劉小青　才 琴　曹 靜　樊俊威　邊 毅　萬學峰

[關鍵詞]面部;黑素瘤;臨床病理;慢Mohs顯微描記手術

[中圖分類號]R739.5? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）12-0082-04

Clinical and Pathological Analysis of 10 Patients with Facial Melanoma

LIU Xiao-qing1，2，CAI Qin2，CAO Jing2，F(xiàn)AN Jun-wei2，BIAN Yi2，WAN Xue-feng2

（1.Department of Dermatology，Suzhou Dushu Lake Hospital（Dushu Lake Hospital Affiliated to Suzhou University），Suzhou 215125，Jiangsu，China;2.Department of Dermatology， the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，Xinjiang，China]

Abstract： Objective? To investigate the clinical and pathological features of melanoma. Methods? 10 cases of facial melanoma diagnosed in the Department of Dermatology， the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University and removed by Slow Mohs micrographic surgery were retrospectively analyzed and collected clinicopathological data and treatment of the patients. Results? Facial melanoma is usually clinically manifested as patches with unclear boundaries， papules and nodules of varying sizes can be seen on them， and some nodules can be ulcerated; in histopathology， they are manifested as epidermal atrophy and epidermal junctions. Or the superficial and middle dermis can be seen in nests or scattered heterosexual black cells， growing along the basal layer， and sunlight elastic fibrosis can be seen in the superficial and middle dermis， with slow Mohs micrography， the negative rate of one-time surgical resection was low， and the tumor could be completely removed only after 2 to 3 times of dilatation. Conclusion? The skin lesions of facial melanoma patients were located at the exposure site， with unclear boundaries and obvious skin atrophy. When the surgical expansion range was determined according to the thickness of Breslow， the one-time surgical resection net rate was only 30%， but it was higher in the cases with active tumor lymphocyte infiltration.

Key words： facial; melanoma; flinicopathology; slow Mohs micrographic surgery

皮膚惡性黑素瘤是來源于皮膚基底層異常增生的黑素細胞，發(fā)病原因尚不十分清楚，發(fā)病相關因素有家族史、不典型痣、紫外線、外傷等[1]。面部黑素瘤臨床多表現(xiàn)為邊界不清、顏色不均一的斑疹，手術切除后復發(fā)率高[2]?，F(xiàn)總結(jié)確診的10例面部黑素瘤患者的臨床、病理及手術預后情況。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：收集2018年7月-2020年5月于筆者科室確診并發(fā)生在面部的10例黑素瘤患者臨床及病理資料。10例患者，其中女7例，男3例;漢族3例，少數(shù)民族7例;平均年齡64歲（43～79歲），病程2～20年，腫瘤大小2～5.5cm，8例腫瘤位于面頰、1例下唇、1例耳廓，其中6例皮損表面出現(xiàn)丘疹、結(jié)節(jié)，4例表面出現(xiàn)潰瘍，1例皮損中央出現(xiàn)腫瘤消退現(xiàn)象。見表1，圖1。同時再次審閱病理切片以進一步核對診斷，并明確病理分型。

1.2 方法：在住院期間，完善實驗室檢查、淺表淋巴結(jié)超聲及PET-CT等相關檢查，除外淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移，在患者可耐受手術的情況下，局麻下行慢Mohs顯微描記手術，根據(jù)黑素瘤診治指南及規(guī)范確定手術擴切范圍[3-4]。

1.2.1 黑素瘤擴切范圍：①原位黑素瘤：擴切范圍為0.5～1cm;②侵襲性黑素瘤：Breslow≤1mm，擴切范圍1cm;Breslow>1～2mm，擴切范圍1～2cm;Breslow>2～4mm，擴切范圍2cm;Breslow≥4mm，擴切范圍2cm。臨床上均有黑素瘤的ABCDE表現(xiàn)：A.（Asymmetry）不對稱;B.（Border irregularity）邊界不規(guī)則;C.（Color variation）顏色不均勻;D.（Diameter）直徑大于6mm;E.（Evolving或Elevation）進展或隆起。

1.2.2 Clark分級：指皮膚黑素瘤的浸潤深度，分為5級。Ⅰ級表示腫瘤細胞局限于表皮層（原位黑素瘤）;Ⅱ級表示腫瘤細胞浸潤真皮乳頭層但尚未充滿真皮乳頭層;Ⅲ級表示腫瘤細胞充滿真皮乳頭層到達乳頭層和網(wǎng)狀層交界處;Ⅳ級表示腫瘤細胞浸潤真皮網(wǎng)狀層;Ⅴ級表示腫瘤細胞浸潤皮下組織。

