保留乳房治療專家共識(shí)（2020年版）

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)乳腺外科醫(yī)師委員會(huì)

1 前言

1.1 背景

2016年，1篇發(fā)表在國(guó)際著名腫瘤學(xué)期刊Lancet Oncol上的文章引起了醫(yī)學(xué)界廣泛的關(guān)注，文章報(bào)道了一項(xiàng)基于荷蘭國(guó)家癌癥登記數(shù)據(jù)庫(kù)2000—2004年的真實(shí)世界數(shù)據(jù)所進(jìn)行的大型隊(duì)列研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期乳腺癌患者接受保乳手術(shù)加放療的10年乳腺癌相關(guān)生存率優(yōu)于接受全乳切除的患者；而保乳手術(shù)加放療的10年無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存的優(yōu)勢(shì)可見(jiàn)于T1N0患者，但在更高分期的患者中則未發(fā)現(xiàn)［1］。這項(xiàng)分析同此前一些相對(duì)小樣本的研究一起向世人傳遞出一個(gè)新的信號(hào)，早期乳腺癌患者如果接受保留乳房治療不僅比全乳切除手術(shù)創(chuàng)傷小和更美觀，而且還可能有生存上的獲益［2-8］。這無(wú)疑會(huì)提振那些有意向接受保留乳房治療的患者的信心，同時(shí)也會(huì)使一部分乳腺外科醫(yī)師與患者的術(shù)前談話方式發(fā)生微妙的改變。

自從1971年，F(xiàn)isher等［9］根據(jù)NSABP B-04的研究結(jié)果首次提出“乳房和腋窩的不同處理方式或處理范圍并不影響患者的預(yù)后”以來(lái)，人們對(duì)于乳腺癌保留乳房治療就開(kāi)始了一段積極的探索之路。歐美國(guó)家先后開(kāi)展了NSABP B-06、Milan-1、EORTC 10801等大型前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究［10-15］。在經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)20年的跟蹤隨訪之后，上述研究幾乎一致地發(fā)現(xiàn)保乳手術(shù)聯(lián)合術(shù)后全乳放療（whole breast irradiation，WBI）與全乳切除的療效是相當(dāng)?shù)?。因此，?0世紀(jì)80年代開(kāi)始保乳治療很快取代全乳切除術(shù)成為歐美地區(qū)早期乳腺癌的首選治療措施，來(lái)自美國(guó)的報(bào)道顯示，保乳率從1988年的18.7%快速躍升到1998年的64.5%［16-18］。然而自2006年開(kāi)始，歐美一些國(guó)家的保乳率出現(xiàn)小幅下滑，全乳切除占比反而上升了約6%［18］，其可能的原因是一期乳房重建手術(shù)在臨床上的推廣，當(dāng)然也包括其他因素如乳腺M(fèi)RI的應(yīng)用、乳腺癌易感基因檢測(cè)技術(shù)的普及以及醫(yī)師和患者對(duì)后續(xù)局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及再次治療的顧慮等。但即便如此，在大多數(shù)歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，保乳手術(shù)的實(shí)施仍非常普遍，一項(xiàng)歐洲4個(gè)國(guó)家（意大利、比利時(shí)、德國(guó)和瑞士）的2010年早期乳腺癌數(shù)據(jù)顯示，其保乳率達(dá)到78%［19］。

亞洲地區(qū)保乳手術(shù)的實(shí)施率普遍要低于西北歐和北美地區(qū)，但在亞洲幾個(gè)相對(duì)發(fā)達(dá)的經(jīng)濟(jì)體內(nèi)近些年報(bào)道的保乳率也均超過(guò)了40%，例如，日本為59.3%，韓國(guó)為62.3%，新加坡為55.8%，中國(guó)香港為40.5%［20-23］。

1.2 中國(guó)保乳手術(shù)現(xiàn)狀

在中國(guó)大陸地區(qū)，從20世紀(jì)90年代才開(kāi)始陸續(xù)有報(bào)道實(shí)施保乳手術(shù)，近年來(lái)保乳率有一定上升趨勢(shì)［24-25］。最近一項(xiàng)對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)有一定代表性的、年乳腺癌手術(shù)量超過(guò)200例的110家醫(yī)院進(jìn)行的問(wèn)卷調(diào)查顯示，保乳率在40%以上的醫(yī)院僅占5.5%，保乳率不到20%的醫(yī)院占一半，保乳率不到10%的醫(yī)院占16.3%；而且保乳率高低與醫(yī)院所在地區(qū)人均GDP和醫(yī)院年手術(shù)量呈正相關(guān)［26］。實(shí)際上在更廣大的中國(guó)欠發(fā)達(dá)地區(qū)以及農(nóng)村，保乳率小于10%是普遍現(xiàn)象，有些甚至不足5%［27-28］?？傮w來(lái)說(shuō)，目前中國(guó)早期乳腺癌的手術(shù)治療方式仍停留在以全乳切除為主的水平。

分析國(guó)內(nèi)保乳率較低的原因，主要包括主觀和客觀兩個(gè)方面。主觀原因有：①某些醫(yī)師對(duì)保乳治療的理念不認(rèn)同，認(rèn)為全切就能達(dá)到根治效果，這種情況目前雖屬于少數(shù)，但并不罕見(jiàn)。② 醫(yī)師對(duì)保乳治療經(jīng)驗(yàn)不足，將保乳治療的適應(yīng)證控制得過(guò)于嚴(yán)格，由于在保乳治療方面起步相對(duì)較晚，所以即便是在中國(guó)的一些城市地區(qū)保乳經(jīng)驗(yàn)的缺乏仍屬于普遍現(xiàn)象，農(nóng)村地區(qū)更是如此。③醫(yī)師怕承擔(dān)責(zé)任，顧慮一旦患者局部復(fù)發(fā)容易引起糾紛，而且由于現(xiàn)階段中國(guó)乳腺癌幸存患者中保乳患者比例尚低，因此認(rèn)為替患者選擇全乳切除術(shù)更簡(jiǎn)單明了的醫(yī)師也不少?？陀^原因有：①醫(yī)療資源不足和不均衡，主要是放療設(shè)備的缺乏，醫(yī)療資源多集中在大醫(yī)院，對(duì)于家離醫(yī)院較遠(yuǎn)的患者不便利，手術(shù)后的多次放療、往返治療也需付出大量時(shí)間和交通成本，因而令醫(yī)師和患者放棄。個(gè)別縣級(jí)醫(yī)院目前還存在乳腺影像學(xué)和病理學(xué)評(píng)估團(tuán)隊(duì)跟不上需求的情況。② 患者經(jīng)濟(jì)條件不允許且未被醫(yī)保覆蓋，多見(jiàn)于少數(shù)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)和農(nóng)村。③民眾對(duì)乳腺癌防范意識(shí)較淡，多數(shù)患者就診時(shí)已經(jīng)失去保乳機(jī)會(huì)，多見(jiàn)于醫(yī)療衛(wèi)生欠發(fā)達(dá)的地區(qū)。保乳手術(shù)是能充分體現(xiàn)乳腺癌多學(xué)科診療全程管理水平的外科技術(shù)之一，從患者選擇、外科實(shí)施到術(shù)前術(shù)后治療都依賴于病理學(xué)、影像學(xué)、腫瘤內(nèi)科及整形外科的協(xié)作。一臺(tái)“完美”的保乳手術(shù)，一定是多學(xué)科參與并實(shí)現(xiàn)流程最優(yōu)化的結(jié)果。

1.3 現(xiàn)有指南與規(guī)范

從指南和規(guī)范看，由邵志敏教授牽頭每2年更新和發(fā)表于《中國(guó)癌癥雜志》的《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2019年版）》第7章浸潤(rùn)性乳腺癌保乳治療臨床指南對(duì)保乳的外科技術(shù)（適應(yīng)證、禁忌證、局部復(fù)發(fā)高危因素及術(shù)前談話）、病理取材及術(shù)后放療分別進(jìn)行了專門(mén)的敘述，其他影像學(xué)、病理學(xué)等章節(jié)也對(duì)涉及保乳的內(nèi)容進(jìn)行了補(bǔ)充［29］。2019年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)乳腺外科學(xué)組由宋爾衛(wèi)院士牽頭，在《中華外科雜志》全文刊發(fā)了《早期乳腺癌保留乳房手術(shù)中國(guó)專家共識(shí)（2019版）》，對(duì)保乳手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前談話、手術(shù)實(shí)施也進(jìn)行了分章節(jié)詳述［30］。2018年由中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)乳腺外科醫(yī)師專委會(huì)發(fā)布的《乳腺腫瘤整形與乳房重建專家共識(shí)（2018年版）》則對(duì)腫瘤整形手術(shù)（oncoplastic surgery，OPS）在乳腺癌中的應(yīng)用進(jìn)行了共識(shí)要點(diǎn)闡述和臨床證據(jù)分析［31］。美國(guó)、歐洲、日本等乳腺外科醫(yī)師協(xié)會(huì)/行業(yè)專業(yè)委員會(huì)也發(fā)布了一系列保乳的技術(shù)指南和關(guān)于切緣、放療、OPS的指南更新。

1.4 指南要點(diǎn)、形式與內(nèi)容特點(diǎn)

隨著民眾對(duì)癌癥防治認(rèn)知程度的不斷提高，以及中國(guó)醫(yī)療整體水平的上升，今后中國(guó)大陸地區(qū)實(shí)施乳腺癌保乳治療的患者比例一定會(huì)持續(xù)提高。因此，對(duì)于廣大醫(yī)務(wù)工作者而言，應(yīng)該順應(yīng)這種潮流和形勢(shì)，堅(jiān)決克服理念缺乏、經(jīng)驗(yàn)不足和怕?lián)?zé)任等主觀存在的障礙，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和經(jīng)驗(yàn)交流，從而縮短與發(fā)達(dá)國(guó)家在早期乳腺癌手術(shù)治療方面的差距，更好地為中國(guó)乳腺癌患者服務(wù)。衷心希望這樣一部由來(lái)自全國(guó)各地資深專家們集體編撰的《保留乳房治療專家共識(shí)（2020年版）》可以為廣大中國(guó)醫(yī)師的臨床實(shí)踐工作提供有益的指導(dǎo)和參考。

本共識(shí)專家組以中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)乳腺外科醫(yī)師專委會(huì)委員為主體，核心成員涵蓋乳腺外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、病理科、影像科、整形外科及護(hù)理等學(xué)科，包含保乳手術(shù)的指征、影像學(xué)評(píng)估、病理學(xué)評(píng)估、手術(shù)技術(shù)、術(shù)后放療、局部復(fù)發(fā)及處理、特殊情況下的保乳治療及保乳術(shù)后隨訪等方面，由執(zhí)筆專家撰寫(xiě)共識(shí)初稿，并經(jīng)專業(yè)委員會(huì)常委及多學(xué)科資深專家提供修改建議和意見(jiàn)，最終編撰而成。

本共識(shí)以“專家共識(shí)推薦”的形式進(jìn)行要點(diǎn)歸納和推薦，同時(shí)列出相關(guān)臨床證據(jù)水平及專家推薦級(jí)別。編撰小組通過(guò)查閱文獻(xiàn)（截至2020年5月），反復(fù)討論論證成文，輔以核心要點(diǎn)的數(shù)據(jù)解讀以饗讀者。

1.5 共識(shí)的證據(jù)級(jí)別

專家小組對(duì)證據(jù)和共識(shí)的分類采用衛(wèi)生系統(tǒng)中證據(jù)推薦分級(jí)的評(píng)估、制訂與評(píng)價(jià)（The Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）系統(tǒng)。

證據(jù)級(jí)別

⑴ 高質(zhì)量：證據(jù)基于高水平前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究或隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的Meta分析，研究結(jié)果具有高度可信性和推廣性。

⑵ 中等質(zhì)量：證據(jù)基于低水平隨機(jī)臨床試驗(yàn)或設(shè)計(jì)良好的非對(duì)照試驗(yàn)或隊(duì)列研究，可信度一般。

⑶ 低質(zhì)量：證據(jù)基于病例對(duì)照研究、回顧性研究、亞組分析、專家共識(shí)或科學(xué)假設(shè)，可信度較低。

推薦級(jí)別

⑴ 強(qiáng)推薦：證據(jù)級(jí)別較高，結(jié)果與因素具有顯著相關(guān)性時(shí)，專家組給予強(qiáng)推薦。

⑵ 一般推薦：證據(jù)級(jí)別較低，結(jié)果與因素相關(guān)性不顯著或無(wú)明確證據(jù)顯示相關(guān)性時(shí)，專家組給予一般推薦。

2 保乳指征

2.1 共識(shí)要點(diǎn)

⑴ 保乳手術(shù)的適應(yīng)證：針對(duì)有保乳意愿，能夠達(dá)到切緣陰性及滿意外形效果的患者。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦。

⑵ 保乳手術(shù)的絕對(duì)禁忌證：病灶廣泛且難以達(dá)到切緣陰性，不可耐受放療的患者。

證據(jù)級(jí)別：高質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦。

⑶ 保乳手術(shù)局部復(fù)發(fā)的高危因素包括活動(dòng)性結(jié)締組織病，同側(cè)乳房既往接受過(guò)乳腺或胸壁放療，腫瘤直徑大于5 cm，侵犯乳頭，切緣接近，已知乳腺癌遺傳易感性強(qiáng)等臨床病理學(xué)特征?；颊咴诔浞种榈那闆r下，可以選擇行保乳手術(shù)。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：一般推薦。

2.2 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)解讀

自19世紀(jì)80年代開(kāi)始，多項(xiàng)國(guó)際多中心前瞻性臨床試驗(yàn)通過(guò)長(zhǎng)達(dá)20年的隨訪數(shù)據(jù)證實(shí)，對(duì)早期乳腺癌進(jìn)行保乳手術(shù)是安全、等效的一種手術(shù)方式。循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)顯示，保乳手術(shù)在切緣陰性的基礎(chǔ)上聯(lián)合局部放療，能達(dá)到與全乳切除術(shù)療效一致而生活質(zhì)量顯著提高，保乳手術(shù)已經(jīng)成為早期乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)的治療策略［1-2］。

然而詳細(xì)參閱全球不同國(guó)家、協(xié)會(huì)所制訂的保乳手術(shù)指征，彼此之間仍存在著較大差異。

例如國(guó)際上應(yīng)用較廣泛的美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南［3］并無(wú)明確適應(yīng)證的條目，提示符合切緣陰性以及滿意的外形即可保乳。在絕對(duì)禁忌證中，羅列了妊娠期間放療、彌漫惡性特征鈣化、病灶廣泛雖達(dá)到切緣陰性但無(wú)法獲得滿意外形、彌漫切緣陽(yáng)性、ATM基因突變等內(nèi)容，然而對(duì)腫瘤大小、腫瘤位置、患者意愿、炎性乳腺癌、是否接受新輔助治療、是否多個(gè)病灶等均未涉及。特別是多中心、多灶性乳腺癌，近期針對(duì)10項(xiàng)研究、19272例患者進(jìn)行的Meta分析發(fā)現(xiàn)，多中心、多灶性乳腺癌患者保乳術(shù)后累積局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為5.6%，而單病灶保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為4.2%，多中心、多灶性乳腺癌患者全乳切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)僅為2.0%［4］。因此由美國(guó)乳腺外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Breast Surgeons，ASBS）制訂的保乳指南［5］提出多中心（兩個(gè)及以上象限受累）、炎性乳腺癌等情形為保乳手術(shù)絕對(duì)禁忌證，并將非常大的乳房、腫瘤與乳房體積比較大、新輔助治療降期等情形羅列為相對(duì)禁忌證。兩個(gè)指南另一項(xiàng)明顯的爭(zhēng)議在于“切緣陽(yáng)性”是否可以保乳。NCCN指南認(rèn)為切緣局灶陽(yáng)性［顯微鏡下局灶陽(yáng)性，無(wú)廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分（extensive intraductal component，EIC）］是保乳的相對(duì)禁忌證，無(wú)需補(bǔ)充廣泛切除，可采用后續(xù)瘤床加量放療，然而ASBS指南認(rèn)定切緣陽(yáng)性必須補(bǔ)充切除手術(shù)，如果持續(xù)陽(yáng)性則為保乳的絕對(duì)禁忌證。德國(guó)婦科腫瘤小組（German Gynecological Oncology Group，AGO）指南［6］則更為強(qiáng)調(diào)切緣陰性的重要性，首先認(rèn)定墨染切緣無(wú)腫瘤累及（no ink on tumor）是切緣陰性的定義，推薦一系列的外科操作方法，包括術(shù)中超聲引導(dǎo)、術(shù)中切緣接近的補(bǔ)充廣泛切除、石蠟切片中切緣陽(yáng)性的再次手術(shù)等，以獲取最終切緣陰性，認(rèn)定如補(bǔ)充切除后切緣仍呈陽(yáng)性或診斷為炎性乳腺癌，不推薦行保乳手術(shù)。

因此從中國(guó)的臨床實(shí)踐出發(fā)，合理參考國(guó)際指南和共識(shí)，結(jié)合中國(guó)當(dāng)前國(guó)情［7］，制訂明確、可操作的保乳手術(shù)指征，是確保乳腺癌患者腫瘤治療效果，提升其滿意度和生活質(zhì)量的前提、基礎(chǔ)與根本保障。

2.2.1 保乳治療的適應(yīng)證

主要針對(duì)有保乳意愿，切緣陰性且術(shù)后能夠達(dá)到良好乳房外形效果的患者。

⑴ 臨床Ⅰ、Ⅱ期的早期乳腺癌：腫瘤大小屬于T1和T2分期，且乳房有適當(dāng)體積，腫瘤與乳房體積比適當(dāng)，術(shù)后能夠保持良好乳房外形的早期乳腺癌患者。對(duì)于多灶性乳腺癌（同一個(gè)象限的多個(gè)病灶），也可嘗試進(jìn)行保乳手術(shù)。

⑵ Ⅲ期患者（炎性乳腺癌除外）：經(jīng)術(shù)前治療降期后達(dá)到保乳手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)也可以慎重考慮。

2.2.2 保乳治療的絕對(duì)禁忌證

⑴ 妊娠期間放療：對(duì)于部分妊娠期患者，可以在妊娠期完成保乳手術(shù)，放療在分娩后進(jìn)行。

⑵ 病變廣泛，且難以達(dá)到切緣陰性或理想外形。

⑶ 彌漫分布的惡性特征鈣化灶。

⑷ 腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽(yáng)性，再次切除后仍不能保證病理學(xué)切緣陰性者。

⑸ 炎性乳腺癌。

2.2.3 保乳治療后與局部復(fù)發(fā)相關(guān)的危險(xiǎn)因素

國(guó)際上多項(xiàng)指南和共識(shí)，將部分不太適合進(jìn)行保乳手術(shù)的情形歸納為“相對(duì)禁忌證”，在臨床實(shí)踐中可能導(dǎo)致不必要的爭(zhēng)議。因此，專家組經(jīng)討論后建議按照“保乳術(shù)后與局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的因素”進(jìn)行篩選和羅列。本共識(shí)認(rèn)為存在以下因素的患者，可以有選擇地進(jìn)行保乳手術(shù)，但需強(qiáng)調(diào)術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的說(shuō)明并簽署知情同意書(shū)，存在以下因素將導(dǎo)致更高的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，患者在充分知情的前提下可以選擇行保乳手術(shù)。

⑴ 活動(dòng)性結(jié)締組織病，尤其是硬皮病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡或膠原血管疾病者，對(duì)放療耐受性差。

⑵ 多中心病灶（多中心病灶指在2個(gè)或2個(gè)以上象限存在1個(gè)及以上病灶，或病理學(xué)類型和分子分型完全不一樣的兩個(gè)乳腺病灶）。

⑶ 同側(cè)乳房既往接受過(guò)乳腺或胸壁放療者，需獲知放療劑量及放療野范圍。

⑷ 腫瘤直徑大于5 cm者。

⑸ 侵犯乳頭（如乳頭Paget’s?。?。

⑹ 已知乳腺癌遺傳易感性強(qiáng)（包括BRCA1/2等已知的致病性突變），保乳術(shù)后同側(cè)乳腺腫瘤復(fù)發(fā)（ipsilateral breast tumor recurrence，IBTR）風(fēng)險(xiǎn)增加的患者。

3 保乳手術(shù)的影像學(xué)評(píng)估

3.1 共識(shí)要點(diǎn)

⑴ 術(shù)前完善影像學(xué)評(píng)估，包括雙側(cè)乳房、腋窩及內(nèi)乳淋巴結(jié)。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦。

⑵ 推薦乳腺X線檢查與MRI評(píng)估乳房病灶，超聲檢查評(píng)估腋窩淋巴結(jié)。

證據(jù)級(jí)別：高質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦。

⑶ 對(duì)于臨床可疑腋窩淋巴結(jié)建議進(jìn)行病理學(xué)檢查，可采用超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查或空芯針活檢來(lái)評(píng)估。

證據(jù)級(jí)別：高質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦。

⑷ 對(duì)臨床不可觸及病灶以及新輔助化療前的病灶可行影像學(xué)引導(dǎo)下空芯針活檢（core-needle biopsy，CNB），并放置標(biāo)記物。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦。

⑸ 術(shù)中保乳標(biāo)本可考慮行乳腺X線攝片或超聲檢查，定位并評(píng)估切緣。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：一般推薦。

3.2 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)解讀

3.2.1 保乳術(shù)前影像學(xué)評(píng)估

對(duì)擬行保乳或乳房重建手術(shù)的患者，術(shù)前影像學(xué)評(píng)估推薦聯(lián)合多種影像學(xué)檢查方法，主要包括乳腺X線、乳腺超聲與乳腺M(fèi)RI，評(píng)估內(nèi)容包括雙側(cè)乳房、區(qū)域淋巴結(jié)，主要目的在于協(xié)助臨床醫(yī)師納入符合保乳條件的患者、排除保乳禁忌證以及明確病灶范圍。考慮到乳腺X線與超聲檢查對(duì)多灶多中心病變檢出率較低的局限性［1-2］，推薦術(shù)前行MRI檢查，尤其針對(duì)腺體致密型患者。MRI的優(yōu)勢(shì)包括：①更全面地獲知乳房的解剖學(xué)特征，如腺體脂肪比例、皮下脂肪厚度、胸壁結(jié)構(gòu)及腋窩等信息；② 更為準(zhǔn)確地評(píng)估病灶的位置、形態(tài)、累及范圍、與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，評(píng)估乳頭乳暈區(qū)域是否受累等情況；③對(duì)多灶多中心病變有更高的敏感性；④ 檢出臨床觸診陰性以及對(duì)側(cè)乳房的可疑病灶，并能夠引導(dǎo)穿刺活檢；⑤ 評(píng)估內(nèi)乳淋巴結(jié)。目前對(duì)保乳手術(shù)前乳腺M(fèi)RI的價(jià)值仍存在一定爭(zhēng)議，早期的研究結(jié)果表明其并不能降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)遠(yuǎn)期生存率無(wú)影響，未能降低再手術(shù)率，且同時(shí)增加了全乳切除率［3-5］，但由于這些早期的研究設(shè)計(jì)存在較多局限性，如MRI設(shè)備陳舊、MRI引導(dǎo)的活檢定位未開(kāi)展、各中心閱片能力差異、入組患者的選擇等不足之處，需要更多設(shè)計(jì)合理的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證，目前否認(rèn)術(shù)前MRI的價(jià)值尚為時(shí)過(guò)早［6］。

乳腺X線檢查用于觀察腫塊、結(jié)構(gòu)扭曲、鈣化灶，判斷鈣化灶和腫塊的相對(duì)位置，以確定手術(shù)切除范圍。

超聲檢查對(duì)腋窩淋巴結(jié)評(píng)估準(zhǔn)確率較高，且可引導(dǎo)活檢，推薦對(duì)腋窩淋巴結(jié)行超聲評(píng)估。乳腺PET/CT能夠提高多灶多中心病變的檢出率，但由于受到空間分辨率限制，對(duì)病灶形態(tài)范圍的精確評(píng)估能力有限，較小病灶不易顯示，目前在保乳術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值有限。

3.2.2 術(shù)前影像學(xué)引導(dǎo)下乳房和腋窩活檢

3.2.2.1 影像學(xué)引導(dǎo)下對(duì)臨床不可觸及乳房病灶的定位活檢

活檢方式：影像引導(dǎo)下的空芯針活檢、真空輔助活檢、導(dǎo)絲定位開(kāi)放活檢。

適應(yīng)證：①乳腺X線，臨床無(wú)法觸及的鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲；② 乳腺M(fèi)RI，臨床無(wú)法觸及且僅在MRI上發(fā)現(xiàn)的病灶建議再次行超聲復(fù)查，若超聲能夠發(fā)現(xiàn)病灶則建議超聲引導(dǎo)活檢，仍未能發(fā)現(xiàn)病灶者行MRI引導(dǎo)下定位/活檢；③超聲，臨床無(wú)法觸及且僅在超聲上顯示的病灶。

對(duì)擬行保乳手術(shù)的患者，MRI定位活檢建議僅用于對(duì)治療決策產(chǎn)生影響的病變。乳腺M(fèi)RI存在較高的假陽(yáng)性率，建議結(jié)合功能成像綜合評(píng)估以期降低假陽(yáng)性率，避免誤判使原本能夠接受保乳手術(shù)的患者失去保乳機(jī)會(huì)或接受不必要的活檢。MRI引導(dǎo)下真空活檢在乳腺癌患者中的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positive predictive value，PPV）約為70%，高于篩查人群（約33%）［7］。MRI定位活檢成功率與雌激素水平密切相關(guān)，建議在月經(jīng)周期第2周進(jìn)行，行激素替代治療的患者建議停藥4～6周。當(dāng)MRI引導(dǎo)下的活檢在技術(shù)上不可行時(shí)，可先通過(guò)MRI引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位后再行手術(shù)切除。

3.2.2.2 超聲引導(dǎo)下區(qū)域淋巴結(jié)細(xì)針穿刺

美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)和中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)推薦對(duì)影像學(xué)評(píng)估可疑淋巴結(jié)行影像學(xué)引導(dǎo)下穿刺活檢。其中，超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸活檢（fine-needle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB）以其安全、操作簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)成為臨床最常用的方法，超聲引導(dǎo)不僅能提高取材成功率，也有助于在穿刺過(guò)程中避開(kāi)血管，有利于保護(hù)重要組織結(jié)構(gòu)以及判斷穿刺后有無(wú)血腫發(fā)生［2］。但FNAB無(wú)法分辨組織結(jié)構(gòu)，不能進(jìn)行腫瘤免疫組織化學(xué)評(píng)價(jià)，其僅獲取細(xì)胞學(xué)材料，某些形態(tài)異常的細(xì)胞無(wú)法準(zhǔn)確判斷，這些都可能影響病理學(xué)診斷。CNB可以彌補(bǔ)FNAB的不足，但是腋窩淋巴結(jié)，尤其是鎖骨區(qū)域淋巴結(jié)多與血管、神經(jīng)伴行，穿刺時(shí)應(yīng)在準(zhǔn)確的超聲引導(dǎo)下謹(jǐn)慎操作，避免造成附帶損傷。推薦選擇超聲引導(dǎo)下對(duì)臨床可疑區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺活檢以明確診斷，并根據(jù)患者的淋巴結(jié)狀態(tài)、臨床診斷需求以及穿刺醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)酌情選擇FNAB或CNB。

超聲影像上見(jiàn)淋巴結(jié)皮質(zhì)增厚＞3 mm或偏心性增厚；淋巴門(mén)結(jié)構(gòu)消失或淋巴結(jié)縱徑增加都提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能。超聲檢查判斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度在25%～87%，特異度在77%～100%。對(duì)超聲檢查可疑的腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺活檢可顯著提高判斷淋巴結(jié)陽(yáng)性的靈敏度和特異度。當(dāng)有多個(gè)可疑的腋窩淋巴結(jié)時(shí)，宜選取最可疑的淋巴結(jié)進(jìn)行超聲引導(dǎo)下FNAB并記錄可疑淋巴結(jié)數(shù)目［8-9］。

3.2.2.3 超聲引導(dǎo)下前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）

超聲造影可有效地引導(dǎo)定位SLNB［10］。Zhou等［11］通過(guò)回顧性分析認(rèn)為，超聲造影+藍(lán)染料示蹤與吲哚菁綠（ICG）+藍(lán)染料的方法效果相當(dāng)，檢出率分別為98.4%和98.1%。目前關(guān)于該技術(shù)的研究仍處于小樣本探索階段，需要更多大樣本隨機(jī)臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證，以進(jìn)一步完善這種系統(tǒng)，提高靈敏度，為外科SLNB提供替代方法。

