郭治偉

腸球菌屬絕大多數(shù)在人體的消化道中定植,可以引起包括皮膚感染、尿路感染、傷口感染、血流感染和腹腔感染等多種臨床感染癥狀,對老年患者的生命健康會造成極大的影響和危害［1］。腸球菌屬在自然情況下,具有強大的生存和傳播能力,并且非常容易獲得抗菌藥物的耐藥性,因此老年患者長期抗菌藥物的不合理使用,必然會導致腸球菌屬耐藥菌株的增加以及體內定植菌量的增多。隨著多重耐藥腸球菌屬的不斷出現(xiàn),臨床預防和治療面臨極大的困難和挑戰(zhàn),而且菌株及其容易在院內以多種方式傳播,所以必須要高度關注［2,3］。本研究通過檢測2019 年1 月～2020 年4 月本院收治的老年患者尿液中分離的559 株腸球菌,并進行腸球菌屬分布和常用抗菌藥物耐藥性分析,現(xiàn)將結果報告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2019 年1 月～2020 年4 月本院收治的疑似尿路感染的老年患者規(guī)范留取的尿液標本,經35℃培養(yǎng)18～24 h,取純的菌株采用WalkAway 96 全自動微生物分析儀系統(tǒng)鑒定到種,分離得到559 株腸球菌。

1.2 標本采集 采集清潔中段尿時,先讓患者用清水和肥皂或清潔劑,清洗外陰(或龜頭),再排出前段尿(幾毫升)后,不停止尿流,用無菌容器直接接取中段尿；以留置導尿管采集標本時,先夾住導管下部10～20 min,以獲取足量尿液,并用70%酒精消毒采樣口或靠近尿道的導尿管管壁,拿注射器抽取尿標本。

1.3 納入及排除標準 納入標準：符合尿路感染臨床診斷標準的老年患者；家屬了解并支持本次研究的老年患者；經過本院倫理委員會審批的老年患者。排除標準：不符合尿路感染臨床診斷標準的老年患者；尿液經培養(yǎng)有3 種或3 種以上細菌生長的老年患者。

1.4 藥敏試驗 采用WalkAway 96 全自動微生物分析儀系統(tǒng)和配套的革蘭陽性藥敏板PC33 進行藥物敏感性檢測。用一次性專用取菌針沾取血平板上的菌落,再用環(huán)形帽刮掉取菌針邊緣多余的細菌,將取菌針插入接種水中混勻并倒入加樣槽中,用專用加樣器將菌懸液加到藥敏板上,然后放入機器自動孵育24 h 和讀取結果。以衛(wèi)生部臨檢中心提供的糞腸球菌ATCC29212為標準菌株,所有生化鑒定試驗和抗菌藥物敏感性結果均在控。

1.5 分析方法 應用WHONET5.6 軟件,對所有分離出的腸球菌屬進行菌種分布及抗菌藥物敏感性分析。

2 結果

2.1 腸球菌藥敏試驗結果 疑似尿路感染老年患者尿液標本中分離出腸球菌屬559株,其中糞腸球菌158株,占比28.3%,屎腸球菌399 株,占比71.4%,其他腸球菌2 株,占比0.3%(占比較少,故表格未做統(tǒng)計)。見表1。

2.2 糞腸球菌對各藥物的耐藥率 糞腸球菌對氨芐西林、青霉素、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、紅霉素、利福平、四環(huán)素、高濃度慶大霉素和高濃度鏈霉素的耐藥率分別為51.9%、56.3%、78.5%、78.5%、79.1%、34.2%、37.3%、36.7%和53.8%；糞腸球菌對利奈唑胺、萬古霉素和達托霉素完全敏感。見表1。

2.3 屎腸球菌對各藥物的耐藥率 屎腸球菌對氨芐西林、青霉素、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、紅霉素、利福平、四環(huán)素、高濃度慶大霉素和高濃度鏈霉素的耐藥率分別為68.4%、69.2%、88.2%、86.7%、88.0%、39.6%、38.3%、37.3%和54.1%；屎腸球菌對利奈唑胺、萬古霉素和達托霉素完全敏感。見表1。