TIL：腫瘤浸潤淋巴細胞（Tumor infiltrating lymphocyte）;LM：惡性雀斑樣痣（Lentigo maligna）為原位黑素瘤;LMM：惡性雀斑樣痣黑素瘤（Lentigo maligna melanoma）為侵襲性黑素瘤。

2? 結(jié)果

皮膚病理學檢查中（見表1病理特點部分），10例標本均有表皮萎縮，腫瘤細胞核大、異形，沿表皮基底層呈一定程度的水平生長以及附屬器受累，真皮淺層日光彈力纖維變性等情況;免疫組化染色中S-100、HMB-45、Melan-A染色均陽性。3例為原位黑素瘤，病理類型為惡性雀斑樣痣（LM），Clark分級為Ⅰ級，其中2例標本中腫瘤浸潤淋巴細胞（TIL）缺如，1例標本中TIL表現(xiàn)為活躍;7例侵襲性黑素瘤病理類型為惡性雀斑樣黑素瘤（TIL），Clark分級集中在Ⅳ～Ⅴ級，其中5例標本中TIL表現(xiàn)為不活躍，2例標本中TIL表現(xiàn)為活躍。

在慢Mohs顯微描記手術中，根據(jù)黑素瘤診治指南及規(guī)范確定手術擴切范圍中，僅有3例一次性切凈，4例經(jīng)過兩次手術后切凈，另外3例經(jīng)過三次手術后才完全清除了腫瘤組織。LM切凈所需的平均擴切范圍為10.7mm，LMM平均擴切范圍為16.1mm。上述患者術后定期門診復訪，目前未見復發(fā)。

3? 討論

面部黑素瘤多發(fā)生在中老年患者曝光部位，大部分患者真皮層可出現(xiàn)明顯彈力纖維變性，提示面部黑素瘤多與長期接受紫外線照射有關[5]。面部黑素瘤的病理類型多為惡性雀斑樣痣和惡性雀斑樣黑素瘤，該型黑素瘤臨床上通常境界不清，水平方向上存在亞臨床擴散，一般的擴大切除具有較高的復發(fā)率[6-7]。國內(nèi)黑素瘤類型主要為肢端型[8]，研究多集中在肢端雀斑痣樣黑素瘤，對LM和LMM研究較少。

目前存在的問題是黑素瘤的擴切范圍是根據(jù)Breslow厚度確定的，該研究發(fā)現(xiàn)面部黑素瘤患者的年齡偏大，由于皮損位于曝光部位，皮膚存在一定程度的萎縮，部分患者的表皮僅有3～5層角質(zhì)所形成的細胞組成，測量其厚度僅為50～100μm，真皮層明顯變薄，腫瘤細胞一旦突破基底層，將很快侵襲至真皮網(wǎng)狀層，甚至脂肪層，此時實際測定的Breslow厚度可能仍不超過1mm。如果現(xiàn)在僅根據(jù)Breslow厚度制定擴切范圍，導致一次性手術切凈率低，多次手術增加了患者的痛苦。

既往的研究中，大家更多關注的是臨床與病理之間的聯(lián)系，如腫瘤的Breslow厚度、有無潰瘍形成，以及Clark分級、患者年齡、腫瘤大小、腫瘤細胞的水平生長、日光彈力纖維變性等情況[9];很少關注腫瘤浸潤淋巴細胞的數(shù)量、皮膚萎縮現(xiàn)象。本研究發(fā)現(xiàn)當TIL活躍時，一次性手術切凈率可明顯提高，可能與炎癥細胞一定程度上限制了腫瘤的擴散有關。同時發(fā)現(xiàn)，LM切凈所需的平均擴切范圍為10.7mm，LMM平均擴切范圍為16.1mm;與Maria等報道[10]LM的手術邊緣陰性所需的平均范圍為9.3mm，而LMM為13.7mm接近。我們希望通過分析患者臨床表現(xiàn)及病理特點，能夠?qū)γ娌亢谒亓鍪中g治療提供參考，建議在制定面部黑素瘤擴切范圍時，不僅要考慮Breslow厚度，同時也要關注Clark分級、腫瘤大小、腫瘤細胞的水平生長、TIL活躍度以及皮膚萎縮等情況，實際的手術擴切范圍可能會大于指南所推薦。

[參考文獻]

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[10]Maria J，Quintanilla-Dieck，Christopher K，et al.Management of early-stage melanoma.[J].Facial Plast Surg Clin North Am，2019，27（1）：35-42.

[收稿日期]2020-11-03

本文引用格式：劉小青.10例面部黑素瘤患者的臨床與病理分析[J].中國美容醫(yī)學，2021，30（12）：82-85.