PEONY研究發(fā)現(xiàn)，新輔助化療后腋窩淋巴結(jié)由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性而人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）陽(yáng)性的患者中，盡管使用雙示蹤劑引導(dǎo)行SLNB，假陰性率仍高達(dá)17.2%。SENTINA及ACOSOG Z1071等研究均指出，在新輔助化療后使用雙示蹤劑法進(jìn)行SLNB、檢出的SLN數(shù)量在3枚及以上、治療前標(biāo)記物標(biāo)記或使用腋窩超聲篩選患者等能夠使得SLNB的假陰性率處于可接受的范圍內(nèi)［1，12-17］。

3.2.3 新輔助化療前、后乳房和腋窩病灶的定位方式

3.2.3.1 新輔助化療患者乳房病灶的定位

新輔助化療前可通過(guò)影像學(xué)引導(dǎo)（常用超聲）在病灶中心或病灶邊緣處放置鈦夾，有助于尋找手術(shù)區(qū)域、引導(dǎo)病理標(biāo)本的取材［18］。相關(guān)臨床試驗(yàn)顯示，金屬標(biāo)記物有助于保乳術(shù)前評(píng)估并使5年局部控制率提高6.9%［19］，但需同時(shí)考慮鈦夾在MR圖像上形成的偽影所致的假陰性。

新輔助化療后殘留病灶較小臨床無(wú)法觸及時(shí)推薦通過(guò)影像學(xué)引導(dǎo)下導(dǎo)絲定位后行手術(shù)切除。新輔助化療后影像學(xué)完全緩解者存在約10%的假陰性，如治療前未放置標(biāo)記物，建議參考基線檢查中病灶的位置予以定位后再行手術(shù)。

5%～20%的患者術(shù)中無(wú)法定位標(biāo)記物，需術(shù)前或術(shù)中再定位。術(shù)前導(dǎo)絲定位、注射染料或同位素示蹤劑可提高術(shù)中乳腺標(biāo)記物檢出率；離體切除標(biāo)本再利用術(shù)中X線攝影、超聲檢查有助于標(biāo)記物再確認(rèn)。

基線含有惡性鈣化的病灶在行保乳手術(shù)前建議對(duì)鈣化行X線立體定位并明確鈣化灶范圍，確保將鈣化灶完整切除。

3.2.3.2 新輔助化療患者腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)放置標(biāo)記物

新輔助化療前陽(yáng)性淋巴結(jié)放置標(biāo)記物，術(shù)前導(dǎo)絲定位，準(zhǔn)確定位切除陽(yáng)性淋巴結(jié)，能夠提高腋窩手術(shù)的準(zhǔn)確性，對(duì)新輔助治療后降期保乳的患者推薦對(duì)穿刺陽(yáng)性的淋巴結(jié)進(jìn)行標(biāo)記定位。是否所有接受新輔助治療的患者都需要標(biāo)記陽(yáng)性淋巴結(jié)尚無(wú)定論，盡管中國(guó)專家對(duì)降期保腋窩持審慎觀點(diǎn)，87%的專家推薦行陽(yáng)性淋巴結(jié)標(biāo)記，以利于后期新輔助治療過(guò)程中和術(shù)后的淋巴結(jié)狀態(tài)評(píng)估［20］。

新輔助治療后將標(biāo)記淋巴結(jié)和前哨淋巴結(jié)同時(shí)切除的腋窩手術(shù)方式，稱為靶向腋窩清掃術(shù)（targeted axillary dissection，TAD）。新輔助治療后臨床和影像學(xué)評(píng)估腋窩淋巴結(jié)陰性的患者可以考慮TAD。對(duì)于淋巴結(jié)陽(yáng)性的乳腺癌患者經(jīng)新輔助治療后臨床淋巴結(jié)陰性者，TAD可以降低SLNB的假陰性率，低至2%［21］。高達(dá)20%病例中，標(biāo)記的淋巴結(jié)并非前哨淋巴結(jié)，因此仍需不斷改進(jìn)定位的方式，包括導(dǎo)絲定位、放置核素粒子或磁性反射物標(biāo)記、紋身標(biāo)記等［22-24］。

新輔助治療后手術(shù)前，對(duì)標(biāo)記的淋巴結(jié)進(jìn)行評(píng)估，可以確定哪些患者需要接受腋窩淋巴結(jié)清掃。研究表明，化療后標(biāo)記淋巴結(jié)細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查的靈敏度為42.2%，特異度為100%，陰性預(yù)測(cè)值40.6%，假陰性率53%，細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查預(yù)測(cè)殘余病變的精確性仍不理想［25-28］。

3.2.3.3 標(biāo)記物放置時(shí)機(jī)

乳腺原發(fā)灶建議在新輔助治療前或治療2個(gè)周期后病灶縮小時(shí)放置，腋窩淋巴結(jié)在病理學(xué)檢查證實(shí)為轉(zhuǎn)移后即可放置。

3.2.3.4 標(biāo)記物放置數(shù)量

目前乳腺標(biāo)記物放置數(shù)量尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)。兼顧定位準(zhǔn)確性和節(jié)省費(fèi)用，建議乳腺原發(fā)灶中心放置1枚，如病灶周?chē)胖?枚則可更準(zhǔn)確地評(píng)估腫瘤切緣；轉(zhuǎn)移腋窩淋巴結(jié)放置1枚。

3.2.3.5 標(biāo)記物放置影像學(xué)方法選擇

超聲引導(dǎo)下放置標(biāo)記物準(zhǔn)確性更高［29］，優(yōu)先推薦。目前國(guó)內(nèi)已上市產(chǎn)品均不適合在MRI下放置［30］。

3.2.4 術(shù)中影像學(xué)引導(dǎo)的保乳手術(shù)及組織標(biāo)本的影像學(xué)評(píng)估

3.2.4.1 術(shù)中超聲引導(dǎo)的保乳手術(shù)

對(duì)于臨床不可觸及病灶的患者，應(yīng)根據(jù)術(shù)前腫瘤定位信息確定切除范圍，術(shù)中超聲引導(dǎo)可以提高保乳手術(shù)切除的準(zhǔn)確性。對(duì)于新輔助治療后降期的乳腺癌病灶，部分治療后病灶退縮為多灶性小病灶，術(shù)前、術(shù)中的影像學(xué)檢查對(duì)保證切緣陰性尤為重要，術(shù)中超聲引導(dǎo)定位可顯著地降低患者切緣陽(yáng)性率和再切除率。與此同時(shí)，保乳術(shù)中超聲引導(dǎo)定位可以在保證切緣安全的前提下，有效地減少過(guò)多的正常乳腺組織切除，進(jìn)而能改善患者的乳房外觀及滿意度［27］。

3.2.4.2 超聲檢查在術(shù)中標(biāo)本評(píng)估中的作用

術(shù)中標(biāo)本超聲（intraoperative specimen ultrasonography，IOUS）檢查，通過(guò)測(cè)量標(biāo)本內(nèi)病灶低回聲邊緣至標(biāo)本邊緣（上、下、內(nèi)、外切緣）的輻射狀距離，以評(píng)估保乳術(shù)是否達(dá)到適宜的切緣，給術(shù)者提供即刻的切緣信息。超聲儀器的可移動(dòng)性，也為手術(shù)室放置超聲儀器，進(jìn)而實(shí)時(shí)超聲評(píng)估保乳術(shù)中標(biāo)本提供了可行性。

3.2.4.3 乳腺X線檢查在術(shù)中標(biāo)本評(píng)估中的作用

乳腺X線檢查包含惡性鈣化或結(jié)構(gòu)扭曲的保乳手術(shù)標(biāo)本，術(shù)中行X線攝片以明確病灶是否被完整切除以及病灶和各切緣的位置關(guān)系；對(duì)新輔助治療前/后放置過(guò)標(biāo)記物的組織標(biāo)本行X線攝片有助于確保病理取材部位準(zhǔn)確。

根據(jù)《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2019年版）》［26］，術(shù)中組織標(biāo)本影像學(xué)評(píng)估注意事項(xiàng)：①術(shù)中組織標(biāo)本需行攝片記錄病灶和穿刺針的位置；② 鈣化灶標(biāo)本應(yīng)立即攝片，觀察目標(biāo)鈣化灶是否被完整取出；③標(biāo)本離體后可考慮用標(biāo)記物標(biāo)記切緣的4個(gè)方向再進(jìn)行攝片，以利于在X線片上評(píng)估鈣化灶在標(biāo)本上的確切位置以確定補(bǔ)充切除的方向；④ 推薦將影像學(xué)資料與標(biāo)本一同送病理科供病理科醫(yī)師參考。

基于3個(gè)大型臨床研究EORTC22922、10925和MA20的Meta分析以及法國(guó)研究的結(jié)果，對(duì)于高危的患者淋巴結(jié)陽(yáng)性或腫瘤位于中央或內(nèi)側(cè)區(qū)域進(jìn)行內(nèi)乳以及鎖骨區(qū)域的放療有助于延長(zhǎng)總生存率，降低局部和遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率［31］。既往術(shù)中內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢的研究顯示，內(nèi)乳淋巴結(jié)陽(yáng)性率因腫瘤所在象限不同而異，為10%～40%，但全身系統(tǒng)治療后內(nèi)乳淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率小于5%［26］。一些腋窩陰性的患者也可能發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以目前的內(nèi)乳淋巴結(jié)放療可能存在過(guò)度治療以及低估治療的風(fēng)險(xiǎn)，有一定爭(zhēng)議。

2020年王永勝教授團(tuán)隊(duì)發(fā)布研究結(jié)果，在腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者中，進(jìn)行內(nèi)乳SLNB，創(chuàng)傷較小，未化療患者中的檢出率超過(guò)70%；其內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在初次手術(shù)者為39.8%，新輔助治療后為13.3%［32］。乳腺M(fèi)RI用于評(píng)估內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也有很好的表現(xiàn)［33-34］。對(duì)于保乳手術(shù)的患者，術(shù)前腋窩淋巴結(jié)證實(shí)陽(yáng)性，以及MRI或CT等影像學(xué)檢查提示內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可嘗試行內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)評(píng)估或行內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)活檢。

內(nèi)乳淋巴結(jié)在超聲、CT、MRI、PET/CT上的顯示率分別約為10%、16%、16%、14%［35-36］。影像學(xué)鑒別良惡性主要基于解剖學(xué)特征，短徑＞1 cm、淋巴門(mén)消失、長(zhǎng)短比＜2、不均勻強(qiáng)化的內(nèi)乳淋巴結(jié)需考慮轉(zhuǎn)移，PET/CT能夠提高診斷靈敏度，但對(duì)＜1 cm的內(nèi)乳淋巴結(jié)鑒別診斷仍然存在較大困難。內(nèi)乳淋巴結(jié)核素顯像率較低，且容易受到注射部位及劑量的影響。目前，影像學(xué)對(duì)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未確立，聯(lián)合多種影像學(xué)方法綜合評(píng)估以及應(yīng)用新技術(shù)能夠提高診斷準(zhǔn)確性，多項(xiàng)研究指出影像學(xué)提示增大的內(nèi)乳淋巴結(jié)與疾病預(yù)后相關(guān)，雖然目前影像學(xué)對(duì)內(nèi)乳淋巴結(jié)評(píng)估的靈敏度及特異度難以滿足臨床需求，但對(duì)于疾病分期及制定治療方案仍然具有較大的參考價(jià)值［37-38］。

4 保乳手術(shù)的病理學(xué)評(píng)估

4.1 共識(shí)要點(diǎn)

⑴ 對(duì)保乳手術(shù)標(biāo)本切緣應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的病理學(xué)評(píng)估。

證據(jù)級(jí)別：高質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦。

⑵ 建議在取材前，對(duì)保乳手術(shù)標(biāo)本切緣進(jìn)行染料染色，以便判斷真正的手術(shù)切緣和切緣距離。

證據(jù)級(jí)別：高質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦。

⑶ 保乳標(biāo)本切緣取材方法包括垂直切緣放射狀取材和切緣離斷取材。

證據(jù)級(jí)別：高質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦。

⑷ 保乳手術(shù)切緣的病理學(xué)評(píng)估報(bào)告中建議包括以下內(nèi)容：墨染切緣狀態(tài)（陽(yáng)性或陰性），各切緣與腫瘤的距離，以及距切緣最近處腫瘤的類型（原位癌或浸潤(rùn)性癌）。

證據(jù)級(jí)別：高質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦。

⑸ 保乳標(biāo)本“陽(yáng)性切緣”指墨染切緣處有導(dǎo)管原位癌（ductal carcinomain situ，DCIS）或浸潤(rùn)性癌侵犯。接受WBI的Ⅰ和Ⅱ期浸潤(rùn)性癌保乳患者，“墨染切緣處無(wú)腫瘤”為“陰性切緣”。接受WBI的DCIS保乳患者，“墨染切緣距腫瘤2 mm”為“安全距離”。

證據(jù)級(jí)別：高質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦。

4.2 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)解讀

乳腺癌保乳標(biāo)本的病理學(xué)評(píng)估主要包括病變性質(zhì)的判斷和切緣的評(píng)價(jià)，其中切緣狀態(tài)是影響患者局部復(fù)發(fā)的重要因素。保乳標(biāo)本上病變可表現(xiàn)為明確的腫塊，也可表現(xiàn)為散在的顆粒樣區(qū)域。以鈣化灶為臨床表現(xiàn)的DCIS，建議對(duì)照乳腺鉬靶X線攝片對(duì)可疑病變和切緣進(jìn)行取材。保乳手術(shù)需要報(bào)告6個(gè)手術(shù)切面（前、后、上、下、內(nèi)、外側(cè)）的切緣狀態(tài)。保乳標(biāo)本切緣取材主要有2種方法：垂直切緣放射狀取材和切緣離斷取材［1］。無(wú)論采取何種取材方法，建議在取材前結(jié)合外科標(biāo)記將標(biāo)本切緣涂上染料，有條件的單位可將6處標(biāo)本切緣涂上不同顏色的染料，以便在鏡下觀察時(shí)能對(duì)手術(shù)切緣作出準(zhǔn)確的定位，并正確測(cè)量腫瘤和切緣的距離。①垂直切緣放射狀取材（圖1）：根據(jù)手術(shù)醫(yī)師對(duì)保乳標(biāo)本做出的方位標(biāo)記，垂直于基底將標(biāo)本平行切成多個(gè)薄片（建議間隔5 mm），觀察每個(gè)切面的情況。描述腫瘤大小、所在位置及腫瘤距各切緣的距離，取材時(shí)將大體離腫瘤較近處的切緣（如小于10 mm）與腫瘤一起全部取材，大體離腫瘤較遠(yuǎn)處的切緣抽樣取材。鏡下觀察時(shí)根據(jù)不同顏色對(duì)切緣做出定位，并通過(guò)目鏡中的標(biāo)尺測(cè)量切緣與腫瘤的距離。② 切緣離斷取材（圖2）：將6處切緣組織離斷2～3 mm厚度，離斷的切緣組織全部取材，鏡下觀察切緣的累犯情況。兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)?！按怪鼻芯壏派錉钊〔摹钡膬?yōu)點(diǎn)是能準(zhǔn)確測(cè)量病變與切緣的距離，缺點(diǎn)是工作量較大?！扒芯夒x斷取材”的優(yōu)點(diǎn)是取材量相對(duì)較少，能通過(guò)較少的切片對(duì)所有的切緣情況進(jìn)行鏡下觀察，缺點(diǎn)是不能準(zhǔn)確測(cè)量病變與切緣的距離。研究表明，不同的取材方法會(huì)導(dǎo)致切緣陽(yáng)性率的差別，與“垂直切緣放射狀取材”相比，“切緣離斷取材”的標(biāo)本切緣陽(yáng)性率相對(duì)較高［2］。切緣與腫瘤的距離會(huì)影響臨床進(jìn)一步的治療策略，因此有條件的病理中心應(yīng)首選垂直切緣放射狀取材。補(bǔ)充切緣送檢時(shí)，若外科醫(yī)師對(duì)補(bǔ)充切緣中真正的切緣做了標(biāo)記，可用染料對(duì)真正切緣處進(jìn)行涂色，并垂直于標(biāo)記處切緣將標(biāo)本連續(xù)切開(kāi)并送檢。保乳標(biāo)本手術(shù)切緣的病理學(xué)評(píng)估需建立在常規(guī)標(biāo)本切緣充分取材的基礎(chǔ)上。保乳標(biāo)本切緣術(shù)中評(píng)估的目的是明確切緣情況，以便及時(shí)采取進(jìn)一步的手術(shù)方案。術(shù)中冷凍切片檢查是常用的術(shù)中病理學(xué)評(píng)估方法，但術(shù)中病理學(xué)評(píng)估在實(shí)際操作中存在諸多問(wèn)題。首先是切緣取材的局限性，術(shù)中由于時(shí)間所限，只能在6處手術(shù)切面抽樣取材做冷凍切片檢查，并不能代表所有切緣的情況。其次，由于切緣組織常含有較多脂肪，冷凍制片有一定難度，可能會(huì)影響診斷的準(zhǔn)確性，存在一定的假陰性和假陽(yáng)性。第三，多塊組織的取材、制片和報(bào)告耗時(shí)較長(zhǎng)，從而影響手術(shù)進(jìn)度。術(shù)中細(xì)胞印片是另一種保乳標(biāo)本的術(shù)中評(píng)估方法，其原理為癌細(xì)胞比良性細(xì)胞更容易黏附于載玻片表面，因此可以對(duì)標(biāo)本切緣表面做細(xì)胞印片，來(lái)評(píng)價(jià)切緣情況。術(shù)中細(xì)胞印片具有快速、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)。但是術(shù)中細(xì)胞印片也有明顯的缺點(diǎn)：容易造成人工假象；對(duì)小葉性腫瘤評(píng)估效果差；只能評(píng)價(jià)切緣表面情況，無(wú)法提示病變與切緣的距離等，上述缺點(diǎn)限制了術(shù)中細(xì)胞印片在實(shí)際工作中的應(yīng)用。

圖1 垂直切緣放射狀取材

圖2 切緣離斷取材

浸潤(rùn)性癌保乳標(biāo)本“陽(yáng)性切緣”是指顯微鏡下墨染切緣處有導(dǎo)管原位癌或浸潤(rùn)性癌侵犯。如墨染切緣處有腫瘤累犯，IBTR風(fēng)險(xiǎn)增加至少2倍，且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的增加不會(huì)因放療、全身治療或良好的生物學(xué)特征而降低［3］。部分文獻(xiàn)有“接近切緣”的定義，近切緣的定義不統(tǒng)一，1～10 mm不等。對(duì)于Ⅰ和Ⅱ期浸潤(rùn)性癌保乳后行WBI的患者，美國(guó)腫瘤外科和放療學(xué)會(huì)建議“墨染切緣處無(wú)腫瘤”為“陰性切緣”［4］?！瓣幮郧芯墶钡幕颊呓?jīng)WBI后，IBTR風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，更寬的切緣并不能使復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。對(duì)19項(xiàng)（包含13081例患者）回顧性研究的Meta分析顯示，切緣1、2、5、＞5 mm與局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的差異無(wú)關(guān)［4］。對(duì)于預(yù)后較差的分子亞型（如三陰性乳腺癌），尚無(wú)足夠的證據(jù)顯示需要更寬的手術(shù)切緣［5］。浸潤(rùn)性小葉癌無(wú)需更寬的陰性切緣［6］。經(jīng)典型小葉原位癌目前被認(rèn)為是一類癌前病變，保乳手術(shù)切緣上出現(xiàn)經(jīng)典型小葉原位癌不會(huì)影響同側(cè)乳腺腫瘤局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此手術(shù)切緣存在經(jīng)典型小葉原位癌并非二次手術(shù)的指征。保乳手術(shù)切緣上出現(xiàn)多形性小葉原位癌的意義目前尚不明確，有研究顯示，多形性小葉原位癌的臨床生物學(xué)行為更接近于高級(jí)別DCIS，手術(shù)切緣上存在多形性小葉原位癌可能導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的增加［7］。

DCIS保乳標(biāo)本“陽(yáng)性切緣”是指顯微鏡下墨染切緣處有DCIS侵犯。如墨染切緣處有DCIS，則IBTR風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的增加不會(huì)因WBI而降低［8］。DCIS的導(dǎo)管常被間斷性累及，其間經(jīng)常存在組織學(xué)上正常的區(qū)域，因此任何陰性切緣都不能完全保證沒(méi)有殘余病灶。對(duì)DCIS保乳后行WBI的患者，切緣與腫瘤的距離達(dá)到2 mm，IBTR率便顯著降低，即使有少量腫瘤的殘留，也可通過(guò)后續(xù)WBI得到控制，更寬的切緣并不能使復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低［9］。美國(guó)腫瘤外科、放療和腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)聯(lián)合頒布的“接受全乳放療的DCIS保乳切緣指南”建議墨染切緣距腫瘤2 mm為安全距離［10］。DCIS患者的預(yù)后不利因素主要包括粉刺樣壞死、高級(jí)別、腫瘤較大、年輕患者、雌激素受體（estrogen receptor，ER）陰性或多基因預(yù)測(cè)系統(tǒng)提示高風(fēng)險(xiǎn)等，這些高風(fēng)險(xiǎn)DCIS患者是否需要更寬的保乳手術(shù)切緣仍有待進(jìn)一步研究。

DCIS伴微浸潤(rùn)（尤其是單灶微浸潤(rùn)）患者的IBTR風(fēng)險(xiǎn)與DCIS相似，因此對(duì)于DCIS伴微浸潤(rùn)保乳標(biāo)本的手術(shù)切緣評(píng)估更傾向于采用DCIS的標(biāo)準(zhǔn)［11］。浸潤(rùn)性癌伴EIC的保乳標(biāo)本切緣評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)目前尚有爭(zhēng)議。EIC是局部復(fù)發(fā)的高危因素。當(dāng)發(fā)現(xiàn)或懷疑存在EIC時(shí)，提示乳腺中可能還有較多DCIS殘留。浸潤(rùn)性癌伴EIC的生物學(xué)行為主要取決于浸潤(rùn)性癌成分，當(dāng)保乳墨染切緣陰性時(shí)，具有EIC的浸潤(rùn)性癌患者IBTR風(fēng)險(xiǎn)并未顯著增高［12］。因此浸潤(rùn)性癌伴EIC的患者其保乳切緣的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)更傾向參照浸潤(rùn)性癌，即陰性切緣定義為“墨染切緣處無(wú)腫瘤”，但如患者有其他預(yù)后不良因素（如多處切緣離腫瘤較近、年輕患者等），外科醫(yī)師可考慮對(duì)這些患者行再次擴(kuò)大切除手術(shù)。

目前國(guó)際上尚缺乏公認(rèn)的新輔助治療后保乳切緣陰性的標(biāo)準(zhǔn)?！吨袊?guó)乳腺癌新輔助治療專家共識(shí)（2019年版）》推薦將切緣無(wú)腫瘤區(qū)域2 mm以上定義為病理切緣陰性［13］。2019年St.Gallen共識(shí)建議將新輔助治療后保乳切緣陰性定義為墨染切緣處無(wú)腫瘤［14］。當(dāng)新輔助治療后殘余浸潤(rùn)性癌呈散在多灶分布時(shí)，“纖維化瘤床出現(xiàn)在陰性切緣”提示切緣可能為假陰性［15］?！度橄侔┬螺o助治療的病理診斷專家共識(shí)（2020版）》建議客觀報(bào)告新輔助治療后保乳標(biāo)本切緣狀態(tài)，不推薦通過(guò)冷凍切片檢查評(píng)估新輔助治療后保乳標(biāo)本的切緣狀態(tài)［16］。

保乳標(biāo)本切緣的病理學(xué)評(píng)估報(bào)告中應(yīng)包括以下內(nèi)容［17］（圖3）：墨染切緣狀態(tài)（陽(yáng)性或陰性），各切緣距腫瘤的距離，陽(yáng)性切緣及距切緣最近處腫瘤的類型（DCIS或浸潤(rùn)性癌）。墨染切緣處無(wú)腫瘤累犯的患者，建議報(bào)告切緣與腫瘤的距離，應(yīng)盡量用客觀的定量描述，而不建議用主觀描述（如距切緣近等）。如腫瘤離切緣較遠(yuǎn)，鏡下無(wú)法測(cè)量，以大體檢查時(shí)切緣距腫瘤的肉眼距離為準(zhǔn)；如腫瘤距切緣較近，以鏡下切緣距腫瘤的距離為準(zhǔn)。

圖3 保乳手術(shù)標(biāo)本格式化病理報(bào)告

5 保乳手術(shù)技術(shù)

5.1 共識(shí)要點(diǎn)

⑴ 外科醫(yī)師應(yīng)該在術(shù)前對(duì)病灶位置、范圍、患者乳房大小、下垂度進(jìn)行全面評(píng)估。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦。

⑵ 應(yīng)根據(jù)腫瘤所在部位、腫瘤整形保乳技術(shù)進(jìn)行合理的切口選擇。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦。

⑶ 術(shù)前應(yīng)合理規(guī)劃穿刺針道及活檢切口位置、方向，盡可能在保乳手術(shù)或乳房再造手術(shù)時(shí)將其切除。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦。

⑷ 保乳整形手術(shù)已成為乳腺癌外科治療中的重要術(shù)式，與常規(guī)保乳手術(shù)相比，具有相似的腫瘤安全性。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦。

⑸ 醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)當(dāng)和患者充分溝通腫瘤整形保乳的利弊，以及可能需要采取的健側(cè)乳房對(duì)稱性手術(shù)。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦。

⑹ 醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)當(dāng)規(guī)范掌握相關(guān)腫瘤外科和整形外科技術(shù)，或聯(lián)合相關(guān)學(xué)科進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì)和實(shí)施。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦。

⑺ 保乳整形手術(shù)與較低的切緣陽(yáng)性率有關(guān)，可減少再次手術(shù)比例。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：一般推薦。

⑻ 當(dāng)保乳手術(shù)切除組織容量小于20%時(shí)，可以采用常規(guī)腺體瓣推進(jìn)技術(shù)；當(dāng)保乳手術(shù)切除組織容量為20%～50%時(shí)，可以采用適宜的容積移位和容積替代技術(shù)；當(dāng)保乳手術(shù)切除組織容量大于50%時(shí)，可以采用適宜的乳房再造技術(shù)。

證據(jù)級(jí)別：低質(zhì)量；推薦級(jí)別：一般推薦。

⑼ 容積移位和容積替代是保乳整形手術(shù)的主要技術(shù)方法，在乳腺癌外科治療中，應(yīng)該因人而異地實(shí)施保乳整形手術(shù)。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦。

⑽ 常規(guī)保乳手術(shù)的殘腔建議盡可能關(guān)閉，根據(jù)術(shù)中情況決定引流方式；腫瘤整形保乳手術(shù)殘腔通常建議放置引流。

證據(jù)級(jí)別：低質(zhì)量；推薦級(jí)別：一般推薦。

⑾ 術(shù)中應(yīng)放置金屬夾標(biāo)記定位，協(xié)助精準(zhǔn)放療靶區(qū)勾畫(huà)和瘤床加量。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦。

⑿ 有必要建立腫瘤整形保乳手術(shù)的培訓(xùn)基地，以利于規(guī)范該術(shù)式的推廣、普及。

推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦。

5.2 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)解讀

5.2.1 常規(guī)保乳技術(shù)

5.2.1.1 常規(guī)保乳手術(shù)切口

乳腺癌保乳手術(shù)需通過(guò)完整切除腫瘤（腫物切除、象限切除或區(qū)段切除術(shù)）及周?chē)鷧^(qū)域一定量的乳腺組織，根據(jù)腫瘤位置和乳腺厚度決定是否行腫瘤表面皮膚、皮下組織及基底部胸大肌筋膜的切除，同時(shí)術(shù)前活檢穿刺針道、開(kāi)放活檢表面皮膚及殘腔應(yīng)盡量給予切除以實(shí)現(xiàn)治療的目的。臨床實(shí)踐過(guò)程中，切口的選擇應(yīng)該在保證腫瘤手術(shù)安全性（切緣陰性）的同時(shí)，兼顧術(shù)后美容效果。

手術(shù)切口的選擇需根據(jù)腫瘤的部位、乳房大小及術(shù)后美容效果進(jìn)行合理的術(shù)前設(shè)計(jì)。推薦選擇符合皮膚自然紋理（Langer線）的腫物表面切口［1］。腫瘤位于上象限時(shí)，可通過(guò)采用弧形切口切除腫瘤，并獲得較為理想的術(shù)后外形。腫瘤位于下象限時(shí)，可使用放射狀切口切除腫瘤［2］。在少數(shù)情況下，保乳手術(shù)的切口設(shè)計(jì)還需兼顧腋窩區(qū)域淋巴結(jié)的處理。當(dāng)腫瘤位于外上象限或乳房近腋窩處時(shí)，可考慮采取弧形切口以便在切除腫瘤的同時(shí)，對(duì)腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行活檢或清掃。