表1 557 株腸球菌藥敏試驗結果［株(%)］

2.4 藥敏試驗結果分析 所有分離出的腸球菌中高濃度氨基糖苷類藥物耐藥的有352 株,占總數(shù)的63.2%。屎腸球菌對一般抗菌藥物的耐藥性高于糞腸球菌,但兩者對利奈唑胺、萬古霉素和達托霉素均高度敏感。糞腸球菌和屎腸球菌對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和紅霉素的耐藥率>75%。糞腸球菌和屎腸球菌對氨芐西林、青霉素和高濃度鏈霉素的耐藥率>50%。

3 討論

腸球菌是一種常見的條件致病菌,其所致感染中最常見的為尿路感染,且大多數(shù)患者由糞腸球菌和屎腸球菌引起,其他腸球菌偶見。據(jù)國內外報道,腸球菌在近年來引起尿路感染的細菌中居第二位,由于廣譜抗菌藥物的大量盲目應用,腸球菌已成為醫(yī)院感染的常見菌［4］。腸球菌尿路感染常發(fā)生在危重患者身上,這些患者的合并癥可能會干擾診斷,導致死亡率增加和更差的預后。老年患者免疫力普遍低下,很多患者都有尿路插管,尿道中的腸球菌在插管等操作時很容易引起血流相關感染［5］。對于有多重耐藥腸球菌感染或定植的患者,在可能的有創(chuàng)操作前一定要做好評估或者經驗預防用藥。據(jù)相關報道［6,7］,利奈唑胺、萬古霉素和達托霉素仍是治療腸球菌感染最有效的藥物。但也有研究［8］表明,屎腸球菌對萬古霉素耐藥,在經驗用藥選擇時應考慮這一耐藥風險。由于腸球菌屬的種間藥物敏感性差異較大,所以臨床標本中分離的腸球菌一般應鑒定到種的水平。兩種腸球菌的耐藥情況接近其他相關文獻的報道［9］,而其耐藥性變遷的事實值得關注。腸球菌可在長期低劑量接觸抗菌藥物后產生耐藥性變異,變成耐藥菌株,臨床上抗感染過程中要掌握適當?shù)膭┝亢童煶?避免低劑量抗生素長期作用于細菌而誘導耐藥株的產生。

糞腸球菌和屎腸球菌對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和紅霉素的耐藥率超過“抗菌藥物臨床應用管理辦法”中75%的標準要求,因此應當暫停紅霉素對治療腸球菌引起尿路感染的應用,除非根據(jù)醫(yī)院監(jiān)測結果耐藥率下降,再恢復臨床應用。環(huán)丙沙星和左氧氟沙星雖然體外抗菌藥物敏感性試驗顯示耐藥率高,但藥物主要經腎臟排泄,尿中濃度高,可根據(jù)臨床療效酌情使用。

高濃度氨基糖苷類藥物耐藥的腸球菌占1/2 以上,臨床醫(yī)生應謹慎使用慶大霉素或鏈霉素與β-內酰胺類或糖肽類經驗性聯(lián)合治療老年患者尿路腸球菌的感染。本研究也顯示,糞腸球菌和屎腸球菌對氨芐西林、青霉素和高濃度鏈霉素的耐藥率超過“抗菌藥物臨床應用管理辦法”中50%的標準要求。因此臨床醫(yī)生應當參照抗菌藥物敏感性試驗結果,在敏感的前提下,使用慶大霉素或鏈霉素與作用于細胞壁的抗生素聯(lián)合治療,提高患者治愈率并根除致病菌。

本院老年患者普遍住院時間長,大多數(shù)患者長期使用廣譜抗菌藥物,使腸道菌群平衡遭到破壞,增加胃腸道腸球菌的定植及感染致病的風險,所以一定要足量、科學的合理用藥,在提高治療效果的同時,降低腸球菌的定植,減少引起感染或感染復發(fā)的幾率。

醫(yī)護人員和醫(yī)療環(huán)境及設備在腸球菌院內感染的傳播中起到非常關鍵的作用,必須加強手部衛(wèi)生、環(huán)境消毒及對攜帶多重耐藥腸球菌的患者進行隔離等感染控制措施［10,11］,積極實施“篩查和消滅”,嚴格控制多重耐藥腸球菌在醫(yī)患間或者患者間的傳播。

綜上所述,老年患者由腸球菌引起的尿路感染,應關注細菌耐藥性的變遷,并根據(jù)抗菌藥物敏感性試驗結果合理選藥用藥,這有助于延緩耐藥菌的產生,并達到理想的預防和治療效果；同時還必須加強醫(yī)院感染管理控制,切斷傳播途徑,預防為主、防治結合。