摘要：自2019年，國(guó)家衛(wèi)生健康委開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作以來，南京市秦淮區(qū)作為試點(diǎn)地區(qū)，服務(wù)工作雖初有成效，但也存在一些問題，如經(jīng)濟(jì)、安全、服務(wù)項(xiàng)目方面等都存在一定問題。對(duì)此，提出個(gè)人的思考，為完善“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，推動(dòng)中醫(yī)診療服務(wù)提供對(duì)策。

關(guān)鍵詞：互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù);費(fèi)用;安全

2018年國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示[1]，我國(guó)全年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次約 83.08 億人次，入院人數(shù)約2.55億人，而床位數(shù)為840.41萬(wàn)張，執(zhí)業(yè)醫(yī)師僅301 萬(wàn)人，注冊(cè)護(hù)士也僅409.9萬(wàn)人，相比于83億人次的診療服務(wù)量，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足患者的需求。有調(diào)查顯示[2]，受年齡和身體狀況影響，高齡患者迫切需要護(hù)理服務(wù)，老年人出門不便，因此依托信息技術(shù)為其提供針對(duì)性護(hù)理服務(wù)，更進(jìn)一步利用護(hù)理資源，推動(dòng)中醫(yī)藥進(jìn)萬(wàn)家，對(duì)改善高令患者的生存狀況意義重大。

2019年1月22日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》，確定北京市、天津市、上海市、江蘇省、浙江省、廣東省作為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)地區(qū)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”俗稱“網(wǎng)約護(hù)士”，以“線上申請(qǐng)、線下服務(wù)”的模式為主，為出院患者或罹患疾病且行動(dòng)不便的特殊人群提供的護(hù)理服務(wù)[3]。按照《江蘇省“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案》要求，南京市秦淮區(qū)作為試點(diǎn)地區(qū)，我院作為秦淮區(qū)唯一一家二級(jí)中醫(yī)院，積極響應(yīng)上級(jí)政策，在區(qū)衛(wèi)健委的指導(dǎo)下，積極開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”。目前，服務(wù)對(duì)象覆蓋高齡或失能老人、康復(fù)期和終末期患者等重點(diǎn)人群，將其作為優(yōu)先照護(hù)對(duì)象，可以更好地滿足老年人的健康需求。

1.秦淮區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)概述

1.1平臺(tái)由來 ?秦淮區(qū)采用自主開發(fā)互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺(tái)與具備資質(zhì)的第三方信息技術(shù)平臺(tái)建立合作機(jī)制，全區(qū)所有符合條件的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，參與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作。網(wǎng)約護(hù)士實(shí)行準(zhǔn)入制，各級(jí)單位按照醫(yī)院實(shí)際情況挑選符合條件的護(hù)士參加區(qū)衛(wèi)健委組織的培訓(xùn)及考核，考核合格者由衛(wèi)健委授予護(hù)士上門服務(wù)資質(zhì)。

1.2服務(wù)介紹 ?主要服務(wù)對(duì)象為高齡或失能老年人、康復(fù)期患者和終末期患者等行動(dòng)不便的人群以及其他有居家護(hù)理需求的特殊人群。我院根據(jù)服務(wù)對(duì)象特點(diǎn)，從需求量大、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)低、易操作實(shí)施的項(xiàng)目中，確定了生命體征監(jiān)測(cè)、標(biāo)本采集、留置/更換胃管、留置/更換導(dǎo)尿管、各類注射等5項(xiàng)護(hù)理操作。服務(wù)收費(fèi)根據(jù)項(xiàng)目不同定價(jià)為：137元～148元不等，而耗材費(fèi)根據(jù)實(shí)際使用情況另算，以上費(fèi)用均為自費(fèi)。

1.3上門服務(wù)流程 ?在為申請(qǐng)者提供首次護(hù)理服務(wù)前，醫(yī)生應(yīng)為患者進(jìn)行首診，對(duì)其疾病情況、健康需求進(jìn)行評(píng)估，經(jīng)評(píng)估認(rèn)為可以進(jìn)行提供服務(wù)的，指導(dǎo)患者進(jìn)行“秦淮網(wǎng)約護(hù)理”APP端下載及線上預(yù)約;患者預(yù)約后，由我院網(wǎng)約負(fù)責(zé)人與平臺(tái)客服人員聯(lián)系，將申請(qǐng)單派發(fā)給本單位;我院根據(jù)患者需求、預(yù)約時(shí)間由網(wǎng)約負(fù)責(zé)人將服務(wù)單二次派發(fā)給合適的護(hù)理人員。根據(jù)訂單上預(yù)約的服務(wù)時(shí)間和地址，我院派一醫(yī)一護(hù)，提供上門護(hù)理服務(wù)。填寫《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”協(xié)議書》、《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”上門服務(wù)患者病情綜合評(píng)估表》，按照操作流程完成操作，醫(yī)療垃圾帶回原單位處置。平臺(tái)會(huì)產(chǎn)生一個(gè)工單記錄，在開始服務(wù)時(shí)進(jìn)行掃碼，服務(wù)結(jié)束時(shí)進(jìn)行二次掃碼。帶回原單位后按照平臺(tái)要求提供出診的相關(guān)記錄證明照片，上傳至平臺(tái)。

