具有微乳頭狀結(jié)構(gòu)的乳腺黏液癌臨床病理學觀察及預后因素分析

李 圓，顧文賢，周曉莉，耿 翔，孫陽陽

1.南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院甲乳外科，江蘇 常州 213000；2.南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院病理科，江蘇 常州 213000

乳腺黏液癌是一種相對少見且預后較好的浸潤性乳腺癌亞型，形態(tài)學上表現(xiàn)為細胞外間質(zhì)內(nèi)有大量黏液，其中漂浮著癌細胞。根據(jù)黏液癌成分是否大于腫瘤總體積的90%被分為乳腺單純性黏液癌（pure mucinous breast carcinoma，PMBC）和乳腺混合性黏液癌（mixed mucinous breast carcinoma，MMBC）［1-3］。2002年Ng等［4］首次提出具有微乳頭狀結(jié)構(gòu)的乳腺黏液癌（mucinous micropapillary carcinoma，MUMPC）這一名稱，并將其認定為一種新的PMBC亞型。但有學者認為MUMPC腫瘤細胞排列方式與乳腺浸潤性微乳頭狀癌（invasive micropapillary carcinoma，IMPC）相似，且微乳頭結(jié)構(gòu)常與不良預后相關，因此應將MUMPC歸為IMPC的黏液亞型［5］。由于MUMPC病例較少，目前對其生物學行為和臨床預后的相關研究報道有限，尚未引起人們的足夠重視。本研究收集MUMPC患者的臨床病理學資料，探討MUMPC的臨床病理學特征及其對預后的影響，以提高對此類腫瘤的認識，為臨床治療及預后評估提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對象

回顧性分析40例南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院2010年1月—2018年12月病理學診斷為MUMPC患者的臨床病理學資料，包括患者年齡、月經(jīng)狀態(tài)、腫瘤最大徑、臨床TNM分期、B超表現(xiàn)、鉬靶表現(xiàn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管侵犯情況、腫瘤細胞核級別、雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）、Ki-67增殖指數(shù)、手術方式、輔助化療、放療、內(nèi)分泌治療、曲妥珠單抗靶向治療等。

納入標準：①女性患者；② 術前穿刺、腫塊切除活檢、術中快速病理學或術后常規(guī)病理學診斷為浸潤性乳腺癌；③術前彩超、胸片、CT、ECT等影像學檢查已排除骨、肝、肺、腦等遠處轉(zhuǎn)移；④ 行乳腺癌手術治療；⑤ 術后石蠟病理學檢查確診為乳腺MUMPC；⑥ 術后行規(guī)范化治療，包括輔助化療、放療、內(nèi)分泌治療、曲妥珠單抗靶向治療等；⑦ 病歷及隨訪資料完整。

腫瘤臨床TNM分期標準參照第8版美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）乳腺癌分期系統(tǒng)［6］。本研究獲得南京醫(yī)科大學附屬常州市第二人民醫(yī)院倫理委員會的批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 免疫組織化學染色及判讀

所有標本均經(jīng)4%甲醛溶液固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm切片，免疫組織化學染色采用SP法，所需抗體ER、PR、HER2、Ki-67、上皮膜抗原（epithelial membrance antigen，EMA）、黏蛋白2（mucoprotein 2，MUC2）和突觸素（synaptophysin，Syn）均購自北京中山金橋生物技術有限公司，免疫組織化學染色步驟按照試劑盒說明書進行，設置陽性對照片。ER及PR的判讀依據(jù)《乳腺癌雌、孕激素受體免疫組織化學檢測指南》［7］，將1%作為ER、PR表達陽性的臨界值，ER、PR＜1%為陰性，≥1%為陽性。HER2的判讀依據(jù)《2019版中國乳腺癌HER2檢測指南更新解讀》［8］，將＞10%浸潤癌細胞呈現(xiàn)強而完整的細胞膜染色（3+）定義為陽性，0及1+定義為陰性，＞10%的浸潤細胞呈現(xiàn)弱-中等強度、完整的細胞膜染色定義為2+，對于免疫組織化學染色結(jié)果為2+的病例進一步行熒光原位雜交（fluorescencein situhybridization，F(xiàn)ISH）檢測，根據(jù)HER2基因有無擴增分別納入HER2陽性和陰性組。神經(jīng)內(nèi)分泌標志物Syn和黏蛋白標志物MUC2陽性均為細胞質(zhì)著色，著色細胞≥10%為陽性。