由于雙側(cè)乳頭位置的對(duì)稱性及乳房飽滿度是術(shù)后美學(xué)效果評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)，當(dāng)腫瘤位于乳頭-乳暈復(fù)合體附近時(shí)，切口設(shè)計(jì)及手術(shù)操作對(duì)臨床醫(yī)師提出了更高的要求［2］。環(huán)乳暈弧形切口是目前最常用的切口選擇，通常情況下可獲得較為滿意的術(shù)后外觀［3］。目前腫瘤整形技術(shù)發(fā)展迅速，其術(shù)后美容效果獲得廣泛認(rèn)可［4］，切口的選擇也愈發(fā)多樣化，例如雙環(huán)切口、蝙蝠翼切口、J形切口等個(gè)體化設(shè)計(jì)切口［5］。通過(guò)合理運(yùn)用腫瘤整形技術(shù)，有望為廣大乳腺癌患者提供更為人性化的治療方案。

5.2.1.2 常規(guī)保乳手術(shù)殘腔的處理

手術(shù)殘腔止血清洗后，根據(jù)移除組織量的多少采取不同縫合措施，切除組織少且乳房相對(duì)較大的情況下可直接進(jìn)行腺體縫合，必要時(shí)可沿游離缺損區(qū)周?chē)娜橄俳M織皮下脂肪層及胸大肌表面腺體，如涉及到乳頭乳暈復(fù)合體位置的可以潛行游離，通過(guò)牽拉縫合利用乳腺腺體瓣充分覆蓋缺損殘腔區(qū)域，可間斷全層縫合腺體，切口建議行皮內(nèi)縫合。另外當(dāng)腫瘤位于特殊部位或腫瘤與乳房體積比值較大時(shí)，常因解剖學(xué)特點(diǎn)或切除組織量較大引起外形改變，為確保保乳手術(shù)的美容效果可采用OPS，應(yīng)通過(guò)其他部位剩余的臨近腺體移位或腺體以外的自體組織來(lái)填充手術(shù)切除后的殘腔以達(dá)到美容效果［6-8］。一般認(rèn)為如切除組織量小于20.0%以下，選用臨近腺體推進(jìn)修復(fù)殘腔即可，而當(dāng)組織切除量為20.0%～50.0%時(shí)，則需采用腫瘤整形技術(shù)予以修復(fù)［9］，對(duì)此本章節(jié)后續(xù)會(huì)進(jìn)行詳細(xì)討論。另有部分學(xué)者主張殘腔曠置，靠纖維素滲出充填機(jī)化，缺點(diǎn)是積液過(guò)多需要反復(fù)抽吸，并可能造成切口裂開(kāi)或感染，遠(yuǎn)期可能局部塌陷而致美容效果不佳，因此不予常規(guī)推薦。

5.2.1.3 常規(guī)保乳手術(shù)后的引流

保乳手術(shù)需對(duì)腫瘤及周?chē)M織進(jìn)行完整切除，手術(shù)操作將造成一定的組織損傷。引流管的放置與腫瘤位置、切除后殘腔大小密切相關(guān)。一般情況下，腫瘤切除范圍小、周?chē)袤w組織張力小，且修復(fù)完好，無(wú)需殘腔引流，即可直接逐層縫合腺體及皮膚，保持原區(qū)域組織結(jié)構(gòu)正常，既可避免創(chuàng)傷，又能減少患者經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。當(dāng)然，如果術(shù)中出血較多，可視情況放置引流條1～2 d。如果腫瘤切除范圍較大，周?chē)袤w組織張力較大，甚至需要整形手術(shù)修復(fù)，在徹底止血后，可對(duì)殘腔周?chē)m當(dāng)游離，并在殘腔內(nèi)放置持續(xù)負(fù)壓引流管后逐層縫合腺體及皮膚，避免積液過(guò)多及腫脹引起外形改變或誘發(fā)感染等并發(fā)癥。術(shù)后根據(jù)每日引流量，調(diào)整負(fù)壓引流管放置時(shí)間，通?？梢栽谛g(shù)后24～48 h拔除。

5.2.1.4 保乳術(shù)區(qū)瘤床標(biāo)記

放療對(duì)于乳腺癌保乳手術(shù)有極為重要的意義，既往相關(guān)研究均證實(shí)保乳手術(shù)聯(lián)合放療可顯著改善患者的生存結(jié)局［10］，同時(shí)各大指南也將放療作為保乳手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案［11-12］。保乳手術(shù)的瘤床標(biāo)記主要是通過(guò)術(shù)中放置惰性金屬夾標(biāo)記定位，以便于對(duì)瘤床進(jìn)行加量照射或部分乳腺照射區(qū)域進(jìn)行精準(zhǔn)勾畫(huà)。目前最主要的手段是在保乳手術(shù)殘腔放置鈦夾［13］，建議在各切緣放置鈦夾4～6枚，盡可能在上、下、內(nèi)、外、基底各放置1枚，上、下、內(nèi)、外切緣的鈦夾應(yīng)放置在腺體基底與表面之間距離的1/2處［14-15］。

隨著新輔助化療的開(kāi)展，乳腺癌術(shù)前腫瘤瘤床定位對(duì)評(píng)估療效、病理取材和指導(dǎo)后續(xù)治療也具有重要意義。乳腺病灶定位標(biāo)記夾（marker）可以精準(zhǔn)置入、定位病灶，并最大限度地減少手術(shù)時(shí)不必要的乳腺組織或乳房切除［16-17］。對(duì)于接受新輔助化療并有望獲得緩解、有保乳意愿的患者，在乳腺病灶定位標(biāo)記夾的輔助下可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)切除，有望進(jìn)一步降低手術(shù)切緣陽(yáng)性率。推薦術(shù)前定位后，在腫瘤瘤床放置金屬標(biāo)記夾，主要采用腫瘤中心點(diǎn)標(biāo)記夾放置［18］。

5.2.2 OPS技術(shù)在保乳手術(shù)中的應(yīng)用

5.2.2.1 定義

乳腺OPS是將腫瘤外科技術(shù)和整形外科技術(shù)整合，在保證切除足夠腫瘤切緣的情況下，修復(fù)乳房外形的外科技術(shù)。Audretsch［19］在1993年提出腫瘤整形的概念時(shí)，指的是利用整形和重建外科技術(shù)修復(fù)保乳手術(shù)造成的乳房缺損。其后有學(xué)者認(rèn)為這一概念不僅可以用于保乳手術(shù)，也可以用于部分乳房切除、全乳切除或胸壁手術(shù)造成的缺損修復(fù)。2019年ASBS將OPS定義為：一種保乳手術(shù)，包括切除腫瘤和部分腺體，使用容積移位和容積替代的技術(shù)修復(fù)同側(cè)乳房缺損，并可能在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候進(jìn)行對(duì)側(cè)乳房對(duì)稱性的手術(shù)［20］。因此，OPS也可以稱之為乳腺腫瘤“保乳整形手術(shù)”。

5.2.2.2 分類

OPS有過(guò)多種分類方法。Clough等［21］通過(guò)預(yù)估切除腺體體積將保乳整形手術(shù)分為兩型。Ⅰ型切除體積＜20%，通過(guò)簡(jiǎn)單的手術(shù)方式（通常是游離腺體），能夠修復(fù)乳房外觀。Ⅱ型切除體積20%～50%，需要較復(fù)雜的技術(shù)恢復(fù)外觀，不同象限的手術(shù)采取不同的技術(shù)。這種分類中，乳腺腺體密度也是重要的考量因素。對(duì)于脂肪化的腺體，建議采用Ⅱ型手術(shù)技術(shù)，避免廣泛游離腺體造成的脂肪壞死。Munhoz等［22］綜合考慮乳房大小、是否下垂和罩杯尺碼將乳房分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，每一型中根據(jù)缺損大小，分為A、B、C類，共3型9類。主要整形技術(shù)分為6種，包括乳腺組織推進(jìn)皮瓣、外側(cè)胸背皮瓣、雙側(cè)乳房成型術(shù)、雙側(cè)乳房縮乳成型術(shù)、背闊肌肌皮瓣和腹部皮瓣。不同的缺損分類對(duì)應(yīng)相應(yīng)的整形技術(shù)。Hoffmann等［23］則將整形手術(shù)按全乳切除和保乳手術(shù)分為兩型，分別分為6層，共12大類，13個(gè)亞分類，39個(gè)小類。在第一屆保乳整形手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際共識(shí)會(huì)議上，Clough等［21］提出的兩分類法被認(rèn)為更適合臨床應(yīng)用，而Houssami等［24］的分類法更適用于手術(shù)記錄和付費(fèi)系統(tǒng)。

5.2.2.3 適應(yīng)證

為獲得安全切緣需要切除較多腺體組織，導(dǎo)致不能通過(guò)簡(jiǎn)單的腺體和皮膚縫合恢復(fù)乳房外觀的保乳手術(shù)，或腫瘤位置較為特殊，即便切除少量腺體也可能造成乳房畸形，都需要利用整形技術(shù)獲得滿意的外觀。中-重度下垂、體積較大的乳房是保乳整形手術(shù)的適應(yīng)證，通常需要同期或分期行健側(cè)乳房對(duì)稱性手術(shù)（根據(jù)乳房大小和下垂度的決策流程見(jiàn)圖4）。患者此前接受過(guò)保乳手術(shù)，導(dǎo)致乳房的畸形、不對(duì)稱、皮膚潰瘍及竇道，需要通過(guò)延期手術(shù)修復(fù)乳房外形。

圖4 根據(jù)乳房大小和下垂度的決策流程

保乳整形手術(shù)被認(rèn)為可以獲得更寬的切緣距離。但需要注意的是，一項(xiàng)Meta分析顯示，更寬的切緣并不能提高早期乳腺癌保乳手術(shù)的局部控制率［25］。2014年美國(guó)腫瘤外科協(xié)會(huì)和美國(guó)放射腫瘤協(xié)會(huì)推薦“墨染切緣無(wú)腫瘤累及”作為早期浸潤(rùn)性乳腺癌保乳手術(shù)陰性切緣的標(biāo)準(zhǔn)［26］。在臨床工作中，沒(méi)有必要為追求更寬的切緣距離而切除過(guò)多的腺體，增加修復(fù)的難度。不伴下垂的小乳房、圓錐形乳房、既往接受過(guò)乳房整形手術(shù)的患者，保留皮膚/乳頭乳暈復(fù)合體的全乳切除術(shù)可能是更好的選擇。對(duì)外觀效果抱有不切實(shí)際的要求者、青少年和既往接受過(guò)乳腺放療者是整形手術(shù)的相對(duì)禁忌證。另外需要注意一些合并癥，如未控制的糖尿病、吸煙、老年和膠原病等因素可能增加并發(fā)癥的機(jī)會(huì)，影響美學(xué)效果。

5.2.2.4 安全性

雖然沒(méi)有大規(guī)模臨床試驗(yàn)的支持，但大樣本臨床觀察數(shù)據(jù)和Meta分析顯示，保乳整形手術(shù)具有與傳統(tǒng)保乳手術(shù)相似的腫瘤安全性。美國(guó)MD Anderson癌癥中心報(bào)告了9861例乳腺癌患者的治療結(jié)果，與傳統(tǒng)保乳手術(shù)相比，保乳整形手術(shù)術(shù)后血清腫發(fā)生率更低（13.4%vs18.0%，P=0.002），而傷口并發(fā)癥較高（4.8%vs1.4%，P＜0.0001），兩組的3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率和總生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與全乳切除+乳房成型相比，保乳整形手術(shù)的出血、傷口并發(fā)癥和感染都更低［27］。2016年的1篇系統(tǒng)性綜述顯示，保乳整形手術(shù)的切緣陽(yáng)性率、再次手術(shù)率和轉(zhuǎn)行全乳切除率分別為10.8%、6.0%和6.2%，隨訪超過(guò)5年的研究的總生存率、無(wú)病生存率、局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為93.4%、85.4%、6.0%和11.9%［28］。在一篇將保乳整形手術(shù)和保乳手術(shù)進(jìn)行對(duì)比的Meta分析中，發(fā)現(xiàn)保乳整形手術(shù)的切緣陽(yáng)性率更低（12%vs21%，P＜0.0001），再手術(shù)率更低（4.0%vs14.6%，P＜0.0001），然而轉(zhuǎn)行全乳切除率更高（6.50%vs3.79%，P＜0.0001）。在保乳整形術(shù)組隨訪時(shí)間更長(zhǎng)的情況下，局部復(fù)發(fā)率優(yōu)于單純保乳術(shù)組（4%vs7%）［29］。這些數(shù)據(jù)說(shuō)明保乳整形手術(shù)可以通過(guò)切除更多的組織獲得更高比例的陰性切緣，外科并發(fā)癥不高，且具有較高的腫瘤安全性。

5.2.3 腫瘤整形技術(shù)分類

當(dāng)患者要求行保乳手術(shù)時(shí)，醫(yī)師需要在腫瘤切除范圍與美學(xué)效果之間進(jìn)行權(quán)衡。傳統(tǒng)保乳手術(shù)后術(shù)區(qū)的缺損主要使用乳房容積移位，通過(guò)乳房腺體位置的調(diào)整恢復(fù)術(shù)后乳房外觀。但位于乳房下部的腫瘤，切除范圍較大容易產(chǎn)生“鳥(niǎo)嘴樣”畸形，當(dāng)乳房上部乳腺組織較少，腫瘤切除范圍較大易產(chǎn)生局部凹陷。OPS與傳統(tǒng)腫瘤手術(shù)的不同之處在于可利用患處以外的組織修復(fù)缺損。在腫瘤整形保乳手術(shù)中，腺體切除體積較傳統(tǒng)保乳手術(shù)可提升約4倍［30］，同時(shí)不影響術(shù)后美學(xué)效果。

有研究表明，預(yù)計(jì)切除乳房體積百分比（estimated percentage of breast volume excised，EPBVE）與保乳術(shù)后乳房美容效果密切相關(guān)。切除乳房體積10%可作為預(yù)測(cè)術(shù)后美容效果和患者滿意度的臨界值；但腫瘤所在部位也有一定的影響，當(dāng)內(nèi)側(cè)腫瘤的EPBVE大于5%時(shí)，美容效果和患者滿意度將受到不利影響，但外側(cè)腫瘤的EPBVE超過(guò)15%時(shí)，美容效果和患者滿意度才會(huì)受到不利影響［31］。通常認(rèn)為若切除腺體量低于20%，可采用單純腺體瓣修復(fù)缺損，為一級(jí)容積位移手術(shù)，不需要整形手術(shù)培訓(xùn)。若腺體切除量超過(guò)20%［32］，甚至部分患者切除量超過(guò)15%時(shí)，單純腺體瓣修復(fù)已難獲得理想的美容效果；對(duì)于乳腺組織相對(duì)貧乏的乳房?jī)?nèi)側(cè)，最多允許5%的組織切除量［33］，因此腫瘤整形外科應(yīng)運(yùn)而生。當(dāng)切除的腺體小于50%時(shí)，也有人認(rèn)為不超過(guò)40%時(shí)［33］，可采用二級(jí)容積移位技術(shù)。如果切除超過(guò)50%的腺體，其殘存組織量不足，需要選擇容積替代方案［30，33-34］。若容積替代方案無(wú)法獲得較佳的美學(xué)效果，可考慮保留乳頭乳暈或保留皮膚的皮下腺體切除聯(lián)合乳房再造手術(shù)。基于腺體切除量和腫瘤位置的技術(shù)方式?jīng)Q策流程見(jiàn)圖5。

圖5 基于腺體切除量和腫瘤位置的技術(shù)方式?jīng)Q策流程

5.2.3.1 容積移位技術(shù)

切除腺體量達(dá)到一定程度時(shí)，直接縫合往往會(huì)導(dǎo)致乳房畸形，通常可采用容積移位技術(shù)。

⑴ 平行四邊形乳房懸吊術(shù)：當(dāng)腫瘤距離乳頭乳暈復(fù)合體較遠(yuǎn)時(shí)，將傳統(tǒng)橢圓形切口或梭行切口設(shè)計(jì)為平行四邊形切口，在切除腫物后可予以對(duì)合平行四邊形的邊緣，從而達(dá)到減少乳房形變和乳頭乳暈位移的效果。但該術(shù)式瘢痕明顯，且較大的皮膚切除也會(huì)導(dǎo)致乳頭乳暈的位移，因此只適用于直徑較小的腫瘤［35］。

⑵ 荷包縫合乳房成形術(shù)：位于中央?yún)^(qū)（乳頭后或距離乳頭2 cm內(nèi)）的腫瘤，是保留乳頭乳暈的禁忌，也是保乳手術(shù)的相對(duì)禁忌證，但部分患者可接受不保留乳頭乳暈的保乳手術(shù)。可通過(guò)設(shè)計(jì)環(huán)乳暈的圓形切口，切除乳頭乳暈復(fù)合體及腫瘤至胸肌筋膜層，后逐層荷包縫合閉合切口，達(dá)到隱蔽瘢痕的目的。恢復(fù)期后可予以乳頭再造及乳暈紋刺，獲得較佳的術(shù)后美容效果［36］。

⑶ 雙環(huán)法乳房成形術(shù)：適合于輕中度下垂的乳房，腫物距離乳頭乳暈較近但未浸潤(rùn)至乳頭乳暈，對(duì)于乳房下垂或乳頭乳暈復(fù)合體較大的患者尤其適用。設(shè)計(jì)時(shí)內(nèi)圓切口按照術(shù)后需要保留的乳暈直徑設(shè)計(jì)，外圓切口按照腫瘤所在位置設(shè)計(jì)，非腫瘤區(qū)的皮膚去表皮而保留真皮可保證乳頭血運(yùn)。該術(shù)式瘢痕隱藏于乳暈外緣，術(shù)后美容效果佳。若手術(shù)導(dǎo)致雙乳不對(duì)稱，可行對(duì)側(cè)乳房對(duì)稱性手術(shù)［35，37］。

⑷ 球拍形切口腫瘤切除乳房成形術(shù)：又稱為“網(wǎng)球拍法”，是在雙環(huán)乳暈切口的基礎(chǔ)上，向外延伸切除腫瘤所在區(qū)域的皮膚和組織。該術(shù)式適合各個(gè)象限的腫瘤，尤其對(duì)于乳房外上象限的腫物，使用該術(shù)式可避免乳房上極凹陷，獲得較佳的手術(shù)效果［38］。同時(shí)該術(shù)式切除了腫瘤投影表面的皮膚，可適用于需要切除皮膚的腫瘤或術(shù)前已行切除活檢或穿刺活檢的病例。

⑸ “Ω”式腫瘤切除乳房成形術(shù)：該術(shù)式將切口設(shè)計(jì)為沿乳暈邊緣的半圓與上方半圓平行線加兩側(cè)傾斜切口組成，切口形狀類似于蝙蝠翼，縫合后形狀為“Ω”。該方法適合位于近乳頭上方中央?yún)^(qū)的腫物。其切口隱蔽，且術(shù)中若發(fā)現(xiàn)乳頭后方浸潤(rùn)，該切口設(shè)計(jì)可方便變更術(shù)式為荷包縫合乳房成形術(shù)等術(shù)式。若上方切除組織過(guò)多引起乳頭移位，可在乳暈對(duì)側(cè)取月牙形切口去表皮后縫合，從而減少乳頭的位移；必要時(shí)可行對(duì)側(cè)乳房對(duì)稱性手術(shù)［39］。

⑹ 下皺襞切口成形術(shù)：由Pennisi［40］首先應(yīng)用，該術(shù)式適合距離下皺襞較近的腫瘤，可直接切除下皺襞邊緣包含腫瘤的半月形組織后縫合切口重建下皺襞。該方式的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作簡(jiǎn)單，瘢痕可掩蓋于下皺襞之中；但該方式不適合較大腫物，因手術(shù)有乳頭乳暈移位可能，術(shù)前需充分設(shè)計(jì)［36］。

⑺ 內(nèi)上象限旋轉(zhuǎn)皮瓣法：乳房?jī)?nèi)上象限腫物切除后常導(dǎo)致內(nèi)上象限組織凹陷，此時(shí)可設(shè)計(jì)沿乳暈內(nèi)上的弧形切口及沿乳房上極邊緣的弧形切口，此切口可將乳房外上象限腺體轉(zhuǎn)移至乳房?jī)?nèi)上象限，修復(fù)內(nèi)上象限的缺損，避免乳房?jī)?nèi)側(cè)凹陷，若患者需行腋窩淋巴結(jié)清掃，其切口可暴露術(shù)區(qū)，利于手術(shù)進(jìn)行［35，39］。但該術(shù)式會(huì)導(dǎo)致乳房上極的瘢痕，影響著衣美觀。

5.2.3.2 容積替代技術(shù)

當(dāng)切除腺體比例較大或切除后采用局部組織修復(fù)會(huì)形成乳房凹陷等畸形時(shí)，需考慮容積替代技術(shù)，主要包括鄰位皮瓣和遠(yuǎn)位皮瓣。鄰位皮瓣手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但組織容量有限，僅可修復(fù)較小的乳房缺損；相比于鄰位皮瓣，遠(yuǎn)位皮瓣因其選擇豐富、可修復(fù)較大缺損等優(yōu)勢(shì)在臨床上適用于多種乳房整形手術(shù)。

⑴ 鄰位皮瓣：乳房鄰位組織瓣是指位于乳房周?chē)闹窘钅ぐ?、皮膚、皮下組織瓣及帶蒂肌皮瓣。脂肪筋膜瓣是深筋膜以及較多、較厚的皮下脂肪組織構(gòu)成的組織瓣，其解剖深淺平面分別是深筋膜下間隙和皮下疏松組織淺層。腫瘤位于外側(cè)象限（包括外上及外下象限）可采用胸外側(cè)皮瓣［41］、胸側(cè)壁脂肪筋膜瓣［42］等局部組織瓣；腫瘤位于內(nèi)下象限，可采用乳內(nèi)動(dòng)脈穿支瓣［43］、魚(yú)鉤樣切口旋轉(zhuǎn)瓣［44］。鄰位皮瓣還包括腹直肌前鞘筋膜瓣等。鄰位皮瓣主要可用于較小的組織及皮膚缺損，根據(jù)腫瘤切除的范圍設(shè)計(jì)合適的鄰位皮瓣。胸外側(cè)部皮瓣也稱腋區(qū)皮瓣、腋下皮瓣、側(cè)胸皮瓣、胸背皮瓣。該皮瓣由肋間穿支動(dòng)脈供血，設(shè)計(jì)時(shí)沿乳房下皺襞橫行向外延伸，并根據(jù)胸側(cè)壁皮膚冗余度決定皮瓣范圍。該皮瓣供區(qū)皮膚色澤與乳房接近，瘢痕隱藏于胸側(cè)壁，且不犧牲背闊肌，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，可修復(fù)乳房外側(cè)腫瘤切除術(shù)后的缺損［41］。對(duì)于外上及外下象限的腫物而言，使用胸側(cè)壁脂肪筋膜瓣修復(fù)缺損，可獲得較佳的美容效果。該筋膜瓣需術(shù)前根據(jù)缺損范圍及胸側(cè)壁組織厚度，預(yù)估切取組織范圍，條件允許的情況下可予以多普勒定位胸側(cè)壁血管，從而獲得最大切取范圍。該組織瓣切取范圍位于前鋸肌與背闊肌之間，術(shù)后不影響上肢活動(dòng)，且規(guī)避了經(jīng)典背闊肌皮瓣的術(shù)后血清腫［16］。鑒于亞洲女性乳房較小，切取組織超過(guò)50 g時(shí)的容積替換修復(fù)，該皮瓣可作為較佳選擇［42］。乳內(nèi)動(dòng)脈穿支瓣一般利用第四或第五肋間的穿支血管，此血管距離胸骨邊界為6～11 mm［45-46］，沿乳房下皺襞設(shè)計(jì)皮瓣上緣以確保皮瓣不包含乳腺組織，皮瓣最長(zhǎng)可延伸至腋前線，根據(jù)乳房切除缺損量決定皮瓣切取范圍，皮瓣旋轉(zhuǎn)90°后可轉(zhuǎn)移至乳房?jī)?nèi)側(cè)缺損區(qū)域修復(fù)缺損［43］。魚(yú)鉤樣切口旋轉(zhuǎn)瓣是術(shù)前設(shè)計(jì)沿下皺襞走行向腋窩延伸的弧形切口，利用下皺襞處腹部組織進(jìn)行去表皮處理后，轉(zhuǎn)移至乳房?jī)?nèi)側(cè)腫瘤缺損處?？紤]到去表皮及皮瓣轉(zhuǎn)移可能導(dǎo)致的下皺襞位移，術(shù)前設(shè)計(jì)的切口通常位于原始下皺襞下方，并利用魚(yú)鉤樣切口重塑新下皺襞。術(shù)后切口可隱藏于新的下皺襞中，可獲得較佳的美容效果［44］。

⑵ 遠(yuǎn)位皮瓣、組織：取自于距離組織較遠(yuǎn)的皮瓣，通常選用的皮瓣區(qū)域需滿足血供穩(wěn)定、供區(qū)范圍較大、皮瓣缺血壞死率低、存活率高、術(shù)后恢復(fù)快、供區(qū)并發(fā)癥少等條件。相比于鄰位皮瓣，遠(yuǎn)位皮瓣通常手術(shù)難度較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。采用遠(yuǎn)位組織、筋膜（皮）瓣進(jìn)行較大范圍乳房缺損的修復(fù)，還是在此類患者中直接進(jìn)行全乳切除手術(shù)聯(lián)合乳房再造，尚存在不同的意見(jiàn)。1977年Schneider等［47］首先開(kāi)始利用背闊肌皮瓣行乳房缺損修復(fù)。背闊肌皮瓣血供豐富，容易存活，代表了可利用皮瓣的最佳屬性：①皮瓣旋轉(zhuǎn)后基本可適用于全乳房缺損；② 瘢痕可以橫向設(shè)計(jì)，隱藏于女性文胸；③皮瓣具有血供穩(wěn)定，缺血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)低；④ 供體部位的并發(fā)癥發(fā)生率低；⑤ 在血管蒂允許的情況下，可修復(fù)內(nèi)側(cè)乳房缺損［48］?？紤]到背闊肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后肌肉萎縮率為32.4%～68.7%［49］，術(shù)中設(shè)計(jì)時(shí)需適當(dāng)多切取部分組織。根據(jù)不同體積的乳房缺損，可選擇不同的背闊肌皮瓣：①背闊肌肌瓣，患者腫瘤切除術(shù)后無(wú)皮膚缺損，可選擇背闊肌肌瓣。目前推薦采用腋窩切口于腔鏡下切取，此術(shù)式無(wú)供區(qū)瘢痕，術(shù)后美容效果極佳［50］；②背闊肌肌皮瓣［48］，若患者存在皮膚缺損，可采取背闊肌肌皮瓣，根據(jù)背部皮膚冗余度，可攜帶適量的背部皮膚進(jìn)行乳房缺損修復(fù)；③胸背動(dòng)脈穿支皮瓣，胸背動(dòng)脈穿支皮瓣的設(shè)計(jì)和應(yīng)用克服了傳統(tǒng)背闊肌皮瓣的不足,最大限度的保留了胸背神經(jīng)和背闊肌的完整，相比背闊肌皮瓣，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能影響更小，盡可能的減少了供區(qū)損傷［51］；④ 迷你背闊肌瓣［52］，其切口隱蔽，可適用于腫瘤切除術(shù)后較小的缺損。Scheflan等［53］于1982 年報(bào)道橫行腹直肌肌皮瓣（transverse rectus abdominis musculocutaneous，TRAM）應(yīng)用于臨床后逐漸變成自體組織乳房重建的首選術(shù)式。腹直肌皮瓣的應(yīng)用主要分為游離皮瓣和帶蒂皮瓣兩種。游離皮瓣多選用腹壁下深動(dòng)靜脈做吻合的腹直肌肌皮瓣，而帶蒂皮瓣常選用對(duì)側(cè)腹壁上動(dòng)、靜脈供血的對(duì)側(cè)腹直肌肌皮瓣，可攜帶部分臍平面以下的下腹部皮瓣。腹直肌皮瓣的優(yōu)點(diǎn)有：①相比背闊肌皮瓣，可提供更多的組織容量；② 不需要更換體位，腹部胸部手術(shù)可同時(shí)進(jìn)行；③腹部組織柔軟，可使重塑的乳房具有較好的手感；④ 同時(shí)獲得腹部整形的效果。相比于帶蒂皮瓣，游離皮瓣血供及美學(xué)效果較佳，且術(shù)后腹部切口疝發(fā)生率較低，因此目前帶蒂皮瓣逐漸被游離皮瓣替代。但顯微操作增加了手術(shù)難度，且游離皮瓣住院時(shí)間較長(zhǎng)，因此外科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)自己擅長(zhǎng)和患者個(gè)人因素選擇合適的術(shù)式［54］。Allen等［55］為減少TRAM皮瓣導(dǎo)致的并發(fā)癥，改良術(shù)式為腹壁下動(dòng)脈穿支（deep inferior epigastric artery perforator，DIEP）皮瓣，該術(shù)式手術(shù)損傷小且術(shù)后效果良好。相比于TRAM皮瓣，該皮瓣避免了對(duì)腹直肌前鞘的損傷，使切口疝發(fā)生率降低，可用于有生育需求或?qū)Ω共抗δ芤筝^高的患者。但該手術(shù)對(duì)于術(shù)者顯微技術(shù)要求較高，且目前對(duì)于TRAM皮瓣的改良，包括減少上腹部肌肉的切取、部分肌肉和前鞘的保留技術(shù)，使得TRAM皮瓣并發(fā)癥發(fā)生率下降［56-57］，因此DIEP皮瓣目前臨床用較少。因患者自身原因不能選取腹部皮瓣時(shí)，臀上游離皮瓣可作為T(mén)ARM皮瓣的替補(bǔ)皮瓣，皮瓣大小可根據(jù)臀上動(dòng)脈的供血范圍決定［58］。其優(yōu)點(diǎn)主要包括：①軟組織量充足，可切取雙側(cè)皮瓣用于修復(fù)雙側(cè)乳房；② 供區(qū)位置隱蔽，可著衣遮蓋供區(qū)瘢痕。但該皮瓣血管短小，解剖難度大，術(shù)后臀部畸形，手術(shù)操作繁瑣，一般不作為首選術(shù)式［59］。大網(wǎng)膜具有較強(qiáng)的吸收功能和覆蓋填充作用，因此可以應(yīng)用于乳腺癌保乳術(shù)后局部缺損的修復(fù)。日本Zaha等［60］是目前全世界報(bào)道病例數(shù)最多的學(xué)者，認(rèn)為該技術(shù)安全、可行且創(chuàng)傷小。且由于腹腔鏡手術(shù)的興起使得大網(wǎng)膜在獲取方式上更加微創(chuàng)、美觀，進(jìn)一步降低手術(shù)并發(fā)癥［61］。目前大網(wǎng)膜組織瓣的選擇以帶蒂為主，選擇保留的血管多是胃網(wǎng)膜右血管，但在實(shí)際應(yīng)用中還可以根據(jù)解剖的便捷度而定。目前游離大網(wǎng)膜的應(yīng)用較少，該技術(shù)要求將胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈和胸背或內(nèi)乳血管的分支進(jìn)行吻合，對(duì)手術(shù)者的顯微外科技術(shù)要求較高。在臨床實(shí)踐中，帶蒂/游離大網(wǎng)膜組織瓣各有優(yōu)劣，可根據(jù)實(shí)際情況和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)選擇。