2. 服務(wù)中發(fā)現(xiàn)的問題

2.1經(jīng)濟(jì)性 ?患者看來該服務(wù)雖然降低了自己的感染風(fēng)險(xiǎn)，減少了自己出門看病花費(fèi)的時(shí)間，甚至免除了交通費(fèi)，但是該服務(wù)費(fèi)用昂貴，如非必要，肯定不會(huì)優(yōu)先考慮?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”目前我區(qū)根據(jù)服務(wù)的項(xiàng)目不同定價(jià)為：137元～148元不等，而服務(wù)使用的耗材費(fèi)用根據(jù)實(shí)際使用情況另外支付，相比于在醫(yī)院享受同等服務(wù)，上門服務(wù)費(fèi)用更高，甚至有學(xué)者報(bào)道[4]，部分費(fèi)用甚至為患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受相同服務(wù)的5-20倍左右，以上所有費(fèi)用均為自費(fèi)。大部分家庭難以承受如此高昂的費(fèi)用。

對(duì)于服務(wù)者來說，上門服務(wù)，護(hù)理人員的時(shí)間和交通等成本較高，而且上門服務(wù)所承擔(dān)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)更大，但是目前很多醫(yī)院甚至沒有講該服務(wù)納入醫(yī)院績(jī)效考核方案，也沒有與之對(duì)應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，造成的局面就是醫(yī)護(hù)人員上門服務(wù)積極性不高。

2.2安全性 ?安全性不僅僅包含了醫(yī)療安全，還包括護(hù)理人員的人身安全。首先是醫(yī)療安全，有的護(hù)理操作對(duì)于無(wú)菌的要求較高，在家里進(jìn)行護(hù)理操作有存在感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)如果在護(hù)理過程中患者出現(xiàn)病情變化及不良反應(yīng)等情況時(shí)，沒有醫(yī)院應(yīng)急處理保障，缺乏必要的急救處理措施，一旦出現(xiàn)操作失誤可能導(dǎo)致患者的生命安全出現(xiàn)危險(xiǎn)。美國(guó)有研究顯示[5]，接受上門服務(wù)的患者出現(xiàn)醫(yī)療不良事件的經(jīng)歷者約占13%。同時(shí)護(hù)理操作完成后產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物，如果當(dāng)做生活垃圾隨意丟棄，也會(huì)造成周圍生活垃圾的污染。

其次是人身安全。該服務(wù)的收費(fèi)較高，且是純自費(fèi)。家屬在付出了較高的費(fèi)用之后，部分人會(huì)存在對(duì)服務(wù)預(yù)期過高，在這種情況下極易可能產(chǎn)生糾紛，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的人身健康將產(chǎn)生極大的影響。同時(shí)，目前該服務(wù)缺乏有效的法律支撐，如果有不法分子填寫虛假信息，在沒有嚴(yán)格審查的情況下，醫(yī)療人員上門服務(wù)，人身安全也得不到有效的保障。

2.3護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目單一 目前我區(qū)需求、風(fēng)險(xiǎn)、操作難度等方面綜合考慮，開展了生命體征監(jiān)測(cè)、標(biāo)本采集、留置/更換胃管、留置/更換導(dǎo)尿管、各類注射等5項(xiàng)護(hù)理操作。而對(duì)于有居家護(hù)理需求的特殊人群來說，這些護(hù)理措施如杯水車薪，遠(yuǎn)遠(yuǎn)滿足不了需求。

3對(duì)策及中醫(yī)發(fā)展契機(jī)

3.1針對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”費(fèi)用昂貴的問題，能否嘗試將“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”服務(wù)平臺(tái)與實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及地區(qū)醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，將其納入醫(yī)保體系，并應(yīng)用醫(yī)保進(jìn)行結(jié)算。醫(yī)保結(jié)算，不一定要100%，但是將上門護(hù)理服務(wù)納入醫(yī)保范圍，不僅體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)此項(xiàng)服務(wù)開設(shè)的支持，同時(shí)也讓患者享受一部分實(shí)實(shí)在在的利益，有利于推進(jìn)該項(xiàng)服務(wù)的進(jìn)行。也有學(xué)者提出針對(duì)費(fèi)用昂貴的問題能否參照日、德等老齡化國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，將“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”納入獨(dú)立的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度[6]。

針對(duì)上門服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員，政府及醫(yī)院相關(guān)部門應(yīng)將上門護(hù)理的工作納入醫(yī)院的績(jī)效考核方案，將服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等納入考核標(biāo)準(zhǔn)，并在按勞分配的基礎(chǔ)上給予一定的政策傾斜，提高上門護(hù)理人員的積極性，畢竟上門服務(wù)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)更高。甚至為了鼓勵(lì)高年資醫(yī)護(hù)人員上服務(wù)，可以對(duì)不同職稱的醫(yī)護(hù)人員設(shè)置不同的護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照患者的需求提供更高更貼心的服務(wù)。

