孔倩怡，張佩珊

（中山大學附屬第六醫(yī)院，廣東 廣州 510160）

靜脈藥物配置中心（PIVAS）是指在符合國際相關標準的前提下，由具備專業(yè)水平并通過培訓合格后的藥劑人員，對抗生素、細胞毒性藥物、全靜脈營養(yǎng)等進行藥物集中配置的機構，其設立目的是為了保障臨床靜脈用藥合理及安全[1]。其中細胞毒性藥物具有遺傳毒性、致癌性、致畸性，出現(xiàn)調(diào)配差錯將可能造成患者器官損傷嚴重甚至危及生命[2]。本文主要研究通過差錯分析，制定出相對應的預防措施，透過數(shù)據(jù)判斷措施是否能有效降低差錯的發(fā)生，將研究內(nèi)容整理并作以下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2018年1月～2019年12月間靜脈藥物配置中心登記在冊的差錯記錄；截選9個章節(jié)，18個學時，為期三個月的審方學習課程，每次學習后安排科室成員共17名進行考試，統(tǒng)計科室全體成員每章節(jié)的考試成績；觀看藥物調(diào)配操作規(guī)范視頻，糾正操作中的不規(guī)范操作，為期一個月，通過實際操作考核，記錄17名成員考核項目成績。

1.2 方法

①統(tǒng)計2018年1月～2019年靜脈藥物配置中心差錯記錄，歸納分析差錯原因，制定出合理并可行的預防措施；②安排科室全體人員每周學習審方課程中的內(nèi)容，指定一名主管藥師根據(jù)課程內(nèi)容結合實際工作需要編寫考題，對科室其余人員進行試題考核，統(tǒng)計每次考核成績，不達標（低于80分）的同事安排重新學習和補考；③學習配制藥物操作規(guī)程，觀看藥物調(diào)配操作規(guī)范視頻，由一名主管藥師和一名主管護師為監(jiān)考，逐一對科室人員進行實際操作考核，考核后評分（要求分數(shù)不低于90分）并通過回看考核視頻糾正操作中的不規(guī)范操作。

2 結 果

2.1 2018年和2019年差錯統(tǒng)計

?

2.2 審方學習考核成績統(tǒng)計

?

2.3 藥物配制操作標準評分統(tǒng)計

?

3 討 論

3.1 審方差錯

3.1.1 溶媒選用不當

不同的溶媒會影響化療藥物的穩(wěn)定性和酸堿度，使用錯誤的溶媒配制化療藥會增加不良反應的風險[3]。每種化療藥品說明書都嚴格規(guī)定其溶解的溶媒，藥師在工作中對使用次數(shù)少，對應單一溶媒、藥名相似的化療藥容易混淆對應使用的溶媒，導致對醫(yī)生開具的錯誤處方未能及時發(fā)現(xiàn)予以攔截。如注射用鹽酸吡柔比星（深圳萬樂）溶媒是5%葡萄糖注射液，注射用鹽酸表柔比星（法碼新）溶媒是0.9%氯化鈉注射液。

3.1.2 藥物濃度過高

藥物濃度直接關系到化療藥物的療效和不良反應，醫(yī)生開具某些化療藥處方時容易超出說明書的濃度要求，如依托泊苷注射液要求濃度每毫升不超過0.25 mg，多西他賽注射液（泰索帝）終濃度不超過0.74 mg/ml[4]；在療程化治療時，醫(yī)生會忘記給藥周期，使單次給藥濃度超量，造成嚴重的不良反應，如順鉑，劑量在50～120 mg/m2，單次化療，規(guī)定只能每四周一次。藥師在審方過程中如未能對超出常規(guī)使用劑量的處方予以警惕和復查，有可能造成嚴重的不良反應。

3.1.3 給藥途徑不合理

不同給藥途徑，藥物吸收速度和血藥濃度不同，產(chǎn)生的不良反應也不同[5]。如注射用鹽酸伊達比星（善唯達）僅用于靜脈注射，原因是這可減少血栓形成的危險和藥物外溢后引起的嚴重的蜂窩組織炎及壞死；又如博來霉素僅用于注射給藥。給藥途徑的選擇是醫(yī)生及藥師在開醫(yī)囑和審方中容易忽略和遺漏的方面，應予以重視。

3.1.4 營養(yǎng)液各組分比例不合理

腸外營養(yǎng)液包括水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、多種微量元素和維生素，審方內(nèi)容包括糖脂比、熱氮比，氨基酸、一、二價陽離子濃度等方面[6]。臨床醫(yī)生根據(jù)患者實際需要調(diào)整各成分用量，藥師要根據(jù)腸外營養(yǎng)臨床藥學共識及時跟醫(yī)生溝通，判斷用藥的合理性，避免差錯發(fā)生。

我院靜脈藥物配置中心主要負責全院住院患者腸外營養(yǎng)液和細胞毒性藥物的調(diào)配工作，通過對2018年差錯記錄分析，發(fā)現(xiàn)藥師缺乏專業(yè)系統(tǒng)的審方課程培訓，而臨床用藥情況復雜，對藥師的專業(yè)性要求越來越高。因此，結合調(diào)配工作內(nèi)容，安排審方課程學習和考試，能有效提高藥師的專業(yè)知識，減少知識盲區(qū)，降低差錯的發(fā)生。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)經(jīng)過審方學習考核后，審方差錯數(shù)從2018年8例降低為2019年的2例，效果明顯。

3.2 調(diào)配差錯

分析2018年調(diào)配差錯記錄，出現(xiàn)操作不當導致藥液噴灑，操作不規(guī)范導致的藥液污染，操作大意導致藥液量加多，藥物溶解或稀釋不正確導致溶液變色或產(chǎn)生沉淀，營養(yǎng)袋漏加藥，以及泵、輸液出現(xiàn)漏水和膠塞等差錯問題，分析認為藥師在工作中缺少統(tǒng)一規(guī)范的藥物配制操作流程，操作不規(guī)范，無菌意識薄弱，容易在工作量大時出現(xiàn)調(diào)配差錯。2019年，經(jīng)過統(tǒng)一規(guī)范的操作學習和考核后，調(diào)配差錯從76次下降為57次，效果顯著。

3.3 擺藥及核對、成品復核、藥品打碎及損耗差錯

PIVAS對調(diào)配的各個環(huán)節(jié)要求嚴謹，擺藥及核對要求需要調(diào)配的藥品其藥名、規(guī)格、數(shù)量、廠家與處方標簽一致；成品復核要求調(diào)配好的藥品經(jīng)掃描后按科室準確無誤送到病區(qū)；化療藥品打碎按化療藥物溢出規(guī)范處理。2018年差錯登記，分析原因認為是由于藥師工作大意造成，2019年安排每月月底例會通報差錯記錄，提醒藥師注意，認真對待工作中的每個環(huán)節(jié)，差錯數(shù)量明顯下降，措施有效。

綜上，PIVAS的差錯分析有利于制定合理有效的預防措施，降低藥師在工作中出現(xiàn)的差錯，保證臨床安全用藥。