5.2.3.3 乳房縮小術(shù)聯(lián)合乳房提升術(shù)的手術(shù)方式需去除乳腺表皮并切除大量腺體

有研究表明，在歐洲約有40%乳腺癌患者中乳房體積較大［62］，對(duì)于較大體積的乳房，若腫瘤位置位于縮乳手術(shù)切除范圍內(nèi)，則可采用乳房縮小的術(shù)式行“保乳術(shù)”。該手術(shù)方式不僅可以切除腫瘤，還以緩解巨乳引起的各種不適癥狀，術(shù)后患者生活質(zhì)量得到提高，但此手術(shù)通常需聯(lián)合對(duì)側(cè)對(duì)稱性手術(shù)［63］。

⑴ 垂直切口縮乳術(shù)（包括J和L切口）：該手術(shù)方式設(shè)計(jì)的切口類似于網(wǎng)球拍法，其環(huán)乳暈切口可達(dá)到提升乳房的效果，因此適用于乳房下垂的患者。但該術(shù)式因切除范圍局限，更適用于乳頭正下方的腫瘤。J形及L形切口可擴(kuò)大該術(shù)式的手術(shù)范圍，適用于外下或內(nèi)下的腫物切除［64］。

⑵ 倒T縮乳術(shù)：該術(shù)式可選擇乳腺上蒂法或乳腺下蒂法，在設(shè)計(jì)合理的情況下，適用于除乳頭下所有位置的腫瘤。該術(shù)式需切除較大范圍的腺體組織后行乳房塑形，適用于乳房較大且中重度下垂的患者［64］。

⑶ 雙環(huán)法縮乳術(shù)：適合于任何象限的腫瘤；乳房無(wú)重度下垂，腫瘤較靠近乳頭乳暈但仍有安全距離時(shí)，可設(shè)計(jì)雙環(huán)法［64］。切除腫物后行腺體重塑，將外圓切口與內(nèi)圓切口對(duì)合縫合。術(shù)后需注意乳頭乳暈的血供。必要時(shí)行對(duì)側(cè)對(duì)稱性乳房手術(shù)。

5.2.3.4 乳頭乳暈復(fù)合體重建

一般認(rèn)為乳腺癌手術(shù)需盡量切除乳頭內(nèi)和乳頭后的大導(dǎo)管。當(dāng)殘留乳頭皮膚厚度為3 mm時(shí)，有87%的導(dǎo)管可被切除；當(dāng)殘留乳頭皮膚厚度為2 mm時(shí)，有96%的導(dǎo)管可被切除，同時(shí)約有50%的乳頭血管被保留［65］，因此保留乳頭乳暈與完全切除乳頭內(nèi)及乳頭后的大導(dǎo)管并不沖突。有整形手術(shù)要求的患者，宜盡可能保留乳頭乳暈。受腫瘤位置及大小的影響，部分保留的乳頭乳暈復(fù)合體在術(shù)后存在不對(duì)稱可能，可通過(guò)皮瓣法微調(diào)達(dá)到美觀的目的。但仍有部分患者因?yàn)槟[瘤學(xué)安全因素，并不適合保留乳頭乳暈。因此手術(shù)后乳頭乳暈相關(guān)整形也是乳房整形中關(guān)鍵的一步。

乳頭再造主要在乳房整形術(shù)后4～6個(gè)月進(jìn)行，此時(shí)乳房形態(tài)趨于穩(wěn)定，可尋找合適的乳頭再造位置。初期，乳頭再造使用游離組織移植法，包括對(duì)側(cè)乳頭、小陰唇、耳廓、足趾等。目前主要使用的再造方法是皮瓣法，相比于游離組織移植法，皮瓣法無(wú)供區(qū)損傷，常用的有箭形皮瓣、星形皮瓣、C-V皮瓣、S形皮瓣等。還可借助人工材料支撐皮瓣，使再造乳頭達(dá)到足夠的凸度，常見(jiàn)的皮瓣支撐物包括脫細(xì)胞異體真皮、羥基磷灰石、硅膠支架、人工骨或自體軟骨和脂肪等。乳暈再造既往通過(guò)皮膚移植進(jìn)行，通常尋找色澤相近的皮膚如對(duì)側(cè)乳暈、大腿內(nèi)側(cè)皮膚、腹股溝皮膚、會(huì)陰部皮膚等，由于供區(qū)損傷，現(xiàn)較少采用。目前主要使用紋刺法重塑乳暈，Sisti等［66］嘗試使用三維紋刺重塑乳暈的同時(shí)重塑了乳頭的效果。目前常用的乳頭乳暈再造方法分別為皮瓣法及紋刺法，但臨床應(yīng)用中需根據(jù)乳房的情況綜合考慮，為患者制定個(gè)性化的手術(shù)方案［66］。

6 保乳術(shù)后的放療

6.1 共識(shí)要點(diǎn)

⑴ 乳腺癌患者（浸潤(rùn)性癌或DCIS）保乳術(shù)后原則上均需要接受術(shù)后輔助放療。

證據(jù)級(jí)別：高質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦。

⑵ 全乳常規(guī)分割和大分割放療是術(shù)后輔助放療的兩種可選方式。

證據(jù)級(jí)別：高質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦。

⑶ 瘤床加量放療可以降低保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

證據(jù)級(jí)別：高質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦。

⑷ 低危復(fù)發(fā)患者可以考慮瘤床的部分乳腺放療（partial breast irradiation，PBI），而滿足特定低危復(fù)發(fā)條件的患者可以考慮豁免放療。

證據(jù)級(jí)別：高質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦。

⑸ 淋巴結(jié)陽(yáng)性患者區(qū)域淋巴結(jié)照射可以提高患者的無(wú)病生存率。

證據(jù)級(jí)別：高質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦。

⑹ 保乳術(shù)后腋窩前哨淋巴結(jié)1～2枚陽(yáng)性、符合免除腋窩清掃指征的患者，是否補(bǔ)充腋窩淋巴結(jié)放療需根據(jù)非前哨淋巴結(jié)累及風(fēng)險(xiǎn)決定。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：一般推薦。

6.2 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)解讀

6.2.1 WBI的必要性

放療是乳腺癌患者保乳治療的重要組成部分。2005年針對(duì)浸潤(rùn)性乳腺癌的前瞻性研究的Meta分析顯示，Ⅰ/Ⅱ期的早期乳腺癌患者，無(wú)論局部擴(kuò)大切除，還是象限切除，單純手術(shù)患者的局部復(fù)發(fā)率均明顯高于WBI組［1］。放療后5年局部復(fù)發(fā)率可從26%下降到7%。2011年的Meta分析進(jìn)一步顯示，放療降低了10年任意首次復(fù)發(fā)15.7%，最終在15年后乳腺癌特異死亡率下降3.8%，總死亡率下降3%［2］。從統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，可知保乳術(shù)后放療在隨訪5年時(shí)每降低4例復(fù)發(fā)，即可在15年的生存分析中減少1例患者的死亡。

放療在DCIS的保乳治療中同樣意義重大。四項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究共3729例患者，Meta分析顯示，放療降低了50%的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，10年絕對(duì)降低了15.2%的IBTR發(fā)生率［3］。而且，放療本身并沒(méi)有降低DCIS患者的乳腺癌特異生存率和總生存率。即使對(duì)于低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者，放療仍然有獲益。RTOG 9804研究［4］對(duì)部分乳腺DCIS復(fù)發(fā)低危患者進(jìn)行了保乳術(shù)后放療的對(duì)比觀察，入組患者為鉬靶片顯示單病灶，術(shù)后DCIS病理學(xué)分級(jí)為低/中級(jí)別，腫瘤小于2.5 cm，術(shù)后切緣離墨染至少3 mm，放療組推薦50 Gy/25次的WBI，無(wú)瘤床加量。共隨機(jī)入組636例患者，經(jīng)過(guò)7年的中位隨訪，放療組局部復(fù)發(fā)率僅為0.9%，而觀察組為6.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6.2.2 WBI劑量分割方式

WBI的常規(guī)劑量分割模式通常為45.0～50.4 cGy/25次，單次1.8～2.0 Gy/次，每周5次，至少需要5周時(shí)間完成WBI。由于治療時(shí)間長(zhǎng)，近20年以來(lái)，隨著英國(guó)START A/B研究以及加拿大OCOG研究10年結(jié)果的發(fā)表［5-8］，采用3周左右的大分割方案，40.0～42.6 Gy/15～16次已經(jīng)證明與常規(guī)分割放療局部復(fù)發(fā)率和總生存率相當(dāng)，同時(shí)在保乳術(shù)后美容效果或后期皮膚變化方面相似。因此，全乳常規(guī)分割放療和大分割放療均是可選方案，同等推薦。大分割方案的優(yōu)勢(shì)在于縮短治療時(shí)間，降低治療費(fèi)用。最近英國(guó)FAST研究組報(bào)道的FAST-forward研究［9］結(jié)果顯示，1周方案，總劑量26 Gy/5次不劣于40 Gy/15次的方案。當(dāng)然，這一方案需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪和更多研究以證明其長(zhǎng)期療效和不良反應(yīng)。

區(qū)域淋巴結(jié)照射是否可以采用大分割方案仍然需要更多前瞻性研究的證據(jù)。在英國(guó)START研究中，只有約14%的患者照射了區(qū)域淋巴結(jié)包括腋窩及鎖骨上。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院?jiǎn)沃行碾S機(jī)對(duì)照的臨床研究［10］顯示，改良根治術(shù)后患者采用43.5 Gy/15次的方案與常規(guī)分割50 Gy/25次的方案5年的局部區(qū)域復(fù)發(fā)相似。但由于隨訪時(shí)間較短，后期反應(yīng)如臂叢神經(jīng)損傷、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)能力以及僵硬程度等還需要進(jìn)一步隨訪。

6.2.3 瘤床加量

浸潤(rùn)性乳腺癌WBI后的序貫瘤床加量可以進(jìn)一步降低局部復(fù)發(fā)率［11-12］。常見(jiàn)的加量模式為10～16 Gy/5～8次或10.0～12.5 Gy/4～5次。然而，并非所有患者都能從瘤床加量中獲益。一般來(lái)說(shuō)，年齡＜50歲，組織學(xué)分級(jí)3級(jí)，或切緣陽(yáng)性的患者更需要瘤床加量。瘤床加量可以考慮電子線或光子線加量，有條件的單位也可以采用近距離放射治療技術(shù)。

6.2.4 PBI

針對(duì)PBI與WBI的八項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究均發(fā)表了5～10年研究結(jié)果［13-20］，總共超過(guò)13000例患者入組。在這些研究中，患者入組條件有所不同，放療的技術(shù)差別很大，分割方案和治療時(shí)間迥異。其中五項(xiàng)研究顯示達(dá)到了非劣效性結(jié)果，PBI組和WBI組IBTR率相似，而三項(xiàng)研究顯示PBI組的局部復(fù)發(fā)率高于WBI組。如ELIOT研究結(jié)果為5年局部復(fù)發(fā)率4.4%vs0.4%（P＜0.0001)，TARGIT研究結(jié)果為5年局部復(fù)發(fā)率3.3%vs1.3%（P=0.042）。NSABP B39/RTOG 0431研究結(jié)果為10年局部復(fù)發(fā)率4.6%vs3.9%，風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）為1.22（90% CI：0.94～1.58），由于該研究沒(méi)有達(dá)到預(yù)設(shè)的統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，所以認(rèn)為WBI優(yōu)于PBI組。但是，如果將這些研究中患者入組條件限定在美國(guó)放射腫瘤學(xué)會(huì)（American Society for Radiation Oncology，ASTRO）定義［21-22］的相對(duì)低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者（適合PBI組），則5年IBTR發(fā)生率為0.5%～1.5%。這些條件包括：年齡≥50歲；陰性切緣≥2 mm；Tis或T1；無(wú)BRCA1/2基因突變；淋巴脈管侵犯陰性；ER+；單中心病灶或多灶病灶，但是臨床檢查是單中心；可以伴有小葉原位癌；淋巴結(jié)陰性；非新輔助化療患者。

其中，對(duì)于DCIS患者，基于RTOG 9804研究［4］結(jié)果，ASTRO建議滿足該研究低危入組條件的患者，也可以進(jìn)行PBI。

PBI治療對(duì)于保乳術(shù)后美容效果及后期皮膚反應(yīng)的影響目前存在不同的結(jié)論。加拿大RAPID研究和NSABP B39/RTOG 0431外照射治療組都是采用38.5 Gy/10次/5 d，每天2次的治療模式。RAPID研究［20］顯示，PBI組后期不良反應(yīng)（皮膚纖維化、硬結(jié)形成及毛細(xì)血管擴(kuò)張等）和美容效果均不及WBI組，這與NSABP B39/RTOG0431結(jié)論不一致。總體來(lái)說(shuō)，后期不良反應(yīng)和美容效果是一種相對(duì)主觀的評(píng)價(jià)。

PBI技術(shù)和分割模式多種多樣。目前報(bào)道的外照射方式有：38.5 Gy/10次/5 d，每天2次；40 Gy/15次/3周，每天1次；組織間插植技術(shù)：4 Gy×8次；4.3 Gy×7次，每天2次；術(shù)中電子線21 Gy/1次；術(shù)中X線：20 Gy/1次（術(shù)腔表面劑量）等。

6.2.5 特定低危復(fù)發(fā)患者的豁免放療

盡管輔助放療已經(jīng)成為保乳術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)治療，但在一些老年且接受內(nèi)分泌治療的患者中，由于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低危，豁免放療成為一種選擇。CALGB9343研究［23］患者入組條件：年齡≥70歲，T1N0M0，ER+，切緣陰性，淋巴結(jié)陰性?；颊唠S機(jī)分為放療組和觀察組，10年無(wú)局部復(fù)發(fā)率和總生存率分別為98%vs90%（P＜0.001）和67%vs66%（P=0.64）。PRIME Ⅱ期研究［24］患者入組條件為：年齡≥65歲；T1-T2，最大直徑3 cm；ER和（或）孕激素受體（progesterone receptor，PR）陽(yáng)性；切緣陰性；組織學(xué)分級(jí)3級(jí)及淋巴脈管浸潤(rùn)不能同時(shí)出現(xiàn)?；颊唠S機(jī)分為放療組和觀察組，5年IBTR和總生存率分別為1.3%vs4.1%（P=0.0002）和93.9%vs93.9%（P=0.34）。這兩個(gè)研究及其他加拿大的研究結(jié)果證實(shí)在特定的老年患者人群，免除放療后局部復(fù)發(fā)率仍然較低，總生存率也不受影響。因此，在與患者充分溝通之后，可以考慮豁免放療，只需定期隨訪及內(nèi)分泌治療。當(dāng)然，這一部分特定條件的低危患者也同樣適合進(jìn)行PBI照射。

6.2.6 區(qū)域淋巴結(jié)放療

MA20研究［25］和EORTC 22922研究［26］均表明腋窩淋巴結(jié)1～3枚（N1）陽(yáng)性的乳腺癌保乳術(shù)后患者，在乳腺放療的基礎(chǔ)之上增加包括鎖骨上內(nèi)側(cè)組、腋窩第3組及內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)照射，可以進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率。兩項(xiàng)研究結(jié)果均顯示，接受區(qū)域淋巴結(jié)放療患者可提高3%～5%的10年無(wú)病生存率。

6.2.7 前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性避免腋窩清掃

根據(jù)美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（American Society of Clinical Oncology，ASCO）的前哨淋巴結(jié)活檢實(shí)施指南，術(shù)前臨床腋窩評(píng)估陰性，接受乳腺癌保乳術(shù)且腋窩前哨淋巴結(jié)1～2枚陽(yáng)性的患者，如患者后續(xù)接受術(shù)后輔助放療，腋下淋巴結(jié)可以不做清掃。然而，對(duì)于腋窩及鎖骨上淋巴結(jié)是否接受放療仍然存在分歧，有3個(gè)多中心隨機(jī)對(duì)照研究［27-29］對(duì)這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行了探討。IBCSG 23-01研究入組的患者為T(mén)1-2伴淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移（1個(gè)微轉(zhuǎn)移），隨機(jī)分為腋窩清掃組和單純前哨淋巴結(jié)活檢組，兩組10年無(wú)病生存率分別為74.9%和76.8%（P=0.24），腋下淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率分別為＜1%和2%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Z0011研究入組T1-2伴1～2枚轉(zhuǎn)移（微轉(zhuǎn)移或宏轉(zhuǎn)移），隨機(jī)分為腋窩清掃組和單純前哨淋巴結(jié)活檢組，其中50%的患者接受了乳腺高切線野放療的治療方式（上界位于肱骨頭下2 cm以內(nèi)），另有15%的患者接受了同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)引流區(qū)的預(yù)防性放療。兩組10年無(wú)病生存率分別為78.2%和80.2%（P=0.32），腋下淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率分別為0.5%和1.5%（P=0.28）。AMAROS研究入組T1-2伴前哨淋巴結(jié)1～2枚陽(yáng)性患者（微轉(zhuǎn)移或宏轉(zhuǎn)移），隨機(jī)分為腋窩清掃組和腋窩放療組（范圍包括腋窩Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ組+鎖骨上內(nèi)側(cè)組），結(jié)果顯示，兩組5和10年無(wú)病生存率相似，10年腋下淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率分別為0.93%和1.82%（P=0.365）。

保留腋窩可降低手術(shù)并發(fā)癥和患側(cè)上肢水腫率，AMAROS研究［28］的腋窩清掃組和腋窩放療組5年上肢水腫率分別為23%和11%（P＜0.0001）。IBCSG 23-01研究［27］腋窩清掃組和對(duì)照組5年上肢水腫率分別為13%和4%（P＜0.0001），同時(shí)腋窩清掃組感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變也明顯增加。Z0011研究［29］也同樣顯示，腋窩清掃組手術(shù)并發(fā)癥和上肢水腫率高于單純前哨淋巴結(jié)活檢組。三項(xiàng)研究均證明前哨淋巴結(jié)1～2枚陽(yáng)性患者可以避免腋窩清掃。

比較上述及現(xiàn)有的前瞻性研究結(jié)果，目前有關(guān)前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性患者后續(xù)管理的研究還不能肯定回答什么情況下需要增加區(qū)域淋巴結(jié)照射以及怎樣照射。臨床實(shí)踐中，當(dāng)我們面對(duì)有限個(gè)數(shù)的前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者時(shí)，需要綜合分析患者的臨床病理學(xué)特征，包括原發(fā)病灶的大小、前哨淋巴結(jié)活檢的淋巴結(jié)總數(shù)、陽(yáng)性個(gè)數(shù)及轉(zhuǎn)移灶大小等，從而估計(jì)腋窩非前哨淋巴結(jié)累及的概率，進(jìn)而判斷多大程度上需要給予區(qū)域照射，并確定合適的照射野（圖6）。

圖6 早期乳腺癌保乳術(shù)后放療決策示意圖

Standardisation of Breast Radiotherapy (START) trials of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer:10-year follow-up results of two randomised controlled trials［J］.Lancet Oncol,2013,14(11):1086-1094.

7 乳腺癌保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)及其處理

7.1 共識(shí)要點(diǎn)

⑴ 保乳術(shù)后復(fù)發(fā)病灶應(yīng)進(jìn)行空芯針活檢，明確其組織病理學(xué)診斷，并再次確認(rèn)分子分型。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦。

⑵ 保乳手術(shù)局部復(fù)發(fā)方式包括真性復(fù)發(fā)和第二原發(fā)癌兩種類型。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦。

⑶ 在手術(shù)、輔助治療符合規(guī)范的前提下，真性復(fù)發(fā)距首次手術(shù)時(shí)間越近，患者預(yù)后越差。證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：一般推薦。

⑷ 保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的治療目的是獲得滿意的局部控制率，盡可能減少或延遲再次復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生，提高生存率。

證據(jù)級(jí)別：高質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦。

⑸ 保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的乳房病灶可采取全乳切除+/-乳房再造。

證據(jù)級(jí)別：高質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦。

⑹ 保乳術(shù)后IBTR的再次保乳應(yīng)考慮病灶大小、位置、類型，及后續(xù)再次放療的可行性和耐受性。

證據(jù)級(jí)別：低質(zhì)量；推薦級(jí)別：一般推薦。

⑺ 保乳術(shù)后腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)建議行腋窩根治性手術(shù)。

證據(jù)級(jí)別：高質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦。

⑻ 保乳術(shù)后IBTR的系統(tǒng)治療仍應(yīng)基于腫瘤分子分型，根據(jù)至局部復(fù)發(fā)時(shí)間、復(fù)發(fā)的腫瘤負(fù)荷，同時(shí)參考原發(fā)灶分子分型、起始的輔助治療方案等確定治療策略。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦。

⑼ 分子分型應(yīng)該以復(fù)發(fā)灶類型為主，兼顧原發(fā)灶類型設(shè)定方案。只要激素受體或HER2出現(xiàn)過(guò)陽(yáng)性，整體輔助治療中都不應(yīng)輕易放棄內(nèi)分泌治療或靶向治療的機(jī)會(huì)。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦。

7.2 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)解讀

7.2.1 保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素

保乳手術(shù)對(duì)象包括兩類人群，一是未經(jīng)新輔助治療并符合保乳手術(shù)適應(yīng)證者，二是通過(guò)新輔助治療降期后滿足保乳條件者，影響這兩類保乳治療患者局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素不盡相同。未經(jīng)新輔助治療的保乳手術(shù)患者局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括年齡、分子分型、淋巴結(jié)狀況、切緣狀態(tài)以及系統(tǒng)治療的規(guī)范性等。分子分型不是乳腺癌保乳治療的禁忌證，但非Luminal A型可能會(huì)增加保乳術(shù)后的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范的系統(tǒng)性治療會(huì)降低這種風(fēng)險(xiǎn)［1］。2016年的一項(xiàng)回顧性研究分析了1998—2007年接受保乳手術(shù)的2233例乳腺癌患者，按年齡、生物學(xué)亞型（受體狀態(tài)和組織學(xué)分級(jí)）和淋巴結(jié)狀態(tài)進(jìn)行分層，中位隨訪106個(gè)月，局部復(fù)發(fā)69例（3%）。在單變量分析中，局部復(fù)發(fā)與非Luminal A型、年齡、區(qū)域性淋巴結(jié)受累、陽(yáng)性切緣、高組織學(xué)分級(jí)等因素相關(guān)；多變量COX回歸分析表明，局部復(fù)發(fā)與非Luminal A型、年齡小于50歲、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目顯著相關(guān)；不同的分子亞型局部復(fù)發(fā)的HR是不同的：Luminal B型為2.64，HER2+型為5.42，三陰性乳腺癌為4.32；淋巴結(jié)陰性患者的8年局部復(fù)發(fā)率為2.8%，淋巴結(jié)陽(yáng)性者為5.2%［2］。2018年的回顧性研究納入了16個(gè)癌癥中心接受保乳手術(shù)的15570例患者，隨訪60.3個(gè)月局部復(fù)發(fā)率為3.1%，多變量分析證實(shí)腫瘤亞型是局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］。2013年荷蘭的一項(xiàng)對(duì)于年輕乳腺癌保乳手術(shù)后患者局部復(fù)發(fā)的回顧性研究，納入1988—2010年接受保乳手術(shù)治療的＜40歲早期乳腺癌（pT1-2/cT1-2，N0-2，M0）患者1143例；中位隨訪8.5年，176例患者出現(xiàn)孤立的局部復(fù)發(fā)，在1988—1998年、1999—2005年和2006—2010年不同亞組的5年局部復(fù)發(fā)率分別為9.8%（95%CI：7.1～12.5）、5.9%（95% CI：3.2～8.6）和3.3%（95% CI：0.6～6.0），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006）；在多變量分析中，全身系統(tǒng)性治療可顯著降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)60%（HR=0.42，P＜0.0001）；與沒(méi)有早期局部復(fù)發(fā)的患者相比，經(jīng)歷早期孤立局部復(fù)發(fā)（保乳手術(shù)后＜5年）患者的無(wú)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)生存較差（HR=1.83，P=0.001）；晚期局部復(fù)發(fā)對(duì)遠(yuǎn)處無(wú)復(fù)發(fā)生存無(wú)明顯影響（HR=1.24，P=0.407）［4］。2019年日本的一項(xiàng)臨床研究中位隨訪9.3年，顯示＜40歲者IBTR發(fā)生率為15.7%，41～50歲為3.8%，＞50歲為2.0%；年齡是保乳手術(shù)后IBTR的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素［5］。結(jié)合影響保乳手術(shù)各種局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，可將乳腺癌保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)劃分為3級(jí)：①低度危險(xiǎn)（淋巴結(jié)陰性，同時(shí)具備以下所有特點(diǎn)），年齡≥35歲、病理學(xué)檢查腫瘤浸潤(rùn)直徑≤2 cm、組織學(xué)分級(jí)或核分級(jí)Ⅰ級(jí)、無(wú)腫瘤周?chē)}管浸潤(rùn)、HER2-、ER+/PR+；② 中度危險(xiǎn)（淋巴結(jié)陰性，并具備以下至少一項(xiàng)特點(diǎn)），年齡＜35歲、病理學(xué)檢查腫瘤浸潤(rùn)直徑≥2 cm、組織學(xué)分級(jí)或核分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)、腫瘤周?chē)}管浸潤(rùn)、HER2+、N+（1～3個(gè)）且HER2-、HER2+且ER+/PR+；③高度危險(xiǎn)，N+（1～3個(gè)）且HER2+、N+（1～3個(gè)）且ER-/PR-，N+≥4個(gè)。新輔助治療后的保乳手術(shù)局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于未經(jīng)新輔助治療的保乳手術(shù)，影響新輔助治療后降期保乳治療的局部復(fù)發(fā)因素除了上述提到的，還與新輔助治療后腫瘤退縮的模式相關(guān)。2019年有一項(xiàng)研究回顧性分析了2009年11月—2017年6月新輔助治療后行保乳手術(shù)的346例患者，按照腫瘤退縮模式分為病理學(xué)完全緩解（pathologic complete response，pCR），單灶性（以單一性腫塊形式存在），局限性多灶性（單細(xì)胞或簇狀細(xì)胞集中在一部分纖維化區(qū)域）及彌漫性多灶性（細(xì)胞分布在整個(gè)纖維化區(qū)域）；結(jié)果表明，總體人群的多灶性發(fā)生率為25.7%，其中單純HER2+為12.2%，三陰性乳腺癌為17.5%，ER+/PR+/HER2-為36.9%，三陽(yáng)性乳腺癌為38.5%（P＜0.001）；中位隨訪時(shí)間為41.1個(gè)月，pCR或單灶性退縮與多灶性退縮的4年無(wú)IBTR生存率分別為94.1%和90.9%（P=0.411）。與pCR相比不同退縮模式的局部復(fù)發(fā)HR：彌漫多灶性退縮為11.2，局限多灶性退縮為1.65，單灶性退縮為1.81；與ER+/PR+/HER2-相比不同分子分型局部復(fù)發(fā)HR：?jiǎn)渭僅ER2+為30.67，三陰性乳腺癌為25.30，三陽(yáng)性乳腺癌為1.60［6］。因此，新輔助化療后準(zhǔn)確地評(píng)估腫瘤的退縮模式是降低局部復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵因素，對(duì)于多灶或彌漫退縮模式，不建議行保乳手術(shù)或需要更寬的陰性切緣來(lái)降低局部復(fù)發(fā)率?，F(xiàn)代保乳手術(shù)的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低，與可測(cè)量的危險(xiǎn)因素相關(guān)，規(guī)范化的治療對(duì)降低局部復(fù)發(fā)是有益的。