1.2.2 分子分型及組織學分級

乳腺癌分子分型根據(jù)2015年St.Gallen國際乳腺癌會議共識［9］，采用免疫組織化學替代分型，分為Luminal A型：ER陽性，PR≥20%且Ki-67增殖指數(shù)＜20%，HER2陰性；Luminal B型：分2種情況，一種為HER2陰性，ER陽性，PR表達＜20%或Ki-67增殖指數(shù)≥20%，另一種為HER2陽性，ER陽性，PR及Ki-67增殖指數(shù)任何表達水平；HER2過表達型：ER及PR陰性，HER2陽性；三陰性型：ER、PR及HER2均為陰性。組織學分級按照Nottingham分級系統(tǒng)［10］，根據(jù)腺管形成比例、細胞核的多形性、核分裂象計數(shù)3項得分之和分為G1～G3級。

1.2.3 MUMPC的組織學診斷標準

MUMPC的診斷需同時符合：①腫瘤細胞排列呈微乳頭狀、假腺管狀、實性細胞團狀；② 黏液填充在腫瘤細胞周圍的收縮間隙內(nèi)；③腫瘤細胞成分占腫瘤體積≥10%，黏液成分占腫瘤體積的30%～90%；④ EMA呈“極性倒轉(zhuǎn)”的周邊陽性染色模式。

1.3 隨訪

采用門診、電話、住院等方式進行隨訪，了解患者生存情況及腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。隨訪自手術之日起至患者因腫瘤死亡或末次隨訪結(jié)束。隨訪時間截至2018年12月?？偵妫╫verall survival，OS）是指手術之日開始至患者死亡的時間；無病生存（disease-free survival，DFS）是指手術之日開始至疾病復發(fā)、轉(zhuǎn)移或由疾病進展導致患者死亡的時間。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以絕對數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或精確概率檢驗。應用Kaplan-Meier法計算生存率并繪制生存曲線，采用log-rank檢驗及COX回歸模型進行單因素和多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 MUMPC的組織學形態(tài)

腫瘤含有大量的細胞外黏液（黏液含量為35%～90%），腫瘤細胞呈無血管軸心的微乳頭狀、小管腔樣或花環(huán)樣漂浮于黏液湖中（圖1A），腫瘤細胞細胞質(zhì)豐富，立方或柱狀，呈靴釘狀排列，也可見腫瘤細胞簇位于充滿黏液的收縮腔隙樣間質(zhì)中。腫瘤細胞核多為中-高級別（圖1B）。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶中微乳頭狀癌細胞巢周圍的黏液量趨于減少或完全丟失，發(fā)生IMPC樣轉(zhuǎn)化。EMA呈“極性倒轉(zhuǎn)”的周邊陽性染色模式（圖1C）。34例ER（+），32例PR（+），5例HER2（3+），10例Ki-67增殖指數(shù)≥14%，Syn陽性16例，MUC2陽性23例。

圖1 MUMPC的組織學形態(tài)及免疫組織化學Fig.1 Histological morphology and immunohistochemistry of MUMPC

