng)元變性或壞死[20]。預(yù)后不良可能與多發(fā)性血管狹窄、彌漫性或大面積梗死以及糖尿病有關(guān)。但本研究受限于樣本量小、隨訪時(shí)間短等原因，結(jié)果有一定的局限性，需進(jìn)一步深入研究。

綜上，胼胝體梗死發(fā)病率低，最常見(jiàn)的病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化性血栓形成，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可通過(guò)頭顱MRI明確診斷，通常預(yù)后較好。但胼胝體梗死患者多伴隨大血管病變及多種危險(xiǎn)因素，預(yù)后良好往往導(dǎo)致對(duì)疾病的忽視，增加了疾病的復(fù)發(fā)率和死亡率。針對(duì)胼胝體梗死應(yīng)做到早診斷、早治療，并進(jìn)行有效的二級(jí)預(yù)防。