7.2.2 保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的類型

乳腺癌保乳手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)包括乳房?jī)?nèi)復(fù)發(fā)、皮膚及胸壁的復(fù)發(fā)；復(fù)發(fā)的方式有兩種：一種是癌前病變或亞臨床病灶的癌細(xì)胞未被手術(shù)或放療清除所導(dǎo)致的真性復(fù)發(fā)；另一種是出現(xiàn)了組織學(xué)類型或腫瘤部位不同于第一原發(fā)癌的新病灶，即第二原發(fā)癌；這兩種復(fù)發(fā)方式對(duì)預(yù)后的影響是不同的，真性復(fù)發(fā)會(huì)縮短患者的生存時(shí)間，真性復(fù)發(fā)距第1次手術(shù)時(shí)間越近預(yù)后越差。2011年美國(guó)MD Anderson癌癥中心對(duì)1970—2005年5660例接受保乳手術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，447例（7.9%）發(fā)生了局部復(fù)發(fā)，新病灶的患者發(fā)生對(duì)側(cè)乳腺癌的頻率更高，但10年總生存率和無(wú)病生存率高于真性復(fù)發(fā)患者［7］。真性復(fù)發(fā)患者在局部復(fù)發(fā)后更有可能發(fā)展成轉(zhuǎn)移性疾病?，F(xiàn)在還沒(méi)有一套完全可靠及標(biāo)準(zhǔn)的方法來(lái)區(qū)分這兩類完全不同的復(fù)發(fā)模式，目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明真性復(fù)發(fā)與第二原發(fā)癌的區(qū)別主要體現(xiàn)在以下3點(diǎn)：①局部復(fù)發(fā)位置及病理學(xué)特征，真性復(fù)發(fā)大多位于原保乳手術(shù)切口周?chē)?，常位于放療加量照射（Boost）區(qū)域或其周?chē)吘夁z漏區(qū)，通常和原發(fā)灶位于同一象限，并且病理學(xué)分型與原發(fā)灶大致相同；而第二原發(fā)癌多位于不同象限或遠(yuǎn)離原發(fā)灶，病理學(xué)分型多不相同，通常伴有原位癌成分。有研究提出距離原發(fā)灶瘤床3 cm以內(nèi)且與原發(fā)灶病理學(xué)分型相似的為真性復(fù)發(fā)［8］。② 復(fù)發(fā)間期（距離第1次手術(shù)的時(shí)間），真性復(fù)發(fā)一般距離第1次手術(shù)4～5年，時(shí)間越久，真性復(fù)發(fā)的概率越??；而第二原發(fā)癌距離第1次手術(shù)的時(shí)間為7～8年，發(fā)生率隨著時(shí)間推移而緩慢增加，累積發(fā)生率呈線性上升。③基因組學(xué)指導(dǎo)的精準(zhǔn)診斷，近年來(lái)隨著分子生物學(xué)和基因組學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，一些小樣本臨床研究開(kāi)始采用DNA拷貝數(shù)及PAM-50區(qū)分這兩種不同的復(fù)發(fā)類型，或可將這些分子指標(biāo)與腫瘤位置等傳統(tǒng)指標(biāo)結(jié)合以指導(dǎo)后續(xù)治療。

目前乳腺癌的綜合治療往往根據(jù)病灶的分子分型實(shí)施個(gè)體化的分型治療策略，所以分子分型的確認(rèn)尤其重要［9］。對(duì)于保乳術(shù)后復(fù)發(fā)的病灶首先應(yīng)該明確是浸潤(rùn)成分還是原位癌成分，盡可能甄別是真性復(fù)發(fā)抑或第二原發(fā)癌。如果復(fù)發(fā)灶與原發(fā)灶分型不一，出現(xiàn)激素受體或HER2基因改變的情況，應(yīng)該以復(fù)發(fā)灶類型為主，兼顧原發(fā)灶類型來(lái)設(shè)定治療方案。只要激素受體或HER2狀態(tài)出現(xiàn)過(guò)1次陽(yáng)性，整體輔助治療過(guò)程中就不應(yīng)輕易放棄內(nèi)分泌治療或靶向治療的機(jī)會(huì)［10］。

7.2.3 保乳術(shù)后IBTR的手術(shù)治療

保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的治療原則是獲得滿意的局部控制率，盡可能減少或延遲再次復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提高生存獲益。要根據(jù)復(fù)發(fā)方式及復(fù)發(fā)間期采取不同的治療方式，除局部手術(shù)外，還需結(jié)合病理學(xué)分型給予全身系統(tǒng)性治療。IBTR有3種手術(shù)處理方式：補(bǔ)救性全乳房切除聯(lián)合或不聯(lián)合放療、二次保乳聯(lián)合或不聯(lián)合放療、乳房整形及重建手術(shù)。

⑴ 補(bǔ)救性全乳切除聯(lián)合或不聯(lián)合放療：目前對(duì)于保乳手術(shù)后乳房復(fù)發(fā)的處理，還是以補(bǔ)救性全乳切除術(shù)為主。除了患者對(duì)于二次保乳的恐懼等心理因素，還包括外科醫(yī)師考慮到首次保乳術(shù)對(duì)乳房結(jié)構(gòu)的破壞，增加評(píng)估難度并影響二次保乳術(shù)之后的乳房外形。補(bǔ)救性乳房切除術(shù)后患者仍可獲得90%的局部控制率以及70%、65%的5年、10年總生存率，與未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的保乳患者的預(yù)后相當(dāng)。大多數(shù)回顧性研究并沒(méi)有支持補(bǔ)救性全切術(shù)優(yōu)于二次保乳術(shù)。由于保乳手術(shù)后常規(guī)行WBI，進(jìn)行乳房全切術(shù)后再行放療與進(jìn)行乳房切除術(shù)的總死亡率沒(méi)有顯著差異，因此再行胸壁放療的可行性值得探討。

⑵ 二次保乳術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合放療：二次保乳患者的選擇應(yīng)該非常慎重，需要在保證其有良好的局部控制和長(zhǎng)期生存的前提下進(jìn)行。二次保乳后的局部復(fù)發(fā)率報(bào)道在10%～30%，5年及10年的生存率分別約80%和60%?？傮w來(lái)看，大部分研究推薦選擇單灶、復(fù)發(fā)灶小（＜2 cm）、無(wú)復(fù)發(fā)間期長(zhǎng)（≥4年）且復(fù)發(fā)灶為激素受體陽(yáng)性的患者進(jìn)行二次保乳，同時(shí)必須取更寬的切緣，以保證更好的局部控制。盡管部分患者在首次保乳術(shù)后已行放療，但有些研究認(rèn)為，在可耐受及保證乳房美觀的前提下，仍需二次放療以提高局部控制率；對(duì)于初次未行放療的患者來(lái)說(shuō)，術(shù)后的放療更為必要?？傮w來(lái)說(shuō)，二次保乳聯(lián)合術(shù)后放療可以使復(fù)發(fā)患者獲得76%～100%的局部控制率，而相應(yīng)的無(wú)疾病生存率和總生存率也能達(dá)到與全乳切除術(shù)相同的水平，患者耐受性以及治療后的美觀效果也在可接受的范圍。與補(bǔ)救性全乳切除術(shù)相比，二次保乳術(shù)在總生存率上的差異并沒(méi)有顯著差異。盡管如此，仍有個(gè)別研究表明，二次保乳術(shù)生存率劣于全乳切除術(shù)，這可能與不同研究納入不同基線狀態(tài)的研究對(duì)象有關(guān)。

⑶ 乳房整形及重建手術(shù)：對(duì)于那些必須行補(bǔ)救性乳房全切術(shù)而又有美觀要求的復(fù)發(fā)患者，同樣在嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證的前提下，也能通過(guò)乳房重建的方法來(lái)達(dá)到目的。有研究就通過(guò)自體皮瓣重建的方法作為乳房復(fù)發(fā)補(bǔ)救性全切后的外科處理方式。Lindford等［11］研究表明，采用保留皮膚的乳房全切術(shù)聯(lián)合自體皮瓣重建術(shù)可達(dá)到與補(bǔ)救性乳房切除術(shù)相近的10%左右的累計(jì)局部區(qū)域復(fù)發(fā)率，擴(kuò)張器及假體植入也可以作為補(bǔ)救性手術(shù)的重建選擇之一。但因?yàn)楸Ｈ樾g(shù)患者大部分都接受過(guò)全乳房放療，重建手術(shù)后出現(xiàn)包膜攣縮的概率非常高，宜慎重選擇。

⑷ 腋窩淋巴結(jié)：2020年版NCCN指南推薦對(duì)于第1次手術(shù)后腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)要盡可能地行腋窩淋巴結(jié)手術(shù)切除，未做過(guò)放療的必須補(bǔ)充放療。如果第1次手術(shù)為SLNB陰性未行清掃，局部復(fù)發(fā)灶為浸潤(rùn)性癌，理論上第2次手術(shù)時(shí)有再次評(píng)估腋窩狀態(tài)的必要性。但保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者可能因?yàn)槌醮蜸LNB或術(shù)后放化療的原因，破壞了淋巴管道，從而導(dǎo)致再次SLNB的假陰性率升高或檢出率下降，因此一些研究者對(duì)再次SLNB的準(zhǔn)確性持謹(jǐn)慎態(tài)度。與再次SLNB的成功率相關(guān)的因素主要包括初次淋巴結(jié)的處理方式、取出的數(shù)目、示蹤劑的使用等，但是患者是否能夠從再次前哨淋巴結(jié)活檢實(shí)現(xiàn)生存上的遠(yuǎn)期獲益，目前并沒(méi)有高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

7.2.4 保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的系統(tǒng)性治療

7.2.4.1 可切除浸潤(rùn)性病灶的根治性局部手術(shù)后系統(tǒng)治療

不管是再次保乳還是挽救性全乳切除，復(fù)發(fā)病灶進(jìn)行完整R0切除后，給予“二次”輔助治療可以減少再次復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)［9，12-13］。保乳術(shù)后的系統(tǒng)治療基于復(fù)發(fā)灶的分子分型，可以借鑒轉(zhuǎn)移性乳腺癌的晚期一線解救治療方案，根據(jù)至局部復(fù)發(fā)時(shí)間、復(fù)發(fā)的腫瘤負(fù)荷所代表的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并參考起始的輔助治療方案進(jìn)行策略制定，治療過(guò)程中化學(xué)治療、抗HER2靶向治療以及內(nèi)分泌治療需要有序選擇［14-15］。

7.2.4.2 根據(jù)不同分子分型的系統(tǒng)治療具體原則

保乳術(shù)后復(fù)發(fā)后，根治性局部手術(shù)是重要的，其后如何根據(jù)分子分型進(jìn)行系統(tǒng)性治療，一直缺乏較好的前瞻性研究。CALOR研究［9］是最大也是最新的關(guān)于激素受體狀態(tài)和化學(xué)治療相關(guān)性的前瞻性研究，報(bào)告指出，激素受體狀態(tài)是需要接受化學(xué)治療與否的重要預(yù)測(cè)因素。此項(xiàng)研究入組了162例保乳術(shù)后同側(cè)腫瘤復(fù)發(fā)的患者，其中58例為ER-，104例為ER+。通過(guò)9年中位隨訪，ER-的接受局部治療后患者接受化療后明顯提高了10年無(wú)病生存率，達(dá)到70%，而未接受化療的患者10年無(wú)病生存率僅34%，化療使乳腺癌相關(guān)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)下降71%，死亡風(fēng)險(xiǎn)下降52%。由此可見(jiàn)，對(duì)于激素受體陰性的乳腺癌，接受化療可以明顯改善無(wú)病生存率和總生存率。在CALOR研究中激素受體陽(yáng)性的乳腺癌不管接受化療與否，生存率相似，表明ER+患者并未從化學(xué)治療中獲益，僅需要進(jìn)行內(nèi)分泌治療的調(diào)整。

建議對(duì)于ER-的患者，尤其三陰性乳腺癌，應(yīng)在進(jìn)行有效局部控制下，給予化學(xué)治療，化療方案可借鑒晚期一線治療方案，根據(jù)既往用藥選擇無(wú)交叉耐藥的藥物，治療結(jié)束一年以上適合再使用的藥物，可謹(jǐn)慎使用。

對(duì)于激素受體陽(yáng)性的HER2-乳腺癌，根據(jù)有限的文獻(xiàn)中包含的極少入組的乳房復(fù)發(fā)患者數(shù)據(jù)，參考絕經(jīng)狀態(tài)、復(fù)發(fā)前所用藥物，根據(jù)腫瘤負(fù)荷以及遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行選擇和調(diào)整。瑞士臨床癌癥研究組進(jìn)行的SAKK 23/82研究［13］，針對(duì)全乳切除術(shù)后同側(cè)腫瘤復(fù)發(fā)接受局部切除聯(lián)合放療后的復(fù)發(fā)灶ER+的患者，一組給予他莫昔芬，一組觀察，經(jīng)過(guò)11.6年隨訪，發(fā)現(xiàn)他莫昔芬明顯提高復(fù)發(fā)后的無(wú)病生存率，從觀察組的2.7年提高到6.5年，獲益優(yōu)勢(shì)在絕經(jīng)后患者中尤其明顯，說(shuō)明復(fù)發(fā)后的內(nèi)分泌治療依然十分重要。在目前臨床實(shí)踐中，絕經(jīng)前使用他莫昔芬±卵巢功能抑制，絕經(jīng)后患者使用芳香化酶抑制劑已經(jīng)作為標(biāo)準(zhǔn)治療選擇，一旦出現(xiàn)保乳術(shù)后復(fù)發(fā)，該如何調(diào)整“二次”內(nèi)分泌治療策略？

參考既往對(duì)于晚期乳腺癌內(nèi)分泌解救治療的研究［13］，建議絕經(jīng)前患者，可由他莫昔芬等雌激素拮抗劑改為卵巢去勢(shì)聯(lián)合芳香化酶抑制劑或氟維司群，絕經(jīng)后患者由芳香化酶抑制劑－氟維司群依序逐級(jí)選擇，或直接過(guò)渡為氟維司群；部分患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的，謹(jǐn)慎建議給予含CDK4/6抑制劑的藥物方案［16-18］。CDK4/6抑制劑在ER+/HER2-的晚期乳腺癌一線治療中，經(jīng)過(guò)諸多臨床試驗(yàn)證實(shí)，明顯比單純芳香化酶抑制劑獲得更好的無(wú)進(jìn)展生存率，隨之已成為目前治療的標(biāo)準(zhǔn)推薦，但對(duì)于保乳術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，由于納入的研究人群極為有限，比如MONALEESA-2研究［16］中，乳腺?gòu)?fù)發(fā)的病例試驗(yàn)組和對(duì)照組分別占總體人群的2.4%和3.3%，PALOMA-2研究［17］中局部+區(qū)域復(fù)發(fā)的人群分別僅占1.9%和2.3%，MONARCH 3研究［18］中也僅僅分別為3.4%和3.3%；所以對(duì)于這樣的少數(shù)人群的數(shù)據(jù)，應(yīng)用全組人群的研究結(jié)果需要謹(jǐn)慎。屬于內(nèi)分泌原發(fā)耐藥，或ER表達(dá)低＜10%的患者，可參考ER-給予化學(xué)治療［14］。對(duì)于原發(fā)灶激素受體陰性，復(fù)發(fā)灶陽(yáng)性的，可按絕經(jīng)前卵巢功能去勢(shì)+AI或氟維司群，絕經(jīng)后予以AI或氟維司群建議使用，不建議使用ER調(diào)變劑（他莫昔芬或托瑞米芬）。

對(duì)于HER2+乳腺癌，根據(jù)有限的文獻(xiàn)中極少入組的乳房復(fù)發(fā)患者數(shù)據(jù)，在有效局部控制下，給予系統(tǒng)治療，系統(tǒng)治療方案可借鑒晚期一線治療方案。因?yàn)榭笻ER2治療與多種化療藥物具有協(xié)同增效作用，因此推薦化療聯(lián)合抗HER2治療。

參考既往晚期解救治療的研究，對(duì)于（新）輔助未經(jīng)過(guò)抗HER2治療的患者，復(fù)發(fā)后優(yōu)選的一線治療方案為化療聯(lián)合曲妥珠單抗和帕妥珠單抗，OS獲益已在CLEOPATRA研究中被證實(shí)［19］。對(duì)于（新）輔助抗HER2經(jīng)治的患者，如DFI≥12個(gè)月，化療聯(lián)合曲妥珠單抗和帕妥珠單抗亦是優(yōu)選［20］；如DFI＜12個(gè)月，可參考使用二線治療方案。如果原發(fā)灶為HER2陰性，復(fù)發(fā)灶為HER2陽(yáng)性，應(yīng)遵循上述抗HER2治療的原則。

7.2.4.3 新輔助治療后保乳術(shù)后復(fù)發(fā)的處理

基本同起始保乳術(shù)后的復(fù)發(fā)處理，由于循證醫(yī)學(xué)資料有限，建議根據(jù)初始腫瘤負(fù)荷、體內(nèi)藥物敏感性信息及新輔助治療后是否達(dá)到pCR狀態(tài)，積極進(jìn)行后續(xù)系統(tǒng)治療。

7.2.4.4 不可切除的復(fù)發(fā)病灶或嘗試進(jìn)行復(fù)發(fā)病灶的術(shù)前系統(tǒng)治療

鑒于再次保乳需求，并考慮腋窩淋巴結(jié)等區(qū)域復(fù)發(fā)或期望獲得體內(nèi)藥物敏感性信息的需要，對(duì)復(fù)發(fā)的患者謹(jǐn)慎進(jìn)行術(shù)前系統(tǒng)治療是可行的；治療方案必須充分依靠空芯針活檢所知的組織病理學(xué)分型，在個(gè)體化實(shí)施過(guò)程中，療效需要密切評(píng)估，如2～4個(gè)周期效果不佳，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)，根據(jù)患者意愿，可采用腫瘤整形技術(shù)［14］。由于證據(jù)極其有限［21］，復(fù)發(fā)后的術(shù)前治療和局部治療后“二次”輔助化療，兩者間預(yù)后是否存在差異并不明確，謹(jǐn)慎推薦。

7.2.4.5 可切除原位癌病灶的系統(tǒng)治療

如果是原位癌成分，應(yīng)該在局部治療后，遵循原發(fā)病灶的系統(tǒng)治療原則進(jìn)行后續(xù)系統(tǒng)性治療，內(nèi)分泌治療可進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

7.2.5 乳腺癌保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的預(yù)后

7.2.5.1 保乳術(shù)后復(fù)發(fā)屬于潛在可治愈，預(yù)后明顯高于轉(zhuǎn)移性乳腺癌

保乳術(shù)后復(fù)發(fā)可分為IBTR及其他區(qū)域復(fù)發(fā)。既往針對(duì)保乳復(fù)發(fā)后的多項(xiàng)研究對(duì)復(fù)發(fā)后的遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行了總結(jié)。2001年，Doyle等［22］對(duì)112例保乳術(shù)后同側(cè)腫瘤復(fù)發(fā)的病例進(jìn)行了分析，其中包括100例局部復(fù)發(fā)，12例局部與區(qū)域復(fù)發(fā)，93例為浸潤(rùn)性復(fù)發(fā)，19例為原位癌復(fù)發(fā)，經(jīng)過(guò)中位44個(gè)月隨訪，總體人群復(fù)發(fā)后的10年總生存率達(dá)到69%，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率達(dá)到47%，而以浸潤(rùn)性癌復(fù)發(fā)的人群，10年總生存率可達(dá)到64%，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率達(dá)到44%。即使對(duì)于起始腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性的保乳術(shù)后IBTR，復(fù)發(fā)后的5年無(wú)病生存率為51.4%，總生存率為59.9%，而其他區(qū)域復(fù)發(fā)后的5年總生存率為24.1%。由此可見(jiàn)，保乳術(shù)后復(fù)發(fā)后，通過(guò)根治性局部治療和系統(tǒng)治療有機(jī)結(jié)合，則大部分患者仍然可獲得治愈，其遠(yuǎn)期預(yù)后遠(yuǎn)高于Ⅳ期乳腺癌［13，22-25］。

7.2.5.2 預(yù)測(cè)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)的預(yù)后因素

保乳復(fù)發(fā)后的遠(yuǎn)期預(yù)后因素包括復(fù)發(fā)位置及范圍、自初次診斷到確認(rèn)復(fù)發(fā)的無(wú)病間隔時(shí)間、檢測(cè)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的方式、復(fù)發(fā)灶的性質(zhì)、初始腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)以及可否局部控制等［13，22］。對(duì)于由鉬靶X線檢查或鉬靶聯(lián)合專科體檢發(fā)現(xiàn)的術(shù)后復(fù)發(fā)，其5年總生存率可達(dá)到91%～93%，明顯高于單一體檢發(fā)現(xiàn)的73%。2～5年或5年以上出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者，5年總生存率為84%～89%，明顯高于2年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者（65%）［13］。基于以上預(yù)后因素的判斷及綜合評(píng)估，可以作為實(shí)施系統(tǒng)治療的一個(gè)重要參考。

目前未見(jiàn)Oncotype DX 21基因、MammaPrint 70基因以及成熟的列線圖預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)以及治療有效性預(yù)測(cè)的相關(guān)研究報(bào)道。對(duì)于HER2+乳腺癌進(jìn)行PAM-50分析獲得復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，以及三陰性乳腺癌和HER2+乳腺癌中檢測(cè)腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞等指標(biāo)來(lái)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，目前尚不建議用于保乳術(shù)后復(fù)發(fā)的系統(tǒng)治療決策。

8 DCIS的保乳治療

8.1 共識(shí)要點(diǎn)

⑴ 穿刺活檢已成為DCIS術(shù)前診斷的首選方式。

證據(jù)級(jí)別：低質(zhì)量；推薦級(jí)別：一般推薦。

⑵ 推薦在局限性小病灶穿刺活檢后放置金屬夾標(biāo)記，以利于后續(xù)手術(shù)定位。

證據(jù)級(jí)別：低質(zhì)量；推薦級(jí)別：一般推薦。

⑶ 推薦DCIS 的手術(shù)安全切緣距離為2 mm，暫無(wú)證據(jù)提示擴(kuò)大切緣可降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

證據(jù)級(jí)別： 高質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦。

⑷ DCIS的復(fù)發(fā)與術(shù)后放療、手術(shù)切緣、患者特征和腫瘤特性相關(guān)，可以通過(guò)Van Nuys預(yù)后指數(shù)（Van Nuys predictive index，VNPI）和基于21基因的Oncotype DX DCIS評(píng)分推薦系統(tǒng)進(jìn)行預(yù)測(cè)。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：一般推薦。

⑸ DCIS患者保乳術(shù)后放療需要照射全乳腺50 Gy/25次，在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者中，建議對(duì)瘤床推量照射。

證據(jù)級(jí)別：高質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦。

8.2 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)解讀

DCIS又稱導(dǎo)管內(nèi)癌，指乳腺導(dǎo)管內(nèi)上皮細(xì)胞異常增生，但未超出周?chē)啄さ牟∽?，是一種最常見(jiàn)的非浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌［1］。Gillis等［2］于1960年首次發(fā)現(xiàn)，1992年Harris等［3］第1次準(zhǔn)確描述了DCIS其特征是細(xì)胞異型明顯，上皮顯著增生，有發(fā)展為乳腺浸潤(rùn)性癌的傾向［4］。2003年世界衛(wèi)生組織將其定義為癌前病變［5］，認(rèn)為其是屬于不典型增生與浸潤(rùn)性癌之間的中間狀態(tài)。據(jù)統(tǒng)計(jì)約35%的DCIS患者術(shù)后10年常發(fā)展為乳腺浸潤(rùn)癌［6］。DCIS發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性較小，但是局部復(fù)發(fā)率高，具有侵襲性的占局部復(fù)發(fā)病例的50%，其中8年內(nèi)15%～20%的病例發(fā)展為轉(zhuǎn)移性癌［7］，所以應(yīng)在臨床工作中給予足夠的重視。

近年來(lái)，隨著超聲、鉬靶X線、乳管鏡等影像學(xué)檢查的廣泛應(yīng)用，以及人們對(duì)自身健康的日益關(guān)注，DCIS的診斷率不斷提高，在歐美國(guó)家已經(jīng)占到所有新診斷乳腺癌的20%～40%［8］，并顯示出發(fā)病年輕化的趨勢(shì)。而在中國(guó)，由于乳腺癌普查尚未廣泛開(kāi)展，臨床上DCIS的比例較歐美發(fā)達(dá)國(guó)家低，但是隨著對(duì)腫瘤預(yù)防意識(shí)的提高，近年來(lái)就診時(shí)DCIS的患者比例逐漸上升。DCIS異質(zhì)性較強(qiáng)，其生物學(xué)行為在不同類型的DCIS相差較大，部分可以長(zhǎng)期處于靜止?fàn)顟B(tài)，而部分可以較快地發(fā)展為浸潤(rùn)癌，因此手術(shù)是DCIS的首選治療方法。

目前保乳手術(shù)廣泛用于浸潤(rùn)性癌的局部治療，數(shù)個(gè)臨床研究發(fā)現(xiàn)保乳手術(shù)和乳房切除術(shù)在浸潤(rùn)性癌中有著相同的生存率，因此，隨著人們對(duì)生活質(zhì)量的要求不斷提高，越來(lái)越多的DCIS患者接受保乳手術(shù)。相比于乳房切除術(shù)，保乳手術(shù)切除范圍縮小，但術(shù)后腫瘤的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)亦同時(shí)增加。盡管部分復(fù)發(fā)患者再次行手術(shù)治療仍可獲得較好的治療效果，但復(fù)發(fā)患者再次手術(shù)難度較前增大，且勢(shì)必影響患者的生活質(zhì)量。因此，提高DCIS術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性、明確手術(shù)中切緣的評(píng)估、對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的充分預(yù)測(cè)以及規(guī)范術(shù)后放療等，對(duì)于減少DCIS保乳手術(shù)后再次復(fù)發(fā)具有重要的臨床意義。

8.2.1 DCIS術(shù)前活檢方式

新診斷的DCIS患者中，大部分是在鉬靶X線普查中被發(fā)現(xiàn)，通常表現(xiàn)為簇狀微鈣化。盡管鉬靶X線檢查可提高DCIS的檢出率，但是對(duì)于致密型腺體的病灶檢出效能不高，并且可能低估病灶的范圍，而乳腺M(fèi)RI檢查的敏感性遠(yuǎn)高于鉬靶X線檢查，乳腺M(fèi)RI檢查聯(lián)合鉬靶X線檢查可以提高DCIS的檢出率及正確診斷率。因此，在DCIS的術(shù)前活檢中，除了常規(guī)的超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢，X線立體定位及MRI引導(dǎo)下的活檢也有其特殊意義。對(duì)于局限性的簇狀鈣化，行鉬靶X線定位下的鈣化灶切除活檢，同時(shí)標(biāo)記切緣，也是DCIS高效且極具特異性的開(kāi)放性活檢方式。