2.2 MUMPC患者的臨床病理學特征

40例患者均為女性，年齡30～80歲，中位年齡56歲，平均腫瘤大小為1.9 cm（1.0～4.5 cm），6例患者有乳腺癌或其他惡性腫瘤家族史。絕經(jīng)前6例，絕經(jīng)后34例。29例有經(jīng)期乳房脹痛史。32例B超及鉬靶乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）分級4～6級。30例行保留乳房術，10例行改良根治術。12例術后病理學檢查證實淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，15例脈管內(nèi)見癌栓。腫瘤細胞核級別1級9例，2級27例，3級4例。腫瘤臨床TNM分期Ⅰ～Ⅱ期25例，Ⅲ～Ⅳ期15例。分子分型以Luminal A型為主，共24例，Luminal B型10例，HER2過表達型3例，三陰性型3例。23例輔以術后化療，化療方案以紫杉類藥物及卡鉑為主。32例行內(nèi)分泌治療，絕經(jīng)前患者口服他莫昔芬、托瑞米芬，絕經(jīng)后患者口服芳香化酶抑制劑。4例接受曲妥珠單抗靶向治療。10例患者輔以放療。14例發(fā)生疾病進展，以同側(cè)胸壁、同側(cè)腋下和鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主。

2.3 統(tǒng)計結(jié)果

40例患者均獲得術后隨訪，隨訪時間為8.0～89.0個月，中位隨訪時間為60.0個月。1、3和5年DFS率為100%、87%和62%，OS率為100%、95%和85%。

單因素分析結(jié)果顯示，臨床TNM分期、腫瘤最大徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管侵犯、神經(jīng)內(nèi)分泌標記、分子分型、Ki-67增殖指數(shù)是影響MUMPC患者預后的相關因素（P＜0.05）。多因素分析結(jié)果顯示，臨床TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響MUMPC患者預后的獨立危險因素（P＜0.05，表1～2）。

表1 40例乳腺MUMPC患者組內(nèi)生存分析比較（單因素分析）Tab.1 Analysis and comparison of intra-group survival of 40 breast MUMPC patients (univariate analysis)

續(xù)表1

表2 40例乳腺MUMPC患者組內(nèi)生存分析比較（多因素分析）Tab.2 Analysis and comparison of intra-group survival of 40 breast MUMPC patients (multivariate analysis)

3 討 論

PMBC發(fā)病率較低，占乳腺浸潤性癌的1%～4%，好發(fā)于老年女性，中位發(fā)病年齡為60歲［11］，在PMBC中發(fā)現(xiàn)有些病例黏液湖中漂浮的細胞呈微乳頭狀，少部分病例甚至可以完全或絕大部分為微乳頭狀結(jié)構(gòu)，對于該類病變應該歸為IMPC還是PMBC，目前尚無定論。

在組織學形態(tài)方面，MUMPC的腫瘤細胞排列方式與IMPC相似，腫瘤細胞排列呈假乳頭狀或假腺管狀，EMA腫瘤細胞呈外緣陽性表現(xiàn)，腫瘤細胞核級多為中-高級別，不同之處在于MUMPC腫瘤細胞漂浮在大量黏液中。MUMPC與PMBC相似之處在于腫瘤細胞漂浮在大量黏液中，不同之處在于PMBC缺乏微乳頭狀結(jié)構(gòu)，且PMBC腫瘤細胞核多為低級別［12］。

在分子分型方面，PMBC大多數(shù)屬于Luminal A型，IMPC多屬于Luminal B型，但是MUMPC的免疫表型及分子分型報道很少，有學者認為MUMPC的免疫表型與PMBC相似，大多數(shù)為Luminal A型，但也有研究發(fā)現(xiàn)，MUMPC存在HER2高表達［13］。本研究的40例MUMPC分子分型以Luminal A型為主，共24例，Luminal B型10例，HER2高表達型3例，三陰性型3例，與相關報道類似。

在分子遺傳學方面，Pareja等［14］對5例MUMPC患者的DNA進行全外顯子組測序，發(fā)現(xiàn)3例基因改變模式類似于PMBC，缺少PIK3CA突變、1q的擴增和16q的缺失，2例與IMPC相似，存在16q的缺失，因此認為MUMPC可能不具有致病性或高度復發(fā)性的基因改變，MUMPC不能作為一個組織學亞型。