3.2上門護(hù)理服務(wù)所承擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)更高，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技術(shù)診療水平就要有更高的要求，面對(duì)各種突發(fā)情況要有應(yīng)急處理的能力，因此要不斷加強(qiáng)對(duì)上門護(hù)理人員的資格審查和監(jiān)管工作，規(guī)范評(píng)估，嚴(yán)格操作流程，在提供醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)把控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，把控醫(yī)療廢物處置流程，同時(shí)定期開展應(yīng)急急救演練，保證上門護(hù)理工作的質(zhì)量和安全。而對(duì)于開展服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立相關(guān)制度、流程，并不斷完善，嚴(yán)格把控，降低風(fēng)險(xiǎn)。

護(hù)理平臺(tái)應(yīng)要求服務(wù)對(duì)象上傳身份信息、病歷資料等進(jìn)行驗(yàn)證。對(duì)于沒有自理能力的患者也要上傳直接監(jiān)護(hù)人的信息，同時(shí)接單前對(duì)患者的信息進(jìn)行嚴(yán)格的審查。醫(yī)護(hù)人員接單后由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供手機(jī)APP定位追蹤系統(tǒng)，配置護(hù)理工作記錄儀、一鍵報(bào)警裝置等保障護(hù)士安全。同時(shí)也可以通過媒體的正面宣傳，樹立相互信任的醫(yī)患關(guān)系，使醫(yī)患雙方解除顧慮，積極溝通，提高診療效果，規(guī)避部分風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員把人文關(guān)懷融入服務(wù)項(xiàng)目之中，以此提高患者認(rèn)同感，減少醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生，保障自己的人身安全。

3.3中醫(yī)發(fā)展對(duì)策 目前我區(qū)開展的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項(xiàng)目比較單一，難以滿足患者的需求，隨著近年來我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)院的認(rèn)可程度越來越高，而且傳統(tǒng)中醫(yī)診療技術(shù)操作簡(jiǎn)便，對(duì)院感的要求也沒有太嚴(yán)格，完全能勝任患者的需求?！墩憬　盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作實(shí)施方案（試行）》中就提出，“網(wǎng)約護(hù)士”可對(duì)患者實(shí)施刮痧、拔罐、麥粒灸、隔物灸、懸灸、穴位敷貼、耳穴貼壓、經(jīng)穴推拿等十余項(xiàng)中醫(yī)診療技術(shù)[7]。而且有學(xué)者也對(duì)參與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的患者做了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者對(duì)中醫(yī)診療技術(shù)的需求強(qiáng)烈，特別是艾灸、刮痧、拔罐、穴位按摩推拿等[8]。大部分中醫(yī)診療項(xiàng)目相比較西醫(yī)護(hù)理，操作更廣泛，對(duì)器械的要求反而很低。而且隨著現(xiàn)代社會(huì)中醫(yī)養(yǎng)生的深入人心，患者也更能接受在家享受中醫(yī)診療服務(wù)。

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”平臺(tái)的出現(xiàn)滿足了人民群眾上門護(hù)理的服務(wù)需求，符合老齡化社會(huì)發(fā)展的趨勢(shì)[9]，為不能出門的病患提供了優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。上門護(hù)理服務(wù)得到了病患及家屬的認(rèn)可，同時(shí)提升了護(hù)士職業(yè)價(jià)值感。希望未來的上門護(hù)理服務(wù)越來越便捷、完善和優(yōu)質(zhì)。

參考文獻(xiàn)：

[1]國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.2018年國(guó)家年度數(shù)據(jù)[EB/OL].[2019-02-28]. http：//data.stats.gov.cn/easyquery.htm？Cn.

[2]孫偉娟，沈嬌，王曉，等.“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下社區(qū)慢性病高齡老人護(hù)理需求及影響因素分析[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2018，15（12）：16-18.

[3]國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳.國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知[EB/OL]（2019-01-22）/（2019-03-13）http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7657g/201902/bf0b25379ddb48949e7e21edae2a02da.shtml.

[4]張冬梅楊柳，李遠(yuǎn)珍.“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式可行性、難點(diǎn)及對(duì)策[J].科技視界，2019（18）：227-228.

[5]Romagnoli KM，Handler SM，Hochheiser H.Homecare：more than just a visiting nurse[J]. BMJ Qual Saf， 2013，22（12）：972-974.

[6]原新，劉繪如.日本和德國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度比較及其借鑒[J].日本問題研究，2019，33（3）：64-72.

[7]黃蓓.浙江試水“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”[J].中醫(yī)藥管理雜志，2019，27（10）：71.

[8]鐘純蘭，張玉清，陳小頌等.互聯(lián)網(wǎng)+居家中醫(yī)康復(fù)護(hù)理服務(wù)需求調(diào)查分析[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志，2020，7（47）：84-85.

[9]盛芝仁，徐倩，周紅娣，等.對(duì)互聯(lián)網(wǎng)+居家護(hù)理”護(hù)士服務(wù)意愿的調(diào)查分析[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2018，24（22）：2612.

作者簡(jiǎn)介：潘斐，本科學(xué)歷，畢業(yè)于南京中醫(yī)藥大學(xué)，主管護(hù)師，現(xiàn)工作于南京市秦淮區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸科。