8.2.1.1 超聲引導(dǎo)粗針穿刺活檢

超聲引導(dǎo)下乳腺空芯針活檢乳腺腫物是一種準(zhǔn)確的活檢技術(shù)。目前，空芯針活檢針的尺寸通常為18、16及14 G，Schoonjans等［9］報(bào)道173個(gè)可觸及乳腺病灶中，空芯針活檢乳腺癌的準(zhǔn)確性為99.2%。Crystal等［10］研究表明14 G活檢針比16和18 G活檢針在乳腺實(shí)性腫塊活檢時(shí)具有更高的準(zhǔn)確率，分別為94.1%、95.7%及96.3%。同時(shí)有研究表明，14 G活檢對(duì)診斷DCIS也有較大價(jià)值［11］。但是既往資料顯示，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢可能使原位癌被低估，低估率在29%～66%之間［12］。也有研究顯示，穿刺后病理學(xué)診斷為DCIS的患者中，16.0%～55.5%在術(shù)后升級(jí)為乳腺浸潤(rùn)癌。Brennan等［13］的Meta分析表明，穿刺活檢中存在低估與多種因素有關(guān)，如14 G活檢針的使用、存在高級(jí)別病變、病變最長(zhǎng)徑≥20 mm、乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分類為4或5類、鉬靶X線檢查顯示腫塊及可觸及腫塊等。因此在穿刺活檢后病灶的病理學(xué)診斷與影像學(xué)診斷不一致時(shí)，應(yīng)重新回顧穿刺過(guò)程，考慮是否存在穿刺漏診情況，并可再次活檢或開(kāi)放手術(shù)切除確診。

1994年，真空輔助乳腺活檢（vacuumassisted biopsy，VAB）技術(shù)問(wèn)世。該系統(tǒng)由真空抽吸泵和旋切刀頭等構(gòu)成，刀頭與空芯活檢針相似，但加上真空泵及傳送系統(tǒng)，僅需1次穿刺即可進(jìn)行連續(xù)切割，避免了空芯針的多次穿刺，減少上皮移位的可能。文獻(xiàn)報(bào)道，VAB的靈敏度和特異度分別可達(dá)95.8%和100.0%，漏診率4.2%，低估率3.1%［14］。VAB在超聲引導(dǎo)下能夠準(zhǔn)確切取乳腺病灶組織，切除標(biāo)本的直徑更大，可獲得更多的組織進(jìn)行各項(xiàng)免疫組織化學(xué)的檢測(cè)，了解激素受體、HER2、淋巴脈管浸潤(rùn)（lymphovascular invasion，LVI）及EIC等，指導(dǎo)保留乳房手術(shù)的選擇和開(kāi)展新輔助化療。但是，組織學(xué)低估同樣也是VAB診斷DCIS存在的問(wèn)題。Kettritz等［15］進(jìn)行的2874例大樣本研究，VAB診斷的24%ADH手術(shù)后證實(shí)為DCIS或浸潤(rùn)性癌。Jackman等［16］認(rèn)為Mammotome對(duì)DCIS可能存在的浸潤(rùn)成分有20.4%的低估。

司婧等［17］單中心研究發(fā)現(xiàn)穿刺活檢已逐漸成為大多數(shù)DCIS患者確診的首選方式，其靈敏度不亞于術(shù)中快速冰凍切片病理學(xué)檢查。對(duì)于臨床查體可觸及乳房腫塊的患者，超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢是首選。

8.2.1.2 X線引導(dǎo)粗針活檢

乳腺X線普查的廣泛應(yīng)用使得DCIS的檢出率明顯增加。典型的DCIS在鉬靶上表現(xiàn)為不伴腫塊的簇狀微小鈣化灶，它是DCIS最常見(jiàn)的鉬靶表現(xiàn)，微鈣化的形成可能是由于DCIS中央發(fā)生不規(guī)則壞死引起鈣鹽在導(dǎo)管內(nèi)沉積，或可能由腫瘤細(xì)胞分泌而形成的。細(xì)小點(diǎn)樣、線狀、分枝狀鈣化常提示惡性病變。有報(bào)道約73%的DCIS會(huì)出現(xiàn)鈣化灶影像［18］，因此鉬靶X線檢查對(duì)于DCIS的檢出非常重要。X線立體定位活檢在DCIS的診斷中具有重要意義，常用于乳腺X線檢查下發(fā)現(xiàn)的以微小鈣化灶為特征的不可觸及病灶，或乳腺X線發(fā)現(xiàn)超聲下顯像不明顯無(wú)法準(zhǔn)確定位的其他類型的病灶（如腫塊、結(jié)構(gòu)扭曲等）。

8.2.1.3 開(kāi)放性活檢

對(duì)于臨床觸及腫塊或鉬靶下X線檢查顯示廣泛惡性鈣化灶的患者，可通過(guò)影像學(xué)引導(dǎo)進(jìn)行病灶穿刺活檢或定位下的真空輔助乳腺活檢，而對(duì)于無(wú)陽(yáng)性體征的患者或鉬靶X線片上的簇狀微小鈣化灶則傾向于選擇開(kāi)放切除活檢。在臨床實(shí)踐中，對(duì)于以鉬靶X線片上的局限性簇狀鈣化為主要特征的DCIS，如符合保乳指征，可以在開(kāi)放性活檢的同時(shí)標(biāo)記切緣，術(shù)中送石蠟切片病理學(xué)檢查充分評(píng)估病灶，完成保乳手術(shù)，從而避免再次手術(shù)，提高乳腺癌外科治療的效果。

8.2.2 DCIS手術(shù)切緣

8.2.2.1 安全手術(shù)切緣

保乳手術(shù)已廣泛用于DCIS的治療，最佳的無(wú)瘤切緣寬度需要形成共識(shí)。鑒于大約每3例行保乳治療的DCIS患者中就有1例需要再次手術(shù)，腫瘤外科學(xué)會(huì)（Society of Surgical Oncology，SSO）、ASTRO和ASCO通過(guò)一項(xiàng)涵蓋20項(xiàng)研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（納入7883例患者）和其他已發(fā)表的數(shù)據(jù)，制定了新版DCIS保乳手術(shù)+全乳放射切緣共識(shí)指南（SSO-ASTROASCO Guideline：BCS Margins in DCIS），并于2016年8月15日在線發(fā)表［19］。多學(xué)科專家組通過(guò)Meta分析達(dá)成共識(shí)：DCIS保乳術(shù)后接受WBI，2 mm的陰性切緣可降低IBTR發(fā)生率，改善美容效果，降低醫(yī)療成本。與2 mm的邊緣相比，更廣泛的邊緣并不會(huì)顯著降低IBTR發(fā)生率。對(duì)于單純接受切除術(shù)而未接受WBI的DCIS患者，無(wú)論邊距如何，IBTR的發(fā)生率要比切除聯(lián)合WBI組的患者高得多，即便在低風(fēng)險(xiǎn)的患者中輔助放療也極為重要。導(dǎo)管內(nèi)原位癌伴微浸潤(rùn)（DCIS-MI），定義為浸潤(rùn)性病灶的大小≤1 mm；當(dāng)考慮最佳切緣邊距時(shí)，應(yīng)參照DCIS切緣的定義（＞2 mm）。DCIS-MI是以DCIS為主的，該病灶的全身治療模式應(yīng)更接近于DCIS，而非參照浸潤(rùn)性癌的治療模式。

Tadros等［20］探討DCIS患者切緣陰性寬度與局部復(fù)發(fā)的關(guān)系，采用前瞻性登記的癌癥中心數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)1996—2010年接受保乳手術(shù)的1191例DCIS患者進(jìn)行分析，采用單變量和多變量COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型，評(píng)估加或不加輔助放療情況下切緣陰性寬度與局部復(fù)發(fā)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)切緣陰性寬度＜2 mm（n=120，P=0.005）與局部復(fù)發(fā)相關(guān)。切緣寬度與局部復(fù)發(fā)的相關(guān)性因輔助放療狀態(tài)的不同而異（相互作用P=0.02）。在接受放療的＜2 mm和≥2 mm陰性邊緣患者之間，局部復(fù)發(fā)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（10年局部復(fù)發(fā)率分別為4.8%和3.3%，HR=0.8，95% CI：0.2～3.2，P=0.72）。對(duì)于未進(jìn)行放療的患者，邊緣＜2 mm的患者比邊緣≥2 mm的患者更易局部復(fù)發(fā)（10年局部復(fù)發(fā)率分別為30.9%和5.4%；HR=5.5；95% CI：1.8～16.8，P=0.003）。對(duì)于切緣陰性＜2 mm行放療的患者，可以不常規(guī)考慮再次手術(shù)，但在放棄放療的患者中應(yīng)進(jìn)行再次擴(kuò)大切除。

8.2.2.2 切緣評(píng)估

基于切緣陰性被認(rèn)為可降低IBTR風(fēng)險(xiǎn)，已提出多種術(shù)中評(píng)估標(biāo)本邊緣的方法，以提高初始手術(shù)時(shí)的無(wú)邊緣累及切除率，從而避免再次手術(shù)。這些技術(shù)通常包括術(shù)中冰凍切片檢查（frozen section，F(xiàn)S）、印片細(xì)胞學(xué)、術(shù)中超聲、標(biāo)本X線攝影和其他尚未廣泛研究或應(yīng)用的新技術(shù)。

⑴ FS：FS分析是一種廣泛應(yīng)用的邊緣評(píng)估技術(shù)，通常在切除組織的邊緣進(jìn)行多個(gè)FS。在這項(xiàng)技術(shù)中，切除的標(biāo)本被冷凍，切片，顯微鏡下觀察。然而，F(xiàn)S分析有很多局限性，包括較為費(fèi)時(shí)，對(duì)于小腫瘤，太少的組織可能不能充分評(píng)估標(biāo)本和檢出生物標(biāo)志物，該技術(shù)容易出現(xiàn)采樣誤差［21］。在接受新輔助治療的患者中使用FS與假陰性率高相關(guān)［22］。FS分析檢測(cè)殘留疾病的靈敏度為65%～78%，而特異度為98%～100%，F(xiàn)S也可降低保乳手術(shù)的再切除率（17%～34%）［23-24］。

⑵ 標(biāo)本X線攝影：傳統(tǒng)的標(biāo)本X線攝影被廣泛用于確認(rèn)目標(biāo)病灶的切除，其在降低邊緣陽(yáng)性方面的作用也已被證實(shí)，一些研究表明它對(duì)含有微鈣化的病變有潛在的好處［25-26］。這種術(shù)中評(píng)估的方法假設(shè)在X線攝影上的微鈣化的位置可以準(zhǔn)確地替代病理標(biāo)本邊緣的DCIS。然而，DCIS的鈣化程度與組織學(xué)腫瘤大小存在差異，乳房X線檢查經(jīng)常低估腫瘤大?。?7］。此外，并非所有DCIS都有鈣化，低級(jí)別病變不太可能包含微鈣化［28］。沒(méi)有微鈣化的DCIS可能出現(xiàn)在X線標(biāo)本邊緣以外［29］。乳腺X線攝影術(shù)在邊緣評(píng)估方面有很大的局限性，這在很大程度上是由于靈敏度差（22%～68%）［30］。1篇系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述中納入了235項(xiàng)研究，術(shù)中標(biāo)本X線照相術(shù)靈敏度為22%～77%，特異度為51%～100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為53%～100%，陰性預(yù)測(cè)值為32%～95%，目前的研究結(jié)果提示，對(duì)于DCIS或浸潤(rùn)性癌中的DCIS成分行保乳手術(shù)的患者，常規(guī)使用術(shù)中標(biāo)本X線攝片并不能降低其切緣陽(yáng)性率［31］。

⑶ 顯微計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)：FS和印片細(xì)胞學(xué)檢查具有不同的靈敏度和特異度，具體取決于病理科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，兩種技術(shù)都很耗時(shí)，而且FS具有取樣錯(cuò)失的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)閮H有少量的組織可供分析。印片細(xì)胞學(xué)檢查無(wú)法明確邊緣寬度。術(shù)中超聲檢查和乳房X線攝影術(shù)由于其固有的二維（2D）性質(zhì)而具有較低的靈敏度和特異度，無(wú)法準(zhǔn)確地反映三維（3D）樣本的狀況。為了克服現(xiàn)有技術(shù)的局限性，已經(jīng)開(kāi)發(fā)了幾種新穎的工具，包括顯微計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)（micro-CT），用于術(shù)中切緣評(píng)估，可用于掃描最大直徑達(dá)14 cm的乳腺組織樣本，并獲取空間分辨率小于1 μm的高質(zhì)量圖像［32］。它提供了樣品的3D圖像，可以全方位評(píng)估邊距狀態(tài)。Micro-CT的一個(gè)優(yōu)勢(shì)是出色的鈣化檢測(cè)能力，腫瘤組織的質(zhì)地和硬度通常不同于正常的乳腺組織，但用肉眼或觸診鑒別鈣化陽(yáng)性切緣的難度很大，因此micro-CT是一種非常有用的技術(shù)，有助于術(shù)前乳房X線照片上顯示鈣化的腫瘤的術(shù)中邊緣評(píng)估。micro-CT邊緣狀態(tài)預(yù)測(cè)的靈敏度為56%～83%，特異度為94%～100%［33-34］。

8.2.3 影響DCIS保乳術(shù)后復(fù)發(fā)的因素

8.2.3.1 術(shù)后放療

由于術(shù)后WBI可以降低DCIS患者約50%的同側(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，目前保乳手術(shù)聯(lián)合WBI仍是DCIS患者的Ⅰ級(jí)推薦［35］。早在2001年，美國(guó)乳腺與腸道外科輔助治療研究組（NSABP）針對(duì)DCIS患者的B-17隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果便顯示，單純進(jìn)行腫塊切除的患者術(shù)后IBTR率為30.8%，而聯(lián)合術(shù)后放療后可將IBTR降低至14.9%［36］，而其更長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果同樣提示了放療對(duì)于患者的獲益［37］。歐洲癌癥研究和治療組織（European Organzation for Research and Treatment of Cancer，EORTC）10853試驗(yàn)同樣發(fā)現(xiàn)了保乳術(shù)后序貫放療降低局部復(fù)發(fā)率的效果（15年無(wú)復(fù)發(fā)生存率：?jiǎn)渭兪中g(shù)69%vs手術(shù)+放療82%）［38］。早期乳腺癌試驗(yàn)協(xié)作組（Early Breast Cancer Trialists’Collaborative Group，EBCTCG）針對(duì)多項(xiàng)臨床試驗(yàn)的分析也顯示，無(wú)論是切緣陰性還是陽(yáng)性的患者，單純手術(shù)切除組患者10年的IBTR率較手術(shù)切除+WBI的患者明顯升高［39］。而SweDCIS臨床試驗(yàn)最新20年的隨訪結(jié)果同樣表明了DCIS患者行保乳手術(shù)后進(jìn)行輔助放療的必要性［40］。

那么是否存在部分DCIS患者在接受保乳術(shù)后可豁免放療？目前NCCN指南2B類證據(jù)提示對(duì)于臨床評(píng)估DCIS復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的患者，可考慮僅接受保乳手術(shù)治療［37］。美國(guó)南加利福尼亞大學(xué)VNPI結(jié)合腫瘤大小、腫瘤組織學(xué)分級(jí)和有無(wú)壞死、切緣寬度和年齡因素，用于預(yù)測(cè)DCIS患者接受保乳手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（表1）。Di Saverio等［41］和Gilleard等［42］的回顧性研究采用USC/VNPI評(píng)分將患者分為低（4～6分）、中（7～9分）、高度（10～12分）復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)在低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)組，無(wú)論是否接受放療對(duì)患者的無(wú)病生存率或局部復(fù)發(fā)率均無(wú)明顯影響。但美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）研究的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，按危險(xiǎn)度分層僅能篩選出部分復(fù)發(fā)時(shí)間點(diǎn)延遲的患者，而非低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者［43］。同時(shí)RTOG 9804臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)部分中?；虻臀；颊叻暖熀?，局部復(fù)發(fā)率顯著低于未經(jīng)放療患者［44］。這些研究結(jié)果的不一致性使得USC/VNPI的應(yīng)用受到一定限制，在臨床上迄今尚未達(dá)成共識(shí)。

8.2.3.2 手術(shù)切緣

研究認(rèn)為切緣陽(yáng)性會(huì)顯著增加同側(cè)乳腺腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并且這種風(fēng)險(xiǎn)的增加不能被WBI抵消［19］。EBCTCG的研究發(fā)現(xiàn)即使接受了WBI，切緣陽(yáng)性患者的10年IBTR發(fā)生率仍高達(dá)24.2%，是切緣陰性患者的2倍（10年IBTR率為12.0%），并且近50%患者為浸潤(rùn)性復(fù)發(fā)［39］。EORTC 10853試驗(yàn)的長(zhǎng)期隨訪也同樣證實(shí)陽(yáng)性切緣與術(shù)后局部復(fù)發(fā)密切相關(guān)，多因素分析結(jié)果顯示，切緣陽(yáng)性或相近的患者較切緣陰性患者局部復(fù)發(fā)的HR（95% CI）為1.69（1.23～2.31）［38］。而Marinovich等［45］經(jīng)貝葉斯分析發(fā)現(xiàn)，切緣陰性的患者發(fā)生局部復(fù)發(fā)的可能性較陽(yáng)性患者明顯降低（OR=0.53，95% CI：0.45～0.62）。

表1 南加利福尼亞大學(xué)Van Nuys預(yù)后指數(shù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于DCIS安全切緣距離的推薦，NCCN指南指出保乳術(shù)后接受WBI的患者，與更窄的陰性切緣相比，至少2 mm的切緣可降低IBTR風(fēng)險(xiǎn)［37］。Marinovich等［45］基于7883例DCIS患者的分析對(duì)特殊切緣（2、3或5、10 mm）和陰性切緣（0或1 mm）進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)與0或1 mm切緣相比，2 mm及以上組IBTR率都明顯降低［45］。

8.2.3.3 患者特征和腫瘤特性

患者年齡較小（≤40歲）一致被認(rèn)為是DCIS患者保乳術(shù)后IBTR的危險(xiǎn)因素［19］。最近的一項(xiàng)研究對(duì)比了不同年齡組DCIS患者接受保乳手術(shù)（包括進(jìn)行或未行放療的患者）術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，50～59、60～69及70～79歲年齡組的患者較＜40歲的患者，其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)均顯著降低，無(wú)復(fù)發(fā)生存期明顯延長(zhǎng)［19］。此外，腫瘤相關(guān)特性如核分級(jí)、有無(wú)粉刺樣壞死以及腫瘤大小等也被認(rèn)為影響著DCIS患者IBTR的風(fēng)險(xiǎn)［19］。Lagios等［46］最早報(bào)道了腫瘤分級(jí)與壞死與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，其長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，高級(jí)別并伴有粉刺樣壞死的患者在平均隨訪間期26個(gè)月內(nèi)有19%復(fù)發(fā)，高于中級(jí)別及低級(jí)別患者。而2011年發(fā)表的一項(xiàng)Meta分析也顯示，腫瘤高級(jí)別與伴有粉刺樣壞死與患者IBTR風(fēng)險(xiǎn)升高明顯相關(guān)［47］。Wai等［48］的研究同樣證實(shí)了核分級(jí)高、腫瘤體積較大（＞4 cm）及伴有壞死的DCIS患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高的情況。

8.2.4 DCIS局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)

8.2.4.1 Van Nuys預(yù)后指數(shù)（USC/VNPI）

USC/VNPI主要納入了腫瘤大小、腫瘤核分級(jí)和有無(wú)壞死、切緣寬度和年齡這幾個(gè)因素，用于預(yù)測(cè)DCIS患者接受保乳手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。2015年一項(xiàng)基于USC/VNPI評(píng)分系統(tǒng)針對(duì)DCIS患者進(jìn)行治療選擇的隨訪研究，對(duì)于低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者隨訪12年的結(jié)果顯示，在單純手術(shù)腫塊切除后再行序貫放療并不能顯著降低局部復(fù)發(fā)率（單純切除組局部復(fù)發(fā)率為7.5%，聯(lián)合放療組局部復(fù)發(fā)為率6.3%，P=0.33），不過(guò)對(duì)于中?；颊?，放療能夠降低局部復(fù)發(fā)率，另外對(duì)于高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者，若采取全乳切除術(shù)也有助于降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［49］。不過(guò)正如前文所述，目前關(guān)于VNPI的研究大多屬于回顧性研究，并且現(xiàn)有試驗(yàn)的研究結(jié)果存在不一致性，因此VNPI并未被眾多學(xué)者認(rèn)可。由于中國(guó)部分醫(yī)院尚不能對(duì)腫瘤切緣進(jìn)行精準(zhǔn)判斷，因此USC/VNPI的應(yīng)用仍受到一定限制［50］。

8.2.4.2 基于21基因的Oncotype DX DCIS評(píng)分系統(tǒng)

Solin等［51］在2013年提出了基于基因檢測(cè)水平預(yù)測(cè)DCIS局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的概念，建立了基于21基因檢測(cè)的Oncotype DX DCIS評(píng)分系統(tǒng)，通過(guò)測(cè)定21個(gè)基因的表達(dá)水平將患者分為低、中、高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)組。而進(jìn)一步針對(duì)571例保乳手術(shù)切緣陰性的DCIS患者腫瘤進(jìn)行基于21基因的評(píng)分系統(tǒng)，取相應(yīng)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為＜39分為低危，39～54分為中危，≥55分為高危，隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)低危、中危和高?；颊?0年局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分別為12.7%、33.0%和27.8%。不過(guò)該研究同樣顯示，此評(píng)分系統(tǒng)與患者年齡及腫瘤特性（腫瘤大小、核分級(jí)和壞死）相關(guān)性較差［52］。而2017年針對(duì)該模型應(yīng)用于DCIS患者保乳術(shù)后放療和局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估顯示，對(duì)于低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者僅接受保乳手術(shù)時(shí)局部復(fù)發(fā)率約為10.6%，經(jīng)放療后可有較小的獲益，而對(duì)于高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者聯(lián)合放療后較單純進(jìn)行保乳手術(shù)可有更加顯著的獲益［53］。該系統(tǒng)對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和放療效果的預(yù)測(cè)仍需更多研究加以證實(shí)。

8.2.4.3 其他預(yù)后預(yù)測(cè)系統(tǒng)

另外，不同于USC/VNPI，Sagara等［54］研究者基于SEER數(shù)據(jù)庫(kù)，嘗試去除切緣因素，僅依據(jù)年齡、腫瘤體積以及組織學(xué)級(jí)別3個(gè)因素構(gòu)建了一個(gè)預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，基于該評(píng)分系統(tǒng)，研究發(fā)現(xiàn)放療所帶來(lái)的生存差異與預(yù)后評(píng)分顯著相關(guān)，提示該評(píng)分系統(tǒng)或許可以試用，但仍需進(jìn)一步的前瞻性試驗(yàn)加以驗(yàn)證

8.2.5 DCIS保乳術(shù)后放療

8.2.5.1 術(shù)后WBI

針對(duì)四項(xiàng)臨床隨機(jī)研究（NAABP-17［36］、EORTC-10853［38，55］、SweDCIS［56］、UKCCCR［57-58］）中3729例患者所進(jìn)行的Meta分析顯示，DCIS患者保乳術(shù)后進(jìn)行WBI可以降低約50%的同側(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，兩組10年IBTR率分別是12.9%和28.1%（P＜0.001）。在不同亞組中，無(wú)論年齡＜50歲或≥50歲、初診為鉬靶X線檢出或臨床癥狀發(fā)現(xiàn)、腫瘤單灶或多灶、不同腫瘤分級(jí)、手術(shù)行局部切除或區(qū)段切除、切緣陰性或陽(yáng)性、使用三苯氧胺與否，保乳術(shù)后放療均能顯著降低IBTR率（30.1%和12.1%，P=0.002）。

RTOG 9804研究［59］，符合低風(fēng)險(xiǎn)DCIS定義（包括入組單發(fā)、鉬靶X片發(fā)現(xiàn)的DCIS患者，篩查發(fā)現(xiàn)的DCIS，低至中等核分級(jí)，腫瘤大?。?.5 cm、手術(shù)切緣陰性且距瘤床≥3 mm）的636例患者，隨機(jī)納入單純保乳組和保乳+術(shù)后放療組，中位隨訪7年，放療可顯著降低7年局部復(fù)發(fā)率（0.9%和6.7%，P＜0.001）。

DCIS的致死率很低，NSABP B-17和B-24研究［60］顯示，15年乳腺癌死亡率2.3%～4.7%。同側(cè)乳腺浸潤(rùn)癌的發(fā)生在手術(shù)15年后持續(xù)增加，浸潤(rùn)癌復(fù)發(fā)可增加患者的乳腺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)（HR=7.06）和總死亡風(fēng)險(xiǎn)（HR=1.75）。放療可顯著降低同側(cè)乳腺浸潤(rùn)癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，單純保乳組和術(shù)后放療組的15年同側(cè)浸潤(rùn)癌復(fù)發(fā)率分別為19.4%和8.9%。該研究發(fā)現(xiàn)年齡＜65歲、切緣陽(yáng)性/不詳（vs切緣陰性）、臨床檢出（vs僅鉬靶X線檢出）是浸潤(rùn)性癌復(fù)發(fā)的高危因素，但DCIS復(fù)發(fā)不影響患者生存。

近年來(lái)，技術(shù)進(jìn)步使精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代成為可能，Shee等［61］研究可以通過(guò)DNA和RNA測(cè)序等工具進(jìn)行分子水平分析，以識(shí)別用于風(fēng)險(xiǎn)分層的分子生物標(biāo)志物，能夠成功預(yù)測(cè)DCIS復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。Solin等［51］報(bào)道E5194研究中的DCIS保乳術(shù)后未放療患者，21基因評(píng)分可以區(qū)分復(fù)發(fā)低、中和高危患者，10年局部復(fù)發(fā)率分別為10.6%、26.7%和25.9%，10年局部浸潤(rùn)癌復(fù)發(fā)率為3.7%、12.3%和19.2%（P≤0.006）。

8.2.5.2 術(shù)后放療時(shí)機(jī)及放療計(jì)劃

Shurell等［62］探討了DCIS保乳手術(shù)患者IBTR與放療時(shí)機(jī)的關(guān)系，共1323例患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)，中位隨訪6.6年，最終共126例發(fā)生了IBTR事件。根據(jù)放療開(kāi)始時(shí)間可分為：≤8周組（806例，占61%）、8～12周組（386例，占29%）和＞12周組（131例，占10%）。3組的5年IBTR發(fā)生率分別為5.8%、3.8%和8.8%，10年IBTR發(fā)生率分別為13.0%、7.6%和23.0%（P=0.004）。多因素分析結(jié)果顯示，絕經(jīng)（HR=0.54，P=0.0009）和內(nèi)分泌治療（HR=0.45，P=0.002）對(duì)IBTR有保護(hù)作用，而與保乳術(shù)后≤8周相比，放療延遲超過(guò)12周與IBTR的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（HR=1.92，P=0.014），同時(shí)≤8周組和8～12周組的IBTR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.3）。由此可見(jiàn)，在接受保乳手術(shù)治療的DCIS患者中，放療延遲超過(guò)12周與IBTR的風(fēng)險(xiǎn)增高顯著相關(guān)。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)避免保乳術(shù)后放療的延遲，以減少疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

DCIS患者保乳術(shù)后放療需要照射全乳腺50 Gy/25次，無(wú)需預(yù)防照射區(qū)域淋巴結(jié)。全乳照射靶區(qū)界定為整個(gè)乳房組織。放療劑量：全乳應(yīng)接受45.0～50.4 Gy/25～28次或40.0～42.5 Gy/15～16次。所有劑量安排都是每周照射5 d。De Rose等［63］納入137例DCIS患者進(jìn)行全乳總劑量為40.5 Gy/15次的大分割放療，未加瘤床推量，經(jīng)過(guò)22個(gè)月（6～45個(gè)月）的中位隨訪，對(duì)臨床療效和放療導(dǎo)致的不良反應(yīng)進(jìn)行早期評(píng)估，發(fā)現(xiàn)40.5 Gy/15次大分割放療是DCIS的可行選擇。