MUMPC顯示出較PMBC更高的轉(zhuǎn)移傾向，有文獻報道，PMBC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為2%～14%，淋巴管侵襲率為6%，而MUMPC的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為20%～43%，淋巴管侵襲率為60%［15］。有研究發(fā)現(xiàn)，與PMBC相比，MUMPC的Ki-67增殖指數(shù)較高，并趨向于較高的組織學級別，這也進一步說明其增殖能力較PMBC更強［16］。近期有臨床研究發(fā)現(xiàn)，MUMPC具有侵襲性，其OS率和DFS率介于PMBC和IMPC之間［17］。本研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為30%（12/40），脈管侵犯率為37.5%（15/40），MUMPC患者5年DFS率和OS率分別62%和85%，介于PMBC和IMPC之間，與相關報道相符。

Liu等［18］在發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的MUMPC病例中發(fā)現(xiàn)，其微乳頭狀癌細胞巢周圍的黏液量趨于減少或完全丟失，并可發(fā)生IMPC樣轉(zhuǎn)移。因而研究者認為黏液在MUMPC中仍扮演阻止腫瘤轉(zhuǎn)移的角色，并提出MUMPC中黏液減少并向IMPC轉(zhuǎn)化可能是導致患者晚期復發(fā)和生存率降低的主要原因，并進一步推測MUMPC與IMPC可能源于同一腫瘤譜系。本研究12例發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例中，10例轉(zhuǎn)移灶黏液減少甚至消失，僅剩下微乳頭狀腫瘤細胞成分。

MUMPC臨床較為少見，國內(nèi)外相關臨床研究多為分析其病理學特征，但對其預后影響的相關報道少見。Shet等［19］對MUMPC的預后影響因素進行分析，結(jié)果顯示，黏液癌的組織學類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、有無IMPC樣局部復發(fā)和轉(zhuǎn)移是影響OS和DFS的因素。Ranade等［20］和藺會云等［3］研究發(fā)現(xiàn)，高級別細胞核級、高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是重要的預后影響因素。趙穎等［21］研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤T分期、N分期、組織學分類是影響DFS的因素。Xu等［22］研究發(fā)現(xiàn)，1～2核級的情況下，無論微乳頭狀結(jié)構(gòu)占比多少，都不影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)和預后。本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤臨床TNM分期、腫瘤最大徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管侵犯、高級別腫瘤細胞核級、神經(jīng)內(nèi)分泌標志、分子分型、Ki-67增殖指數(shù)是影響MUMPC患者預后的相關因素。腫瘤臨床TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、高級別腫瘤細胞核級是影響MUMPC患者預后的獨立危險因素。MUMPC的生物學行為介于IPMC與PMBC之間。

由于MUMPC病例數(shù)少，且多數(shù)隱藏在PMBC之中，臨床及病理科醫(yī)師對該類型的乳腺癌認識還遠遠不夠。雖然當前仍缺乏有關檢測MUMPC可靠的確證性試驗，但高Ki-67增殖指數(shù)、微乳頭狀結(jié)構(gòu)、核多形性、靴釘樣細胞、砂粒體和黏液腫瘤附近出現(xiàn)高級別的導管內(nèi)原位微乳頭狀癌將增加診斷MUMPC的可能性［23］。MUMPC在生物學行為上表現(xiàn)出的侵襲性值得關注。在MUMPC的治療方面，有學者提出，對于年輕、高級別細胞核級、高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及高Ki-67增殖指數(shù)的患者應給予系統(tǒng)治療［24］，對于MUMPC形態(tài)學及生物學異質(zhì)性的認識有助于我們更準確地對腫瘤進行分類和提出更好的個體化治療方案。