在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者中，建議對(duì)瘤床進(jìn)行推量照射，追加劑量通常是10～16 Gy/4～8次。Moran等［64］納入了1980年1月1日—2010年12月31日來(lái)自美國(guó)、加拿大和法國(guó)的10家中心的4131例DCIS患者，均接受了保乳手術(shù)、WBI伴或不伴瘤床推量照射（RT-boost），中位隨訪時(shí)間為9年。WBI分為接受中位劑量14 Gy的推量照射（n=2661）和不接受推量照射（n=1470）兩組。這項(xiàng)分析表明，RT-boost顯著降低了所有DCIS的IBTR風(fēng)險(xiǎn)（HR=0.73，95%CI：0.57～0.91，P=0.01），無(wú)IBTR率分別為5年97.1%vs96.3%，10年94.1%vs92.5%，15年91.6%vs88.0%。因此，建議DCIS患者在全乳照射基礎(chǔ)上常規(guī)接受瘤床推量照射，以降低IBTR風(fēng)險(xiǎn)。

研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低的患者仍能從推量照射中顯著獲益。在一項(xiàng)回顧性研究［64］中，納入了同側(cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低（包括組織學(xué)分級(jí)低分級(jí)、ER+、輔助他莫昔芬治療、切緣陰性等因素）的DCIS患者，發(fā)現(xiàn)患者能夠從推量照射中顯著獲益（HR=0.69，95% CI：0.53～0.91，P＜0.01）。同時(shí)，在切緣陰性（按照NSABP定義的“腫瘤無(wú)墨染”或SSO/ASTRO/ASCO定義的切緣＜2 mm）的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)非常低的患者中，推量照射仍能顯著降低局部復(fù)發(fā)率。年齡相關(guān)的分層分析顯示，各年齡層患者均能從推量照射中獲益，其中年輕患者的絕對(duì)獲益最為顯著。

8.2.5.3 加速部分乳腺照射（accelerated partial breast irradiation，APBI）的研究

關(guān)于APBI的臨床效果，GEC-ESTRO研究［65］的5年隨訪結(jié)果顯示保乳術(shù)后WBI和APBI兩組療效無(wú)差別，但該研究中DCIS患者僅占5%，其結(jié)論仍有待商榷。

對(duì)于一些選擇性的早期低危乳腺癌患者來(lái)說(shuō)，APBI的局部控制率與標(biāo)準(zhǔn)的WBI相當(dāng)。然而，與標(biāo)準(zhǔn)的WBI相比，近期的幾項(xiàng)研究表明使用APBI所造成的外觀影響不佳，但研究尚在進(jìn)行中，隨訪數(shù)據(jù)有限。NCCN專家組采納ASTRO 2016年更新版APBI指南的建議，定義“適合”APBI的DCIS患者應(yīng)符合：低/中度核分級(jí)，篩查發(fā)現(xiàn)的DCIS病灶大小≤2.5 cm，且陰性切緣邊距≥3 mm。

APBI 劑量可采用瘤床近距離放療劑量34 Gy，10次分割，每天2次給予；或光子外照射劑量38.5 Gy，10次分割，每天2次給予。

目前其他分割方案尚在研究中。

9 新輔助治療后的保乳手術(shù)

9.1 共識(shí)要點(diǎn)

⑴ 新輔助治療的目的之一是降期保乳，新輔助治療后的患者有更高的保乳率，但可能面臨更高的局部復(fù)發(fā)率，而遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率和死亡率無(wú)差異。

證據(jù)級(jí)別：高等質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦。

⑵ 對(duì)于治療目的為降期保乳的新輔助治療患者，推薦在治療前進(jìn)行原發(fā)灶范圍的標(biāo)記，可采用超聲引導(dǎo)下放置金屬標(biāo)記物或表皮紋身。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦。

⑶ 在保證切緣充足且陰性的情況下，新輔助治療后保乳的切除范圍可根據(jù)治療后病灶的大小來(lái)確定。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦。

⑷ 對(duì)于新輔助治療后保乳標(biāo)本切緣的界定，可參考浸潤(rùn)性癌切緣評(píng)估方法及標(biāo)準(zhǔn)。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦。

9.2 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)解讀

9.2.1 新輔助治療后保乳手術(shù)的安全性

NCCN指南［1］、《中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2019年版）》［2］等都明確新輔助化療的目的之一是降期獲得保乳機(jī)會(huì)。新輔助治療具有以下的優(yōu)勢(shì)：①通過(guò)對(duì)腫瘤降期，使不可手術(shù)的乳腺癌轉(zhuǎn)變?yōu)榭墒中g(shù)的乳腺癌；② 提高可手術(shù)乳腺癌的保乳成功率；③化療后是否達(dá)到pCR是患者重要的預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)；④ 提供良好的體內(nèi)藥敏試驗(yàn)?zāi)Ｐ?。NSABP B-18及B-27兩項(xiàng)新輔助治療研究隨訪結(jié)果表明，新輔助化療組無(wú)病生存率和總生存率與術(shù)后化療組一樣，并且達(dá)到pCR的患者無(wú)病生存期明顯長(zhǎng)于其他患者，新輔助化療和輔助化療的患者在無(wú)病生存期和總生存期方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此新輔助治療在乳腺癌治療中是安全可行的，可以顯著提高患者的保乳手術(shù)率［3-6］。EBCTCG的Meta分析納入了1983—2002年的10項(xiàng)研究，共4756例乳腺癌患者，新輔助化療后的患者保乳率顯著提高（65%vs49%），但15年局部復(fù)發(fā)率也較未行新輔助治療組增高（21.4%vs15.9%，P=0.0001），而遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率和死亡率并無(wú)差異［7］。該研究結(jié)果有一定爭(zhēng)議，納入的早期研究患者多數(shù)未接受靶向治療，缺乏具體完整的放療、淋巴結(jié)狀態(tài)、腋窩手術(shù)數(shù)據(jù)，相關(guān)影像學(xué)評(píng)估也欠完善。2012年Derks等［8］對(duì)新輔助化療后局部復(fù)發(fā)的相關(guān)因素進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，新輔助化療后保乳的患者局部復(fù)發(fā)與年齡、腋窩淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移及是否獲得pCR相關(guān)。CALGB40603研究首次前瞻性設(shè)計(jì)了新輔助治療與保乳手術(shù)相關(guān)的外科研究子項(xiàng)目。新輔助治療可使42%不適合保乳手術(shù)的患者轉(zhuǎn)化為適合保乳手術(shù)，在顯著提升pCR比例的同時(shí)可進(jìn)一步提高保乳手術(shù)轉(zhuǎn)化比例；新輔助治療后保乳手術(shù)的成功率達(dá)93%，且初始即適合保乳手術(shù)的患者和新輔助治療降期轉(zhuǎn)化為適合保乳手術(shù)的患者，其保乳手術(shù)成功率并無(wú)差異［4］。最新的一項(xiàng)回顧性研究通過(guò)紐約紀(jì)念斯隆-凱特林癌癥中心前瞻數(shù)據(jù)庫(kù)（新輔助化療前后預(yù)先確定是否適合保乳手術(shù)），對(duì)2013年11月—2019年3月連續(xù)1353例進(jìn)行新輔助化療的Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌患者進(jìn)行回顧分析，結(jié)論是對(duì)于腫瘤體積較大不適合保乳手術(shù)的患者，尤其是HER2+或三陰性乳腺癌患者，新輔助化療的保乳轉(zhuǎn)化成功率較高［9］。對(duì)于行新輔助治療后腫瘤降期而計(jì)劃保乳的患者，應(yīng)注意降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，如采用更仔細(xì)的腫瘤定位、更詳細(xì)的病理學(xué)評(píng)估和適當(dāng)?shù)男g(shù)后放療等［10-11］。國(guó)內(nèi)外指南均指出，新輔助治療降期后保乳手術(shù)的指征與未經(jīng)新輔助治療的早期乳腺癌保乳手術(shù)指征一致［1-2］。

9.2.2 新輔助治療后保乳手術(shù)的影響因素

以降期保乳為目的的新輔助治療，即使未達(dá)到pCR的乳腺癌患者，在進(jìn)行新輔助治療后保乳比例也顯著提高。影響新輔助治療后腫瘤降期保乳的因素包括臨床腫瘤大小、淋巴結(jié)狀況、有無(wú)鈣化、分子分型、組織學(xué)類型、病理學(xué)緩解情況等。HER2+或三陰性乳腺癌患者的降期成功率較高，而腫瘤較大、臨床淋巴結(jié)陽(yáng)性、有鈣化患者的降期成功率較低，考慮以降期保乳為目的行新輔助化療時(shí)應(yīng)該考慮這些因素［9］。

對(duì)于臨床Ⅱ～Ⅲ期三陰性乳腺癌和HER2+乳腺癌患者，選擇新輔助治療的原因主要是其高危的生物學(xué)特性和良好的治療效果，對(duì)于HR+/HER2-乳腺癌患者來(lái)說(shuō)，在新輔助治療還是直接手術(shù)之間作出選擇會(huì)更加復(fù)雜。Devane等［12］發(fā)現(xiàn)新輔助治療后保乳手術(shù)的二次切除率高于初診保乳患者，且浸潤(rùn)性小葉癌或ER+患者二次手術(shù)率較HER2+及三陰性乳腺癌患者高。2017年St.Gallen共識(shí)［13］認(rèn)為pT1aN0的三陰性乳腺癌患者可不進(jìn)行輔助化療。對(duì)于預(yù)后較好的小腫瘤患者無(wú)需新輔助治療。國(guó)內(nèi)外指南、共識(shí)在新輔助治療適應(yīng)證的推薦中，均認(rèn)為需要綜合考慮分子分型、臨床分期等因素。三陰性乳腺癌及HER2+乳腺癌選擇新輔助治療時(shí)，需滿足一定的腫瘤負(fù)荷，比如《中國(guó)乳腺癌新輔助治療專家共識(shí)（2019年版）》［14］為＞3 cm，CSCO-BC指南［15］為＞2 cm，NCCN指南［1］為≥2 cm。

惡性鈣化是DCIS的特征性鉬靶表現(xiàn)，是由于DCIS中央發(fā)生不規(guī)則壞死引起鈣鹽沉積，或由腫瘤細(xì)胞分泌而形成。有研究顯示，新輔助化療前鉬靶X線檢查示惡性鈣化的患者通常伴隨DCIS，預(yù)示新輔助治療后腫瘤退縮不足，難以達(dá)到降期保乳的標(biāo)準(zhǔn)［16-18］。

國(guó)內(nèi)外指南、共識(shí)對(duì)于基因突變是否為保乳手術(shù)相對(duì)禁忌的表述不盡一致。雙側(cè)、年輕乳腺癌的BRCA突變率問(wèn)題只是個(gè)例，在考慮一側(cè)乳腺癌患者保乳決策時(shí)，尤其是新輔助治療過(guò)程中，患者有充足的時(shí)間去進(jìn)行基因檢測(cè)和遺傳咨詢。外科決策前建議臨床醫(yī)師對(duì)這部分患者進(jìn)行充分溝通和告知。

9.2.3 新輔助化療后保乳手術(shù)的實(shí)施

新輔助治療后行保乳手術(shù)應(yīng)關(guān)注和做好以下3個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)的評(píng)估，即新輔助治療前腫瘤范圍、新輔助治療效果（殘留腫瘤范圍及腫瘤退縮模式）和術(shù)中切緣評(píng)價(jià)。

對(duì)于計(jì)劃在新輔助治療后實(shí)施保乳手術(shù)的患者，建議在新輔助治療前進(jìn)行完整的影像學(xué)評(píng)估，包括乳腺超聲、鉬靶、乳腺M(fèi)RI以評(píng)估乳腺和腋窩病灶的大小和范圍，并每2個(gè)周期進(jìn)行1次乳腺超聲和MRI檢查，判定病灶的緩解情況。

推薦對(duì)所有接受新輔助治療的患者在治療前于乳腺原發(fā)灶中心放置金屬標(biāo)記物，相關(guān)臨床試驗(yàn)提示金屬標(biāo)記物有助于保乳術(shù)前評(píng)估并使5年局部控制率提高6.9%［19］。同時(shí)體表進(jìn)行紋身標(biāo)注腫塊范圍。

新輔助治療導(dǎo)致的原發(fā)腫瘤退縮模式多種多樣，從形態(tài)學(xué)上可分為孤立狀、團(tuán)塊狀伴散在狀、結(jié)節(jié)狀或彌散狀模式，也可分為向心性退縮和非向心性退縮模式，尤其是非向心性退縮提示可能仍有腫瘤病灶殘留于退縮的組織中，將給手術(shù)中判斷切除范圍帶來(lái)困難［16］。不同分子亞型的乳腺癌接受新輔助化療后的退縮方式有所不同，HER2+和三陰性乳腺癌多為向心性退縮且pCR率較高。Colleoni等［20］回顧性分析485例局部晚期乳腺癌患者，結(jié)果顯示，ER+和PR+細(xì)胞＜10%的患者獲得的pCR率（13.1%）為ER+和PR+細(xì)胞≥10%的患者（1.5%）的8倍（P＜0.001），提示新輔助化療前激素受體陰性的患者，新輔助化療后原發(fā)腫瘤退縮明顯，傾向于呈向心性退縮，與楊濤等［16］的研究結(jié)果一致。

相關(guān)的研究表明，新輔助治療后的殘余腫瘤呈多中心且不連續(xù)時(shí)，可增加保乳手術(shù)后的IBTR率［21］。因此，了解新輔助治療后腫瘤的臨床病理學(xué)退縮模式，準(zhǔn)確界定新輔助治療后的腫瘤邊界，既可以保證無(wú)癌細(xì)胞殘留，又可以縮小切除范圍，降低局部復(fù)發(fā)率。新輔助治療前后對(duì)原發(fā)灶的臨床和影像學(xué)評(píng)估至關(guān)重要，體格檢查、鉬靶X線檢查及超聲檢查是標(biāo)準(zhǔn)的檢查手段，MRI是優(yōu)選的檢查方法，但是其預(yù)測(cè)病理殘余腫瘤范圍的準(zhǔn)確性差異仍較大［22-23］。

楊濤等［16，24］進(jìn)行MRI和病理學(xué)三維重建新輔助治療后殘余腫瘤形態(tài)研究，基于三維測(cè)量技術(shù)分析MRI評(píng)價(jià)乳腺癌新輔助化療后的殘余腫瘤范圍，結(jié)果顯示，病理學(xué)分析與MRI對(duì)殘余腫瘤的最大徑、最大截面積和體積測(cè)量結(jié)果呈正相關(guān)（r分別為0.942、0.941和0.903，P均＜0.01），提示新輔助化療后MRI三維重建圖像能準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)殘余腫瘤的立體空間范圍，有助于更好地選擇新輔助化療后降期保乳的患者。

外科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)是明確保乳手術(shù)切除的范圍以及安全切緣的界定。無(wú)論新輔助治療前患者是否臨床可保乳，在具備完善的影像學(xué)評(píng)估的基礎(chǔ)上，只要新輔助治療后臨床可保乳，在可以保證安全切緣的情況下，保乳手術(shù)切除的范圍可以根據(jù)治療后病灶的大小來(lái)確定。臨床可捫及病灶的患者，術(shù)中依據(jù)手指觸感，推薦切除腫瘤以外≥1 cm的乳腺組織。臨床不可捫及病灶的患者，應(yīng)根據(jù)術(shù)前皮膚標(biāo)記及標(biāo)記夾等腫瘤定位信息確定切除范圍，進(jìn)行切除。文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中超聲檢查可以提高保留乳房手術(shù)切除的準(zhǔn)確性［25］。Smith等［26］發(fā)現(xiàn)乳腺腫瘤切除術(shù)中實(shí)時(shí)成像系統(tǒng)能通過(guò)檢測(cè)殘余腫瘤顯著降低二次手術(shù)率，但其推廣意義仍需驗(yàn)證。Gentilini等［27］對(duì)195例新輔助治療后保乳治療的患者進(jìn)行了中位41個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)切緣陽(yáng)性患者的局部復(fù)發(fā)率是切緣陰性患者的2.8倍（13.3%vs4.7%，P=0.05）。2017年St.Gallen共識(shí)［13］指出對(duì)于行新輔助化療腫瘤降期后手術(shù)的患者，如果腫瘤呈向心性回縮或?yàn)閱我粴埩舨≡?，只要切緣無(wú)腫瘤即可，而對(duì)于多病灶殘留或散在性退縮的，要求腫瘤陰性切緣距離為2 mm。對(duì)于新輔助化療后保留乳房手術(shù)的安全切緣問(wèn)題，目前的數(shù)據(jù)提示切緣距離與局部區(qū)域復(fù)發(fā)、無(wú)病生存率無(wú)明顯相關(guān)性［28］。

2019年St.Gallen專家共識(shí)［29］認(rèn)為在大多數(shù)浸潤(rùn)性乳腺癌中，無(wú)論單個(gè)還是多個(gè)殘存病灶，可接受的安全切緣為“no ink on tumor”（染色區(qū)無(wú)腫瘤）。切緣評(píng)估方法推薦采用墨汁染色法并對(duì)垂直切緣放射狀取材［28］。另外，中國(guó)國(guó)情是多數(shù)醫(yī)院采取術(shù)中冰凍切緣，切緣取材方式也有不同（如瘤周或殘腔切緣），所以臨床實(shí)踐中可能需要擴(kuò)大切緣范圍?！吨袊?guó)乳腺癌新輔助治療專家共識(shí)（2019年版）》［14］對(duì)于新輔助治療后保乳標(biāo)本切緣的界定，推薦將切緣無(wú)腫瘤區(qū)域2 mm以上定義為病理學(xué)切緣陰性，這部分患者相較于無(wú)腫瘤區(qū)域2 mm以下的患者5年局灶復(fù)發(fā)率更低，切緣評(píng)估方法推薦采用墨汁染色法并對(duì)垂直切緣放射狀取材。

9.2.4 新輔助治療后手術(shù)時(shí)間選擇

目前，新輔助治療完成至乳腺手術(shù)之間的時(shí)間間隔尚無(wú)明確界定。大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)和來(lái)自單個(gè)機(jī)構(gòu)的評(píng)估新輔助化療在乳腺癌中作用的研究報(bào)告并沒(méi)有說(shuō)明從治療到手術(shù)的間隔時(shí)間與患者預(yù)后之間的關(guān)系。有文獻(xiàn)指出，接受新輔助治療的患者手術(shù)延遲時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能會(huì)影響患者的預(yù)后，尤其是那些具有高風(fēng)險(xiǎn)腫瘤生物學(xué)特征的患者和那些沒(méi)有達(dá)到pCR的患者［30］。Omarini等［31］進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于乳腺癌新輔助治療結(jié)束至手術(shù)的時(shí)間對(duì)預(yù)后影響的研究，研究并未發(fā)現(xiàn)新輔助治療結(jié)束到進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間與臨床分期、核分級(jí)、化療方案、手術(shù)方式有關(guān)，多因素分析證實(shí)，手術(shù)時(shí)間是總生存率（P=0.03）和無(wú)復(fù)發(fā)生存率（P=0.01）的獨(dú)立預(yù)后因素，即使在達(dá)到pCR的患者亞群，手術(shù)時(shí)間仍是總生存率（P=0.05）和無(wú)復(fù)發(fā)生存率（P=0.03）的獨(dú)立預(yù)后因素，該研究認(rèn)為，新輔助治療后至手術(shù)時(shí)間會(huì)影響患者的生存預(yù)后，新輔助治療結(jié)束后的21 d內(nèi)接受手術(shù)的患者從之前的治療中獲益最大。

9.2.5 pCR與非手術(shù)時(shí)代

鑒于一些亞組新輔助治療后乳房pCR率高，尤其是保乳術(shù)后還要接受輔助WBI，這部分患者是否可以免除乳房手術(shù)呢？2019年SABCS報(bào)道的德國(guó)RESPONDER研究、荷蘭MICRA研究、美國(guó)NRG BR 005研究以及英國(guó)皇家馬斯登基金會(huì)和美國(guó)MD Anderson癌癥中心的數(shù)據(jù)匯總分析研究，雖然有較高的假陰性率，但是從中可以看到，利用影像學(xué)方法引導(dǎo)的微創(chuàng)活檢（minimally invasive biopsy，MIB）技術(shù)有準(zhǔn)確預(yù)測(cè)新輔助化療后乳房pCR的潛力，使乳腺癌非手術(shù)治療成為可期待的選擇［32］。

10 妊娠期乳腺癌的保乳治療

10.1 共識(shí)要點(diǎn)

⑴ 妊娠期各階段均可實(shí)施保乳手術(shù)，但保乳后放療需推遲到分娩后進(jìn)行。

證據(jù)級(jí)別：低質(zhì)量；推薦級(jí)別：一般推薦。

⑵ 妊娠期乳腺癌行保乳手術(shù)前的評(píng)估首選乳房超聲檢查，審慎選擇乳房X線檢查，一般不推薦增強(qiáng)MRI。

證據(jù)級(jí)別：低質(zhì)量；推薦級(jí)別：一般推薦。

⑶ 處于妊娠中晚期的乳腺癌患者保乳手術(shù)后可行輔助化療，但抗HER2靶向治療和內(nèi)分泌治療為禁忌。

證據(jù)級(jí)別：低質(zhì)量；推薦級(jí)別：一般推薦。

10.2 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)解讀：

隨著女性平均生育年齡的推遲，妊娠相關(guān)乳腺癌（pregnancy associated breast cancer，PABC）的發(fā)病率也在逐漸升高［1］。妊娠期乳腺癌（或PABC）通常定義為：在妊娠期間、產(chǎn)后1年內(nèi)或哺乳期被診斷的乳腺癌［2］。由于需要兼顧孕婦和胎兒的健康，所以妊娠期乳腺癌臨床決策的制定比較復(fù)雜。目前關(guān)于妊娠期乳腺癌的臨床研究資料十分有限，并且大多為回顧性臨床病例分析，關(guān)于妊娠期乳腺癌的前瞻性研究目前仍比較少。妊娠期乳腺癌的臨床診治在遵循非妊娠患者診治指南的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)作出相應(yīng)調(diào)整，從而將對(duì)胎兒的不良影響降到最低，原則上仍以治愈為主要目標(biāo)，因此妊娠期乳腺癌的診治不能因?yàn)槿焉锒徊槐匾耐七t。

在針對(duì)妊娠期乳腺癌實(shí)施保乳治療之前，臨床醫(yī)師應(yīng)該首先告知患者目前尚無(wú)證據(jù)表明終止妊娠可改善妊娠期乳腺癌的預(yù)后［3］。同時(shí)必須重視以下一些問(wèn)題：準(zhǔn)確評(píng)估妊娠期乳腺癌組織的組織學(xué)亞型及分子分型；乳腺外科醫(yī)師、腫瘤內(nèi)科醫(yī)師、腫瘤放療科醫(yī)師、病理科醫(yī)師、影像科醫(yī)師及產(chǎn)科醫(yī)師需要進(jìn)行多學(xué)科合作；通過(guò)系統(tǒng)的術(shù)前檢查評(píng)估保乳手術(shù)能否獲得陰性切緣；妊娠期乳腺癌行保乳治療前的評(píng)估需要謹(jǐn)慎進(jìn)行。

10.2.1 妊娠期乳腺癌的影像學(xué)檢查的選擇

在乳房的?？茩z查中，X線檢查并非妊娠期的絕對(duì)禁忌，雙視圖乳腺X線攝影經(jīng)腹部屏蔽后給胎兒帶來(lái)的輻射劑量幾乎可以忽略不計(jì)［4］。但中國(guó)青年女性的乳腺多為致密型乳腺，故不推薦妊娠期乳腺癌患者術(shù)前行乳腺X線檢查評(píng)估［5］。乳腺超聲檢查對(duì)妊娠期乳腺癌患者的胎兒無(wú)輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)。目前尚無(wú)妊娠期使用非增強(qiáng)MRI帶來(lái)不良事件的報(bào)道，但美國(guó)國(guó)家輻射防護(hù)委員會(huì)建議盡量不要在早期妊娠中使用MRI，因?yàn)槠鋵?duì)胎兒器官發(fā)生期的影響仍不明確［6］。但如果需要在早期妊娠之后進(jìn)一步通過(guò)影像學(xué)來(lái)確定能否行保乳治療，那也可以考慮MRI［7］。

胸部評(píng)估應(yīng)當(dāng)在腹部適當(dāng)?shù)钠帘蜗?，通過(guò)胸部X線評(píng)估是否存在肺轉(zhuǎn)移。CT和PET/CT通常禁止用于妊娠期乳腺癌，如果需要進(jìn)一步評(píng)估胸部，優(yōu)選胸部MRI［8］。此外，妊娠期要避免使用造影劑。肝的評(píng)估通常推薦腹部超聲檢查。當(dāng)獲益超過(guò)理論風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，顱腦的評(píng)估可以使用MRI。妊娠期應(yīng)用放射性核素骨掃描進(jìn)行骨的評(píng)估是相對(duì)安全的［9］，但若無(wú)骨異常癥狀和體征，不推薦用骨掃描評(píng)估骨病。心功能評(píng)估推薦超聲心動(dòng)圖。

10.2.2 妊娠期乳腺癌保乳手術(shù)

與非妊娠期女性患者一樣，手術(shù)是妊娠期女性患者的根治性局部治療方法。現(xiàn)有研究表明，在妊娠的任何階段都可以行乳房和淋巴結(jié)手術(shù)，并且影響胎兒的風(fēng)險(xiǎn)似乎都很?。?0-11］。如果選擇進(jìn)行乳房重建，則推薦分娩后進(jìn)行重建可能更好，取決于所選擇的重建術(shù)式。

有研究表明，對(duì)于Ⅰ和Ⅱ期的妊娠期乳腺癌患者來(lái)說(shuō)，乳房切除手術(shù)和保乳手術(shù)的生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［12］。保乳手術(shù)對(duì)妊娠期乳腺癌的局部復(fù)發(fā)和并發(fā)癥發(fā)生率的影響很?。?3-14］。妊娠期乳腺癌保乳治療的選擇標(biāo)準(zhǔn)與非妊娠期選擇標(biāo)準(zhǔn)一致，外觀、切緣和腋窩評(píng)估的原則也可以參考非妊娠期乳腺癌的保乳治療原則。因?yàn)槿焉锲谌榉繒?huì)產(chǎn)生外形改變，故需要注意的是保乳手術(shù)后可能會(huì)有一定程度上的外觀改變。妊娠期乳腺癌行SLNB目前仍存在一定爭(zhēng)議，但越來(lái)越多的臨床研究表明，SLNB對(duì)妊娠期乳腺癌患者是安全有效的［15］。

10.2.3 妊娠期乳腺癌保乳術(shù)后的輔助治療

研究表明，放療會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生多種影響，包括自然流產(chǎn)、死胎、發(fā)育障礙、畸形及致癌作用［16-17］。通常乳腺癌的放療劑量為46～60 Gy，有研究表明，如果放射劑量為50 Gy，早期妊娠胎兒接受的輻射劑量為0.04～0.15 Gy，而晚期的妊娠胎兒則可高達(dá)2 Gy［18-19］。目前尚無(wú)證據(jù)明確可以引起胎兒異常的輻射閾值，孕周不足14周的胎兒，可能的致畸閾值為0.10～0.50 Gy（10～50 rad），大于14周的胎兒的閾值最低值約為0.50 Gy（50 rad）［20］。所以妊娠期接受保乳手術(shù)的乳腺癌患者，鑒于放療對(duì)胎兒的不良影響，妊娠期間應(yīng)避免任何治療性的放療，建議推遲到分娩之后進(jìn)行。

妊娠期乳腺癌患者使用化療藥物的時(shí)機(jī)非常重要［21］。有研究表明，化療藥物用于妊娠早期乳腺癌患者時(shí)，預(yù)估胎兒致畸的風(fēng)險(xiǎn)為15%～20%［22］。乳腺癌化療相關(guān)藥物在妊娠中晚期使用是相對(duì)安全的，并發(fā)癥發(fā)生率較低［23-25］。以蒽環(huán)類藥物為基礎(chǔ)的每3周1次的化療方案與劑量密集型方案（每2周1次）相比，母親與胎兒的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［26］。妊娠期乳腺癌患者基于體表面積的化療藥物劑量計(jì)算方法與非妊娠患者相同，但要隨著孕婦體質(zhì)量的增加進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整［27］。妊娠中晚期使用紫杉類藥物對(duì)母親和胎兒的不良反應(yīng)均很?。?8］。非妊娠期乳腺癌患者化療推遲3～6個(gè)月會(huì)顯著影響預(yù)后，故妊娠期乳腺癌患者面臨是選擇立即開(kāi)始化療，還是等到分娩后再開(kāi)始化療的艱難抉擇。此時(shí)需要臨床醫(yī)師進(jìn)行多學(xué)科的個(gè)體化討論，兼顧孕周和乳腺癌的生物學(xué)特性。對(duì)于需要化療的保乳術(shù)后患者若平穩(wěn)過(guò)渡至妊娠中晚期，臨床醫(yī)師應(yīng)建議其不要推遲系統(tǒng)化療的開(kāi)始時(shí)間。但無(wú)論在妊娠的早期還是晚期，美國(guó)FDA均不推薦使用抗HER2靶向治療藥物（如曲妥珠單抗），因?yàn)闀?huì)引起胎兒發(fā)育不良［29］。妊娠期乳腺癌通常不推薦內(nèi)分泌治療，選擇ER調(diào)節(jié)劑會(huì)增加死胎率［30］，而芳香化酶抑制劑一般不用于絕經(jīng)前女性。

11 保乳手術(shù)后的隨訪

11.1 共識(shí)要點(diǎn)

⑴ 應(yīng)重視保乳治療后的隨訪，推薦?？企w檢、乳腺超聲、乳房X線攝片±MRI檢查。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦。

⑵ 不同分子分型乳腺癌患者保乳術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)存在差異。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦。

⑶ 保乳術(shù)后主要復(fù)發(fā)模式是IBTR，術(shù)后3～5年達(dá)到高峰。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：強(qiáng)推薦。

⑷ 認(rèn)知行為治療、心理教育可以緩解保乳術(shù)后患者的心理壓力，舒緩情緒，提高患者的生活質(zhì)量。

證據(jù)級(jí)別：低等質(zhì)量；推薦級(jí)別：一般推薦。

⑸ 推薦使用BREAST-Q的保乳模塊和期望模塊對(duì)患者進(jìn)行外形滿意度測(cè)評(píng)。

證據(jù)級(jí)別：中等質(zhì)量；推薦級(jí)別：一般推薦。

11.2 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)解讀

在過(guò)去的10年中，乳腺癌的主要治療方法已明顯改變，并且可能改變了局部區(qū)域復(fù)發(fā)的發(fā)病率、臨床表現(xiàn)和治療。保乳術(shù)后復(fù)發(fā)的時(shí)間及模式與全乳切除術(shù)后存在差異，保乳手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)局部、區(qū)域復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中主要風(fēng)險(xiǎn)在于術(shù)后的局部復(fù)發(fā)，局部復(fù)發(fā)是指在同側(cè)被保留的乳房?jī)?nèi)再次出現(xiàn)病灶。而區(qū)域復(fù)發(fā)是指腫瘤累及同側(cè)區(qū)域淋巴結(jié)，通常見(jiàn)于同側(cè)腋窩或鎖骨上淋巴結(jié)，少數(shù)位于鎖骨下和（或）內(nèi)乳淋巴結(jié)。因此，局部區(qū)域復(fù)發(fā)是指同側(cè)乳房或局部引流淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)，主要復(fù)發(fā)形式是IBTR。

保乳手術(shù)后患者的康復(fù)包括生理功能的康復(fù)以及心理社會(huì)狀態(tài)的調(diào)整，目的是希望在患者手術(shù)結(jié)束后幫助患者盡快恢復(fù)機(jī)體生理功能、調(diào)整心理狀態(tài)，按時(shí)完成既定的治療方案，回歸正常的家庭和社會(huì)活動(dòng)，重建被疾病破壞了的生活。心理治療干預(yù)，例如認(rèn)知行為治療、心理教育可以舒緩保乳術(shù)后患者的身心狀態(tài)，舒緩保乳術(shù)后對(duì)局部區(qū)域復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂情緒，提高患者的生活質(zhì)量。

評(píng)估乳腺癌患者保乳術(shù)后滿意度，不僅可以間接反映患者的生活質(zhì)量，還可以指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)手術(shù)的選擇和實(shí)施。因此，乳腺癌患者保乳術(shù)后滿意度的不同評(píng)估方法，對(duì)手術(shù)的實(shí)施和乳腺癌患者保乳術(shù)后滿意度及生活質(zhì)量的提高都是很有幫助的。

11.2.1 保乳術(shù)后IBTR的時(shí)間

保乳治療的主要風(fēng)險(xiǎn)在于術(shù)后的局部復(fù)發(fā)，每年為0.6%～1.5%，并且與剩余乳腺中殘留腫瘤的存在直接相關(guān)，因?yàn)楣铝⒌木植繌?fù)發(fā)，即無(wú)全身轉(zhuǎn)移，主要在保乳手術(shù)后的2～3年被發(fā)現(xiàn)［1-2］。保乳術(shù)后到第1次復(fù)發(fā)的間隔是重要的預(yù)后指標(biāo)，研究數(shù)據(jù)表明，保乳術(shù)后4年內(nèi)發(fā)生IBTR的患者中，有50%發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而在術(shù)后4年以上發(fā)生IBTR的患者中只有17%發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［3］。Kurtz等［4］的研究表明，盡管保乳術(shù)后5年內(nèi)的復(fù)發(fā)會(huì)嚴(yán)重影響患者生存，但晚期復(fù)發(fā)患者的15年生存率與從未發(fā)生局部復(fù)發(fā)的其他5年生存者相同。乳腺癌保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的患者有更高的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和死亡風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后5年內(nèi)的早期局部復(fù)發(fā)比晚期局部復(fù)發(fā)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)更高。

近年來(lái)，保乳治療的5年局部區(qū)域復(fù)發(fā)率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，Van Laar等［5］發(fā)表的一項(xiàng)回顧性研究納入1988—2010年1143例女性≤40歲的接受保乳治療的早期乳腺癌患者，其中保乳治療包括保乳手術(shù)治療和術(shù)后放療，保乳治療后中位隨訪時(shí)間為8.5年，與1988—1998年接受治療的患者相比，1999—2005年及2006—2010年接受治療的患者復(fù)發(fā)率更低，分別為9.8%、5.9%和3.3%。2011年的一項(xiàng)回顧性分析納入了1998—2008年在單中心接受手術(shù)的6135例單側(cè)乳腺癌患者，其中包括847例接受保乳手術(shù)的患者和5288例全乳切除術(shù)患者，結(jié)果顯示，保乳術(shù)后的患者中50.9%的復(fù)發(fā)發(fā)生在3年內(nèi)，30.2%的復(fù)發(fā)發(fā)生在3～5年內(nèi)，而接受全乳切除術(shù)的患者中64.9%的復(fù)發(fā)發(fā)生在3年內(nèi)，20.4%的復(fù)發(fā)發(fā)生在3～5年內(nèi)［6］。

近年來(lái)，乳腺癌治療趨向于更精準(zhǔn)、更有效的個(gè)體化治療，但復(fù)發(fā)方面研究數(shù)據(jù)十分匱乏，因?yàn)檠芯空唠S時(shí)間推移獲得可靠的復(fù)發(fā)數(shù)據(jù)比較困難。美國(guó)學(xué)者Neuman等［1］的一項(xiàng)研究納入了1997—2011年間9項(xiàng)臨床試驗(yàn)超過(guò)6927例保乳手術(shù)患者資料；與歷史數(shù)據(jù)比較發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代多學(xué)科保乳手術(shù)治療可明顯降低原發(fā)部位乳腺癌復(fù)發(fā)的概率，盡管研究數(shù)據(jù)表明保乳治療可達(dá)到與全乳切除術(shù)相似的生存率，但傳統(tǒng)保乳術(shù)還是較全乳切除術(shù)有較高的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，許多患者在作出治療決定時(shí)仍然會(huì)有擔(dān)心局部復(fù)發(fā)的顧慮。該研究的數(shù)據(jù)表明，在保乳手術(shù)和現(xiàn)代全身治療以及放療后，總的局部復(fù)發(fā)率為4.2%。以往的治療方案保乳術(shù)后復(fù)發(fā)率為5.0%～10.0%。乳腺癌分子分型也與保乳術(shù)后局部區(qū)域復(fù)發(fā)有關(guān)。研究數(shù)據(jù)表明，ER+/PR+/HER2+患者的復(fù)發(fā)率最低為3.0%，其次是ER-/PR-/HER2+患者（4.7%），復(fù)發(fā)率最高的分型是三陰性乳腺癌（6.9%）。由于相關(guān)研究數(shù)據(jù)的缺乏，該研究是迄今為止最大的一項(xiàng)乳腺癌復(fù)發(fā)與分子亞型關(guān)系的臨床研究報(bào)道。目前的研究數(shù)據(jù)提示，現(xiàn)代保乳治療時(shí)代復(fù)發(fā)率總體上呈顯著降低趨勢(shì)，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作精準(zhǔn)化、個(gè)體化治療，根據(jù)不同亞型進(jìn)行復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層，可以幫助患者和醫(yī)師更好地綜合考慮決策。一項(xiàng)納入17項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的Meta分析表明，在超過(guò)40歲的患者中，保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者不到3%［7］。

雖然僅行保乳手術(shù)而不放療的方案除臨床試驗(yàn)外僅用于特殊情況，研究數(shù)據(jù)顯示，該類患者的局部復(fù)發(fā)率通常高于聯(lián)合放療的患者［8］。現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)顯示，新的原發(fā)性腫瘤與真正復(fù)發(fā)相比，前者手術(shù)至IBTR的時(shí)間間隔明顯更長(zhǎng)，分別為7.3和3.7年［9］。保乳術(shù)后復(fù)發(fā)的時(shí)間間隔往往比全乳切除術(shù)更長(zhǎng)，中位時(shí)間分別為3～4年和2～3年［10-14］，特別是在接受輔助他莫昔芬和（或）化療的患者中，保乳術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間甚至?xí)_(dá)到5～7年［15-16］。

11.2.2 保乳術(shù)后IBTR的模式

保乳術(shù)后局部區(qū)域的主要復(fù)發(fā)形式是IBTR。一項(xiàng)回顧性研究的數(shù)據(jù)顯示，接受全乳切除術(shù)的女性復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)兩個(gè)峰值，在術(shù)后第2年出現(xiàn)一個(gè)主要高峰，在術(shù)后第5年出現(xiàn)一個(gè)中等高峰；然而，在接受保乳手術(shù)的患者中第2年沒(méi)有高峰，并且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)在5年內(nèi)持續(xù)增加，術(shù)后第5年達(dá)到高峰［6］。2006年有一項(xiàng)納入1901例患者的多中心研究也得出了相似的結(jié)果［17］，保乳術(shù)后IBTR的風(fēng)險(xiǎn)在術(shù)后3～5年達(dá)到高峰，此后年復(fù)發(fā)率逐漸降低。在病理學(xué)類型方面，保乳治療后局部發(fā)生局部復(fù)發(fā)的病理學(xué)類型既可以是浸潤(rùn)性癌，也可以是原位癌。在因浸潤(rùn)性癌而接受保乳手術(shù)治療的患者中，超過(guò)80%的局部區(qū)域復(fù)發(fā)的病理學(xué)類型是浸潤(rùn)性的，其余則是非浸潤(rùn)性癌。一系列研究數(shù)據(jù)顯示，約75%的術(shù)后復(fù)發(fā)為乳房?jī)?nèi)的臨床孤立性復(fù)發(fā)，5%～15%的保乳術(shù)后復(fù)發(fā)同時(shí)伴有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，另外5%～15%則在診斷時(shí)便發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［12，14，18-20］。在術(shù)后復(fù)發(fā)的位置方面，絕大多數(shù)（50%～90%）保乳術(shù)后同側(cè)復(fù)發(fā)位于原發(fā)性腫瘤的同一象限內(nèi)，這代表真正復(fù)發(fā)或邊緣遺漏，然而隨著復(fù)發(fā)與最初診斷時(shí)間間隔的延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)更有可能出現(xiàn)在乳房的其他象限，很可能這時(shí)出現(xiàn)的復(fù)發(fā)主要是新的原發(fā)性腫瘤［19，21-23］。

11.2.3 保乳術(shù)后與全乳切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)的差異

乳房切除的復(fù)發(fā)高峰出現(xiàn)在最初的兩年中，而保乳術(shù)后的復(fù)發(fā)率每年都在增加，在5年內(nèi)達(dá)到最高。全乳切除術(shù)和接受保乳手術(shù)的患者之間的復(fù)發(fā)模式不同［6］。全乳切除后復(fù)發(fā)通?？赏ㄟ^(guò)體格檢查診斷，而保乳治療后的許多IBTR則大多是依靠乳腺X線鉬靶攝影檢出的。全乳切除術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)通常反映的是復(fù)發(fā)疾病，而在同側(cè)保留的乳房中出現(xiàn)的復(fù)發(fā)病灶，既可能是初始癌局部復(fù)發(fā)，也可能是第二原發(fā)腫瘤。隨訪中出現(xiàn)同側(cè)新發(fā)原發(fā)性乳腺癌的時(shí)間往往晚于真正的局部復(fù)發(fā)，且預(yù)后更好。相關(guān)文獻(xiàn)在報(bào)道局部復(fù)發(fā)時(shí)很多是將新發(fā)原發(fā)性癌與真正的復(fù)發(fā)合并起來(lái)。雖然有研究顯示，全乳切除術(shù)與保乳治療后局部區(qū)域復(fù)發(fā)的總體預(yù)后相似［10］，但值得注意的是全乳切除術(shù)后復(fù)發(fā)更有可能累及區(qū)域淋巴結(jié)，并且這些病例同時(shí)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)更高，并且疾病特異性生存率更低。

1997年，ASCO首次發(fā)布了乳腺癌監(jiān)測(cè)指南，其中專家小組建議所有女性乳腺癌患者在術(shù)后的前3年每3～6個(gè)月要有仔細(xì)的病史和體格檢查，接下來(lái)的2年每6～12個(gè)月1次，然后每年1次。采用這種方法的理論基礎(chǔ)是，60%～80%的乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)發(fā)生在術(shù)后3年以內(nèi)，因此在此期間應(yīng)更頻繁地監(jiān)測(cè)［24］。值得注意的是，該指南所基于的復(fù)發(fā)數(shù)據(jù)來(lái)自早期臨床研究，在這些研究中大多數(shù)患者都接受全乳切除術(shù)，而不是保乳手術(shù)。ASCO隨后多次更新了這些指南，盡管目標(biāo)人群可能接受了全乳切除術(shù)或保乳手術(shù)，但上述推薦的監(jiān)測(cè)時(shí)間從未改變［25-26］。迄今為止，很少有前瞻性研究調(diào)查乳腺癌復(fù)發(fā)病灶的早期發(fā)現(xiàn)是否會(huì)改善預(yù)后，研究數(shù)據(jù)顯示，旨在盡早發(fā)現(xiàn)“遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移”的監(jiān)測(cè)并不能提高生存率［27］，然而早期發(fā)現(xiàn)“乳腺癌復(fù)發(fā)”對(duì)生存的影響仍然存在爭(zhēng)議［28-29］。研究表明保乳術(shù)后進(jìn)行更好的監(jiān)測(cè)隨訪能促進(jìn)發(fā)現(xiàn)更多早期復(fù)發(fā)的跡象，而在無(wú)癥狀期早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)乳腺癌（包括同側(cè)或?qū)?cè)復(fù)發(fā)）可以使相對(duì)生存率提高27%～47%［30］。Perrone等［31］也報(bào)告了早期發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)可能對(duì)乳腺癌初次治療后患者的預(yù)后產(chǎn)生有利影響。

經(jīng)專家組討論并結(jié)合文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，認(rèn)為接受保乳術(shù)后與乳房全切除術(shù)后的患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)模式存在差異，因此術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)和隨訪策略應(yīng)該根據(jù)患者的手術(shù)類型綜合考量來(lái)確定。在保乳術(shù)后復(fù)發(fā)的高峰期內(nèi)進(jìn)行更頻繁的監(jiān)測(cè)隨訪可能有助于早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)。早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌的復(fù)發(fā)也可使少數(shù)在保乳術(shù)后拒絕進(jìn)行挽救性全乳切除術(shù)的患者中有更高的保乳機(jī)會(huì)。進(jìn)一步的前瞻性研究有助于解決制定科學(xué)的保乳術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)及隨訪策略。

11.2.4 利用前瞻性數(shù)據(jù)登記項(xiàng)目開(kāi)展真實(shí)世界研究

現(xiàn)有研究結(jié)果顯示，真實(shí)世界數(shù)據(jù)在一些難以進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究的研究問(wèn)題中可能具有重要的應(yīng)用價(jià)值，近年來(lái)，越來(lái)越多的中國(guó)學(xué)者開(kāi)始關(guān)注真實(shí)世界研究在臨床問(wèn)題研究中的應(yīng)用。例如由國(guó)家癌癥中心領(lǐng)銜的中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)研究在2016年發(fā)表在世界頂級(jí)學(xué)術(shù)期刊CA Cancer J Clin［32］，在乳腺癌研究領(lǐng)域，中國(guó)學(xué)者成立了西部乳腺癌臨床協(xié)作組，囊括中國(guó)西部各省的23個(gè)乳腺癌診治中心，2010—2012年收錄了超過(guò)12000例患者數(shù)據(jù)；由解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心江澤飛教授牽頭的“CSCO BC數(shù)據(jù)庫(kù)”截至2019年9月已納入全國(guó)11家中心54000例真實(shí)世界病例，開(kāi)展了多項(xiàng)真實(shí)世界研究。

對(duì)于保乳手術(shù)以后的長(zhǎng)期安全性的真實(shí)世界研究也取得了很大進(jìn)展，荷蘭國(guó)家癌癥登記項(xiàng)目中的乳腺癌人群保乳手術(shù)后10年的隨訪結(jié)果為我們揭開(kāi)了真實(shí)世界中保乳手術(shù)的真實(shí)長(zhǎng)期安全性［33］。該項(xiàng)目2000年1月—2004年12月共登記了37207例T1-2N0-1M0初治乳腺癌患者，其中21734例（58%）患者接受了保乳手術(shù)，經(jīng)過(guò)10年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)保乳加上放療的長(zhǎng)期安全性甚至優(yōu)于全乳切除（HR=0.51，95% CI：0.49～0.53，P＜0.001；Adjusted HR=0.81，95%CI：0.78～0.85，P＜0.001），而且這種優(yōu)勢(shì)在不同TNM分期亞組都有。在2003年一項(xiàng)區(qū)分不同亞組的研究中，4647例（62%）接受了保乳手術(shù)，與全乳切除對(duì)比沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯優(yōu)勢(shì)（adjusted HR=0.88，95% CI：0.77～1.01，P=0.07），但在更早期的T1N0亞組保乳手術(shù)加放療優(yōu)于全乳切除。該真實(shí)世界的研究結(jié)果提示對(duì)于符合保乳條件的患者來(lái)說(shuō)，保乳手術(shù)的長(zhǎng)期安全性并不比全乳切除差，并可能改變臨床實(shí)踐的決策。

目前中國(guó)的真實(shí)世界研究仍然處于初級(jí)階段，與國(guó)外比較，在文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量、研究質(zhì)量等各方面都存在一定差距。更重要的是，國(guó)外開(kāi)展的真實(shí)世界研究大多為納入較大樣本、覆蓋廣泛人群的前瞻性隊(duì)列研究或?qū)嵭耘R床研究，主要用于藥物的有效性和安全性評(píng)價(jià)，這樣的研究意義更為重大，更多的是改變臨床實(shí)踐的研究。反觀中國(guó)目前的真實(shí)世界研究則主要是基于疾病登記系統(tǒng)及回顧性數(shù)據(jù)庫(kù)，缺少實(shí)效性臨床研究，除流行病學(xué)研究以外，往往樣本量較小，因而大型?？茢?shù)據(jù)庫(kù)的建立具有重要意義。到目前為止，仍然沒(méi)有出現(xiàn)根據(jù)真實(shí)世界證據(jù)改變中國(guó)臨床決策制定的案例。為此，我們倡議國(guó)內(nèi)學(xué)者充分利用前瞻性數(shù)據(jù)登記項(xiàng)目開(kāi)展真實(shí)世界研究，以提高中國(guó)乳腺癌外科研究水平。乳腺外科醫(yī)師正身處臨床實(shí)踐與研究改變之中，真實(shí)世界數(shù)據(jù)登記，需要多方的持續(xù)投入，挑戰(zhàn)和機(jī)遇共存，需要搭建更好的平臺(tái)，建立更多的聯(lián)盟，開(kāi)展更多的高水平研究，通過(guò)研究獲得更多的中國(guó)數(shù)據(jù)，提出乳腺癌診療的中國(guó)方案。

11.2.5 保乳術(shù)后患者滿意度評(píng)估

目前用于保乳術(shù)后滿意度的患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具有乳腺癌治療結(jié)局測(cè)評(píng)（breast cancer treatment outcome scale，BCTOS）量表［34-35］和BREAST-Q量表［36-37］（表2）。BCTOS量表是針對(duì)接受保乳術(shù)后患者進(jìn)行乳房外觀美學(xué)及功能的評(píng)估。該量表最初包含22個(gè)條目，后經(jīng)研究者簡(jiǎn)化后分為2個(gè)分量表（功能狀態(tài)和美觀狀態(tài)），共12個(gè)條目，其Cronbach’sα：0.81～0.91［34-35］。BREAST-Q量表是目前應(yīng)用最為廣泛、評(píng)估最為全面的患者報(bào)告結(jié)局測(cè)評(píng)量表，其報(bào)告結(jié)果不僅可以反映患者滿意度及生活質(zhì)量，還可以直接反映患者對(duì)治療、護(hù)理及決策輔助等方面的需求［36-37］。BREAST-Q量表的保乳模塊和期望模塊可以對(duì)保乳術(shù)后患者進(jìn)行滿意度和生活質(zhì)量測(cè)評(píng)。BREAST-Q量表兼有術(shù)前與術(shù)后2個(gè)版本，可實(shí)現(xiàn)同一患者術(shù)前術(shù)后滿意度及生活質(zhì)量的縱向比較，量表中有特定的乳房保乳模塊，包含多種滿意度維度的評(píng)估，如乳房滿意度、護(hù)理滿意度、手術(shù)的總體滿意度等，并且，不同維度的評(píng)估可獨(dú)立進(jìn)行，因此，患者及臨床醫(yī)師可根據(jù)需求選擇特定的維度，減少了不必要的信息采集。醫(yī)師既可根據(jù)患者采取的手術(shù)方式選擇評(píng)價(jià)問(wèn)卷，也可整體評(píng)價(jià)所有接受乳房手術(shù)患者的滿意度（如期望模塊）?；颊咄瓿蓡?wèn)卷后使用計(jì)算軟件計(jì)算評(píng)分（可在官方網(wǎng)站獲得），稱為Q-SCORE，患者報(bào)告的分?jǐn)?shù)越高意味著其滿意度越高。BREAST-Q量表具有良好的靈敏度、特異度及反應(yīng)性，多數(shù)條目簡(jiǎn)單易懂，一個(gè)模塊的填寫(xiě)時(shí)間為10 min以內(nèi)，可顯著提高患者隨訪過(guò)程中的配合度。目前，BREAST-Q量表已被翻譯成十幾種語(yǔ)言，在全球范圍內(nèi)獲得廣泛的應(yīng)用，其漢化工作已經(jīng)部分完成。保乳、期望模塊已完成患者驗(yàn)證，即將可以使用。

表2 常用的乳房重建術(shù)后患者滿意度評(píng)估方法

11.2.6 保乳術(shù)后患者生活質(zhì)量評(píng)估

目前沒(méi)有專門(mén)針對(duì)保乳手術(shù)以后患者的生活質(zhì)量評(píng)估的量表，更多的是參考全體乳腺癌患者的常用的乳腺癌患者生活質(zhì)量評(píng)估量表，主要有歐洲癌癥研究和治療組織的乳腺癌生活質(zhì)量問(wèn)卷（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire breast cancer module 23，EORTC QLQ-BR23）、乳腺癌治療功能評(píng)估問(wèn)卷（functional assessment of cancer therapybreast cancer，F(xiàn)ACT-B）、乳腺癌患者生活質(zhì)量測(cè)定量表（quality of life instrument for patients with breast cancer，QLICP-BR）。

11.2.6.1 EORTC QLQ-C30和QLQ-BR23

歐洲癌癥治療研究組織（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）研制了專門(mén)測(cè)量癌癥患者生活質(zhì)量的量表QLQ-C30［38-39］。QLQ-C30是EORTC研制的一套量表中的共性量表（core questionnaire），包含癌癥患者生活質(zhì)量的共性部分，如乏力、疼痛等。由于腫瘤部位、治療方法的不同，各種癌癥分別有各自特異的量表測(cè)量癌癥患者QOL的特異部分。QLQ-BR23是乳腺癌患者生活質(zhì)量特異問(wèn)卷。QLQ-C30共30個(gè)條目，為自我報(bào)告形式，包括5個(gè)功能量表：軀體功能（physical function，PF）、角色功能（role function，RF）、認(rèn)知功能（cognitive function，CF）、情緒功能（emotional function，EF）、社會(huì)功能（social function，SF）；3個(gè)癥狀量表：疲乏（fatigue，F(xiàn)A）、疼痛（pain，PA）、惡心嘔吐（nausea/vomiting，NV）；6個(gè)單項(xiàng)測(cè)量條目（呼吸困難、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)條件）和1個(gè)整體生活質(zhì)量量表（global quality of life，GOL）。功能、癥狀領(lǐng)域條目評(píng)定分為4級(jí)（1級(jí)：完全沒(méi)有；2級(jí)：有一點(diǎn)；3級(jí)：相當(dāng)；4級(jí)：非常），總生存質(zhì)量領(lǐng)域條目評(píng)定分為7級(jí)（l～7代表很差～很好）。各功能領(lǐng)域得分越低說(shuō)明癥狀越少，而總生活質(zhì)量領(lǐng)域得分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越好。QLQ-C30應(yīng)用于不同國(guó)家和不同文化地區(qū)，都有較好的信度和效度。中國(guó)科學(xué)院心理研究所已對(duì)該套量表進(jìn)行了漢化［40］。QLQ-BR23是乳腺癌患者生活質(zhì)量特異問(wèn)卷，適用于所有類型和接受各種治療的乳腺癌患者［41-43］。該問(wèn)卷共23個(gè)條目，被分為4個(gè)功能領(lǐng)域：體象（BRBI）、性功能（BRSEF）、性欲（BRSEE）、對(duì)未來(lái)的憧憬（BRFU），4個(gè)癥狀領(lǐng)域：系統(tǒng)治療不良反應(yīng)（BRST）、乳腺癥狀（BRBS）、上肢癥狀（BRAS）、對(duì)脫發(fā)的擔(dān)憂（BRHL）。條目評(píng)定均分為4級(jí)（1級(jí)：完全沒(méi)有；2級(jí)：有一點(diǎn)；3級(jí)：相當(dāng)；4級(jí)：非常）。根據(jù)評(píng)分手冊(cè)將每個(gè)維度的粗分進(jìn)行變換轉(zhuǎn)化為0～100分的標(biāo)準(zhǔn)得分，各功能領(lǐng)域得分越低，說(shuō)明癥狀越少、生活質(zhì)量越高。

11.2.6.2 FACT-B

FACT是由美國(guó)結(jié)局研究與教育中心的Cella等［44］研制出的癌癥治療功能評(píng)價(jià)系統(tǒng)。FACT-B由5個(gè)部分構(gòu)成：生理狀況GP（7條）、社會(huì)/家庭狀況GS（7條）、情感狀況GE（6條）、功能狀況GF（7條）和附加關(guān)注B（9條），總分為144分，得分越高，生活質(zhì)量越高。該量表的中文版［45］被證實(shí)具有良好的信度、效度和反應(yīng)度，是乳腺癌患者生理、情感和社會(huì)功能等方面評(píng)價(jià)靈敏度很高的調(diào)查問(wèn)卷。

11.2.6.3 乳腺癌患者生活質(zhì)量測(cè)定量表（QLICPBR）

張冬梅等［46］參考QLQ-BR23和FACT-B，結(jié)合中國(guó)的文化特征和乳腺癌患者的一些特殊情況形成了QLICP-BR量表，主要包括軀體功能維度（6個(gè)條目）、心理功能維度（12個(gè)條目）、癥狀及不良反應(yīng)維度（8個(gè)條目）、社會(huì)功能維度（10個(gè)條目）、總體健康狀況（1個(gè)條目），共計(jì)37個(gè)條目。每個(gè)條目按根本沒(méi)有（1分）、有一點(diǎn)（2分）、有些（3分）、相當(dāng)（4分）、非常（5分）計(jì)分，其中條目5～10、27～32為正向計(jì)分條目，其余為逆向計(jì)分條目?？偡譃?6～180分，總分越高表示其生活質(zhì)量越好。該量表4個(gè)維度Cronbach’s α系數(shù)分別為0.74、0.80、0.75和0.62。